住院非危重患者的血糖管理.ppt

主要内容,院内高血糖：任何时间血糖7.8mmol/L 应激性高血糖：血糖升高但既往无糖尿病病史，且HBA1c6.5%提示既往可能存在糖尿病 低血糖：血糖3.9mmol/L 严重低血糖：血糖2.2mmol/L,基本概念,全国14省市糖尿病流行病学调查 (n=46,239),Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.,20岁以上成人的糖尿病人数为9240，而糖尿病前期人数高达1.482亿，患病率达15.5%,我国每10名成人即有1例糖尿病患者,2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2， 所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3， 接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。,所有糖尿病患者,获得诊断的患者,接受治疗的患者,治疗达标的患者,6% 糖尿病患者治疗达标,1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007 2 Peoples Daily Online. /200011/14/eng20001114_55162.html 3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190. 4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.,中国糖尿病流行情况,一位患有哮喘和多肺叶肺炎的53岁妇女因呼吸衰竭住院 她在住院后接受了气管插管及抗生素、沙丁胺醇和甲泼尼松治疗 入院时的随机血糖检测结果为10.2 mmol/L。入住监护病房3小时后为14.7 mmol/L。 她没有糖尿病病史。对她的高血糖是否应进行治疗？如果需要治疗，应如何治疗,举 例1,一位21岁的青年，因为发烧、咳嗽在社区医疗服务中心治疗一周，无好转 上午7点半，转院到某医院急诊科，急诊给予输液、抗感染等处理 10点半检验科报告血糖22mmol/L 急诊医生随即停用葡萄糖液体，改用盐水 12点半许，病人呼吸心跳停止，抢救4小时无效死亡 此患者诊断是什么？死因呢？,举例2,74岁男性，因为胆囊结石和疝气住入外科，同时行两个手术 手术后病人卧床，两天后病人站立时突然倒地，呼吸停止 肺部CT和心电图证实为肺梗死 复习病历，该患者手术前血糖大于8 mmol/L,举例3,男性，57岁因为急性心肌梗死在急诊科抢救后送到了心导管室 心电图是完全房室传导阻滞。冠脉造影发现患者左侧冠脉主干开口处完全闭塞，右侧冠脉多处狭窄 此前半年的体检： 肥胖、高血压 空腹血糖升高（6.14 mmol/L） 甘油三酯略高（2.4 mmol/L） 尿酸稍高（445 umol/L）， 吸烟,举例4,院内高血糖患者比例,院内高血糖定义 任一血糖7.8mmol/L 已知糖尿病患者 未被诊断的糖尿病患者 发生“应激性高血糖” 治疗引起的高血糖,Umpierrez GE 进行的一项 对1886名住院患者的回顾性观察研究 新发现的高血糖12% 正常血糖62% 已知糖尿病26% Umpierrez GE et al J Clin endocrinol Metab 2002：87； 978-982,非危重症患者血糖控制未得到足够的重视 -对70名临床医生的问卷调查,不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%） 患者在院内进行检查的时间无法预知（44%） 害怕造成低血糖（42%） 不知道如何调整胰岛素（40%） 患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%） 不知道治疗高血糖的最佳方案（37%） 在查房中未足够强调血糖管理（33%） 调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（泌尿科，神经科）14%,合并高血糖时患者住院时间显著延长,Umpierrez GE 进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究,住院时间（天）,P0.001,P0.001,1886 例危重患者，高血糖是患者（无论有无糖尿病病史） 预后较差及高死亡率的重要指标,Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982),16%,3%,1.7%,高血糖与住院患者死亡率,新发现高血糖,有糖尿病史,正常血糖,0,10%,20%,死亡率,高血糖与呼吸道感染及不良转归相关,一项对284名慢性阻塞性肺病急性加重患者的回顾性研究,糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高,百分比,一项对3112名手术患者的回顾性研究,与非糖尿病相比P0.017,与非糖尿病相比P0.001,严格控制住院患者血糖的益处,严格控制住院患者的血糖可以： 降低死亡率 降低并发症和感染率 缩短患者住院时间 降低患者的医疗费用,主要内容,高血糖与糖尿病的诊断,所有患者,询问糖尿病史，静脉血糖监测,糖尿病史(+),糖尿病史(-) 血糖7.8mmol/L,糖尿病史(-) 血糖7.8mmol/L,入院2-3个月未 检测HbAlc,24-48h毛细 血管血糖监测,起始与血糖升 高的相关治疗,HbAlc监测,血糖7.8mmol/L,干预治疗,给予 持续血糖监测,包括糖皮质激素,奥曲肽,EN,PN,急症患者实行床旁毛细血管血糖监测。 进食正常的患者实施餐前和睡前血糖监测； 未进食或持续肠道营养的患者，最好每46个小时监测一次血糖。 静脉胰岛素治疗：每1-2小时监测血糖,高血糖监测,主要内容,住院患者血糖控制 疗效和安全性的平衡,高血糖,安全性（低血糖）,住院患者血糖控制,非危重症患者的血糖控制目标,非危重症患者的血糖控制目标: 餐前血糖 7.8mmol/L(140mg/dl) 随机血糖 10.0mmol/L(180mg/dl) 在不发生低血糖的前提下,可采用更严格的目标值 对于发生预期寿命有限或发生低血糖风险高的患者,较高的目标值 (BG 200mg/dl)更为合理. 预防低血糖的发生: 血糖5.6mmol/L(100mg/dl)时应重新评估治疗方案 血糖 3.9mmol/L(70mg/dl)时调整治疗方案,非危重症患者的血糖管理,患者入院,医学营养治疗,药物治疗,患者出院,医学营养治疗是糖尿病治疗的基础，提议使膳食中碳水化 合物的量保持一致，患者应每日定时进三餐，碳水化合 物均匀分配，以便根据碳水化合物消化的速度调整速效 胰岛素的剂量。,非危重症患者的血糖管理策略,医学营养治疗,住院患者营养管理目标 有助于血糖控制 为生理代谢提供足够的能量 为出院后续治疗做准备 住院患者营养管理较门诊患者更为复杂 食物种类不同，进食方式不同（如场内外营养） 诊断学检查会使进餐中段，甚至要求病人保持空腹状态 食物种类选择有限 患者住院期间食欲随病情而变化 胰岛素注射时间与送餐时间配合欠理想,血糖升高主要由碳水化合物引起,计算每一餐的碳水化合物的摄入量 每日三餐摄入同样数量的碳水化合物 有助于优化血糖控制,院内非危重症患者高血糖的治疗原则,口服降糖药的顾虑-,磺脲类降糖药严重、持久的低血糖 二甲双胍失代偿性心力衰竭、肾功能不全、灌注不足、慢性肺病或静脉注射造影剂的患者均禁忌 TZD（罗格列酮、吡格列酮）水肿、心衰 糖苷酶抑制剂作用弱、胃肠反应 DDP-4抑制剂时间短、副作用？ 口服药起效慢，达标时间长，延长住院时间,学会像胰腺般思考,诺和灵(R、N、30R、50R、诺和锐、诺和锐30) 优泌林(R、N、70/30 、优泌乐、优泌乐25、50) 甘舒霖（R、N、30R、50R） 重合林（ R、N、30R） 长效胰岛素：地特胰岛素（诺和平）、 甘精胰岛素（来得时、长秀霖） 优思灵（30R、 50R、 R、N） 万邦- -,胰岛素种类,胰岛素给药方法,胰岛素泵是最模拟生理分泌的给药方式,皮下注射 静脉输注 胰岛素泵 其他研究中的给药方式 （粘膜吸收、口服等）,测量体重 胰岛素总剂量0.2-0.5U/kg.day 50%作为基础量 50%作为餐时胰岛素（三餐前个1/3） 血糖高于目标值时调整胰岛素剂量 1.年龄70岁或肾小球滤过率小于60ml/min0.2-0.3u/kg.day 2.血糖浓度为7.8-11.1mmol/L且不符合条件1：0.4u/kg.day 3.血糖浓度为11.1-22.2mmol/L且不符合条件1：0.5u/kg.day,院内胰岛素起始剂量,皮下胰岛素注射方案应包含每天12次基础或中效胰岛素，能进食的患者还应给予餐前速效或短效胰岛素。 出院时，如果入院前血糖控制较好且无禁忌证，则可重新使用入院前的胰岛素或口服降糖药方案。 建议胰岛素治疗方案至少在出院前1天就开始执行，以便评估治疗方案改变的效果的安全性,皮下胰岛素的使用,有效的胰岛素治疗要覆盖基础和餐时胰岛素的需要以达目标血糖。 住院患者常需要更多的胰岛素以达到目标血糖。 除了基础和餐时胰岛素的需要，当出现非预期的高血糖时，患者常需要追加胰岛素。,静脉胰岛素治疗的要点,应监测血钾水平并在必要时补钾 短效胰岛素的浓度为1 U/mL 或0.5 U/mL 输液器可调控的剂量为 0.1-U 每小时进行床旁血糖监测 (如果血糖稳定，可每2小时监测一次),Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553591.,由持续静脉胰岛素输注(CII)改为皮下注射胰岛素,是否在CII停止后仍需皮下注射胰岛素？ 需要 1型糖尿病 2型糖尿病，入院前已使用口服降糖药或胰岛素治疗 既往无糖尿病史但胰岛素输注率2u/h 不需要 既往无糖尿病史且胰岛素输注率1u/h 在停止CII前至少1-2小时，开始皮下胰岛素治疗 停止CII后，应监测毛细血管血糖以调整胰岛素剂量,接受肠内和肠外营养患者控糖策略,血糖低于140 mg/dL（7.8mmol/L)的非糖尿病患者和通过饮食治疗停用胰岛素治疗2448小时的患者，应停止床旁血糖监测。 仍需要补充校正胰岛素超过1224小时的高血糖患者应起始胰岛素治疗方案。,肠内营养患者胰岛素使用方法,持续肠内营养 -基础加速效per4h/常规per6h 周期肠内营养 -基础与EN同时起始+EN期间速效per4h/常规per6h -最后一次速效尽可能在EN结束前4h注射，短效在EN结束前 6h注射 餐时肠内营养 -在EN前给予速/短效即可,围手术期的控糖策略,1型糖尿病患者无论手术大小，必须接受CII或基础加餐时治疗，预防高血糖 围手术期发生高血糖的2型糖尿病患者应起始胰岛素治疗 术后恢复皮下胰岛素时，禁食患者起始基础胰岛素治疗，进餐患者起始基础+餐时治疗 至少在静脉持续胰岛素输注治疗中断前1至2小时，所有1型和2型糖尿病患者应转为预定的皮下胰岛素治疗。,常用激素的糖代谢作用和半衰期,20mg/d强的松=80mg/d氢化可的松=16mg/d甲基强的松龙=3mg/d地塞米松,糖皮质激素相关高血糖治疗和血糖监测,接受糖皮质激素治疗的患者,血糖监测,无糖尿病病史 未接受胰岛素治疗 连续24-48h BG7.8mmol/L,可停止毛细血管监测,BG7.8mmol/L,起始基础+餐时方案,控制良好,部分使用大剂量激素患者持续高血糖,静脉胰岛素持续输注（CII),非危重症患者的出入院管理,入院,出院,向院外治疗转换的最佳策略,口头指导的同时最好有书写清晰的书面指导 最好有关于胰岛素使用的书面指导 在出院后一个月进行患者随访 从专业人员的指导 -患者的自我管理,患者出院后的血糖控制方案,生活方式调整+二甲双胍,13种口服降