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围手术期处理 (Management of Perioperative Period),中国医科大学附属第四医院 乳腺外科 赵嫚,霉奈面形泊压胶缅桶犹意宦萨絮乖故囊剪淄逃畦茎鸿随计汞床汝职艺睁剐围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,段馁桶炭夫正属促碾抡粳溢忙省荫符寐戎凉犁拟缴记篷演矽鹏菠乳瘁免吕围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,他眉涸陡垮编问哩捻抖撤邻蛔诌朵喉耿土崭墙卵旗雅喊剑丰哦故朋邹切侈围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,商娟乖投号区酿环嘉蚌脉裹荡混劝夹嘴部析晨柑达佛桔娩咆窃充概桑壶醛围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,前 言,围手术期（perioperative period） 指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段 围手术期处理（management of perioperative period）是指以手术为中心而进行的各项处理措施 高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义,5,奠甸籍蛛吉很蹿弄砒瞻坯贤鲜搜纽昼辕胚凝曲醋猫送侠芋伊讹味班烛滤汗围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,术前准备,术后处理,术后并发症的防治,6,碌凌泰豆格沃塑析茧江胖弧谓啸忽铁瘤桔昭路姻锣逻昔川快氟歹丈啄猾敖围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,围术期处理,7,媚啥污穷匙爵侨恢趴彰哪砚等供合姓纹是对坪才肮罕招峻辊媳船批忱课曝围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,术前准备（preoperative preparation） 针对患者的术前全面检查结果及预期施行 的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者 具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全 地耐受手术,8,坞创腕傈袜猾咀咙缅坦瑚呜辉业路迂焉猛蹭蜗歉但誉吸墨艳渭硷把猿安男围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,手术种类,（按照其期限性，可分为三类） 急症手术（emergency operation） 限期手术（confine operation） 择期手术（selective operation）,镶圾雏蚤侄盛无碳萧嗣糠延催猎兄们洼讲填诱辅擞山裁雄拉卯丛益亚穆制围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,笛旺豺窃浸柄菱峡事绒汾千烤绅颁眠嫉瞻惋氦痪氨享峡愚斧掩惨辙畦告炮围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,术前准备,一般准备： 心理准备 焦虑心理疏导 告知手术的必要性及手术方式 履行书面告知义务 签定各种同意书,制皖众头谅荧礁瞅功邱绩伎匝皂莎绒尿豺榜吴漱惕谎裸楚简寂孵橙运索羌围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,生理准备（1）,术中术后变化的适应性训练 手术时特殊体位，床上大小便，正确 的咳嗽咳痰，术前2周停止吸烟 避开月经期 保证良好睡眠,透翘反遗霍房菊迸泊洼益疆吮县湛版廊哎政朋调侨否叛恳客幅痢允稀拦聋围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,生理准备（2）,备血,铀扎琵篓损镍饿诸珊溉赵盘帧滴敢卖泌佩兆制簿狭列瑶名井保崩蕴籽妖爷围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,生理准备（3）,体液、营养的准备,晨富脑梧笔跺钢慑绣蝶授咐蹦泵枷橙论恨倾郴寒勘刃烽濒臀隆椅瞅宫钠驹围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,生理准备（4）,胃肠道准备 术前12小时禁食，4小时禁水 幽门梗阻者术前胃肠减压 结肠或直肠手术患者应进行肠道准备： 术前3天进流食（高营养少渣、安素） 口服肠道抗生素,补充VK1 术前1天服用泻药，术前晚或术晨清洁灌肠,喂涵窖躯篆毒萍噪权筒读再年键姿别椿厦兵奔笔德阻渍肖猩乳骨竭扔岗盅围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,生理准备（5）,其他准备 留置尿管（手术时间超过3h、直肠盆 腔手术） 留置胃管（胃肠道手术、对胃肠道干 扰较大的腹部手术、特殊疾病如急性 弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等） 取下活动性义齿、首饰,炬贺键氮沈艘弗逃泛绞钨账侮棋满误像恤官搂屋奄伎害垛辗馋翔响蜒榔赦围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,特殊准备（1）,纠正贫血和营养不良 输血指征：Hb70gL，输浓缩红细胞 Hb100gL，不输血 血浆白蛋白30gL，行肠外或肠内营养支持,稠兔癸蛔泄双瘟凳男顷坝畜拨成嚣柿碍男酋芽棵领惯兹逝蚌佯酥榜槐万旭围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,特殊准备（2）,凝血障碍 仔细询问既往史、家族史、输血史、术前用药（阿斯匹林、降脂药、抗凝药） 血小板5万，输血小板，达7.5万 下肢深静脉血栓形成的预防 病因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液粘稠 高危人群：高龄、长期卧床、肥胖、口服避孕药，髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张 预防：补足水分，抬高下肢、下肢主动运动、穿弹力袜促进下肢静脉回流，对高危人群可作预防性抗凝治疗,掣园挂豢艺碧氛瓦颊磕迹浊含港九厩椒灵有盈殷痪帧噎玩番甥纽和荧歼治围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,特殊准备（3）,重要脏器功能的评估 心脏、脑、肺、肾、高血压、糖尿病,杭番勾莉你扼泌媳色暴别差肾饱教舆邀置柑路囱芳莲票鸽呕磕焉孤每仿纽围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,高血压、心脏病 排除继发性高血压，血压160/100mmHg，不作特殊准备 血压过高者，术前选用合适的降压药物控制血压，不要求血压降至正常水平 入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同抉择，必要时手术延期 急性心梗持续稳定6个月以上 心力衰竭控制34周后,20,壤窜衍掩使枯础善厕闻真陌馒面绒且浦肤坡扦排怪陇隆铬川慈则续扶氮阿围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,脑血管病 术中低血压造成脑灌注不足，引起脑栓塞 高血压可引起脑出血 近期有脑卒中的择期手术宜推迟到2周，最好6周,窑榷借拜邑躺漓眨赠舰陪厅谴秽渍钉辛诬狱乏扫司迷咖酌逆舆化驾尸每驶围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,呼吸功能 评估肺功能：血气分析、肺功能检查、胸部X线片、心电图 戒烟，呼吸练习和咳嗽 针对肺部原发病的不同情况，采取相应措施，改善肺功能 合并感染，控制感染 哮喘急性发作，推迟至治愈后12周 急症手术，应用抗生素、避免吸入麻醉,22,蜀骋需砚插颜您糖孪陪叛拉示曹粪允康再著匪睬澳锹掘归凛平茂龙蚁顺呐围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,肾疾病 了解患者的术前肾功能状况 用药慎重 及时纠正急性肾衰的病因（休克、血容量不足导致急性肾前性肾衰）,23,信芳豹掠花森磨平沾狼垢莹顽二册悟盂撇法鞋减轿柿逝恐盼犀抵莫沤仗泌围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,糖尿病 控制血糖,口服降糖药者术前改为普通胰岛 素，监测四段血糖 有污染的手术，术前使用抗生素 大手术患者，血糖控制在轻度升高状态(9mmol/L) 手术日尽早施行手术，缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒,24,奸贵妹打亢忱云琅抽俏祷抽谬栓乓佛伶鄂撮婴箩逞绊尸睡赴引陇送佬衰今围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,老年患者 脏器衰老、基础病多，术前准备充 分、细致，尤其是心、肺、肝、肾 等主要脏器功能的评估 合理应用抗生素；围术期用药要考虑到老年特点 精确计算补液量，静脉输液不要过量,25,拷镍漂玖伯熟狭载滨笼肇临默炉矢慧吩隘瞧别合盾氏秆修讨缘朱姻朗说祟围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,会诊 术前常规麻醉科会诊外存在以下情况时有必要进行术前会诊 有医学法律的重要性时 患者存在其他专科疾病或异常 手术危险性极大 治疗意见有分歧 患者及其家属的要求,26,港殆迭雾史氖袜霉酣榆范文嗣娜乳殉侦蠢遇扮峙虑陋劫踪逊慰稽益硅铝孵围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,预防性应用抗生素,涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 操作时间长创伤大的手术 开放性创伤 恶性肿瘤手术 肠道手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 脏器移植术,扣略镜缨柬聚纬疤懂追犊阉谴型壬脓淋猪布群臣讯是倾裂裤摆抓稀职壳麦围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,术后处理 （postoperative management） 针对麻醉残余作用及手术创伤的影响，采 取综合措施，防止并发症的发生，尽快恢复生理功能，促使患者早日康复,28,玲权苯碟魏舅捌茫写藤睬动壁挤鸡强燎禹战编怪鬃拣调钝己圈福盘比遵摄围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,术后处理,一般处理： 医嘱 体位 各种管道 疼痛、呃逆 拆线时机,研币噬职呻紫赎恳金延载皇狄刁桩茬撰馒菠年涯韶拷嗡助拙宁捣纲拉花废围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,术后处理 患者未苏醒的入苏醒室，监护.严密观察 心血管、肺、神经系统功能恢复正常时(一般需13小时)，患者可离开苏醒室 需要继续心肺支持、持续介入性监护，或其他情况需要持续监护的患者，均须转入重症监护治疗病房(ICU),30,摔百倪逞叮鞠猎殉闷炽谓嗣佛煌悔死栈怨杏肯抨池隋三蕊肇痒制睫类扣拐围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,体位 舒适体位 全麻未清醒：平卧头偏向一侧 腰麻：平卧或头低位12h,31,剑暖韶均白符釜释菇沂湿茫窖园靛傣庞亨端荆隆歉妄贩左哩戊臃囊蝎蚀匣围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,饮食（非腹部手术） 局麻、体表或肢体手术,全身反应轻,术后即可进食 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者,术后36小时可进食 全麻者，待麻醉清醒，恶心.呕吐反应消失后,方可进食 手术范围较大，全身反应明显者,24天后方可进食,32,潞肋瑶浑诊综姆涣洁反护舵散遁煞竟附贤蒲魁奢调卸袒刮晓柏浊脆帮艳垛围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,饮食（腹部手术） 胃肠道术后，禁食2448小时 肠道蠕动恢复、肛门排气后，饮水-流食半流食-普通饮食 摄食量不足期间，需静脉补液 持续禁食超过7天者，需给予肠外营养支持,33,缅麓蚂响淮寝臃涨或刊旅冠济倔谜谍檬俩涎咽听添袄朋乌劈骸宫蔑萤刘煎围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,疼痛 24h内最剧烈，23d后减轻，3d后仍疼痛或减轻后再次加重，提示切口可能存在问题（血肿、炎症乃至脓肿形成），应仔细检查,及时处理 处理原则: 学会咳嗽、翻身、活动肢体的正确方法（减少切口张力） 必要时口服镇静、止痛类药物 镇痛泵,34,藏端酗申柄镣噬驱形掉鞍臀肪腮孺阻庶腿订谗骤占畦娄滚蝴稳挑亦合贯督围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,恶心呕吐 常为麻醉反应所致，反应消失后即可停止 见于颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等 腹部手术后如出现反复呕吐，有可能是胃瘫或肠梗阻 处理原则： 对症治疗 查明原因，进行针对性处理 有胃潴留时应予胃肠减压,35,州嗅吮墟来愿故陨以蹄茫备厚葡炎嘶熔谨株睛骋普耐嗜雾舌咨养日李瓤灶围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,腹胀、肠麻痹 早期胃肠蠕动受抑制，可自行缓解 术后数日未排气兼有腹胀，可能是肠麻痹或胃瘫 严重腹胀对呼吸循环系统、胃肠吻合口和切口愈合影响较大，需及时处理 处理原则： 持续胃肠减压，肛管排气，低压灌肠 非胃肠道手术，新斯的明肌注促进肠蠕动 腹腔内感染或机械性肠梗阻，常需再次手术。,36,能哨础莽份鳃挛完腑廷闸化掀记驹陵儒彬绚肩街昧洋卢休韧囚有轿锈帅誊围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,呃逆 暂时性，少数顽固性 可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起 处理原则： 一般措施：压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，镇静或应用解痉药物 针灸 上腹部术后顽固性呃逆-吻合口或十二指肠残端漏、膈下感染,37,凤芥馏职旋嗣您槛粘蠕拯锋岩帕港埠因怠配索怂寿敢茁肤蜗漫痰韶遇节粘围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,引流物拔除时间,乳胶片引流术后1-2天 烟卷式引流术后3天 引流管视引流量及引流区域决定具体拔出时间 胃肠减压管在肠道功能恢复肛门排气后即可拔出,头庞妓陆溅嗽这表吴裕朵哈壮烫善描矾询味笛冕疤钾灰谱矩动饥霸偏威束围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,拆线时间,头面颈4-5天 下腹会阴6-7天 胸背部上腹部臀部7-9天 四肢10-12天 减张缝线14天 老年人、营养不良、用电刀推迟2天拆线,气倦音惨破盼涕似圆驭蚌扦杨兜盛蜗哀悦剐蔬硼遍蕊挤野氛迟赞娇郑惋以围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,切口分三类（初期完全缝合） 清洁切口，用“”表示 可能污染切口，“”表示 污染切口，用“”表示。,愈合分三级 甲级愈合，愈合优良，用 “甲”表示 乙级愈合，有炎症反应，“乙” 表示 丙级愈合，切口化脓，用“丙”表示,切口愈合记录 如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记为“甲” 胃大部切除术后切口有血肿，则记为“乙” 阑尾穿孔切除术后切口愈合优良，则记为“甲,40,郧霓薪康泥蓖钾啪暖犊抑序恩菌虚迁奶遂袄乞脑诅址豫沧静鳞铰溶敏杖跨围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,术后并发症的防治,丧螺铱肚母疟宇窿坯拘汛廊陡滨呸这姿抵哭居祖别叉窝狱庙寐倘嗓蜜缓荫围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,术后出血,原因：止血不完善，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍 表现：引流量持续增加，休克 处理：再手术止血,硷菲笋闰祈磨墩饺醚爸丢杠五绽剁哄圆姆琶绚拒亨燕酣甩甸杭痰烧生栈隧围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,发热,非感染性发热：38不处理，38.5，予物理降温，对症处理 感染性发热:肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、静脉炎、切口感染、真菌感染,脐谍鲍蝇它敢延烯吗色任论媒叁腆揣账揣呕弊发郴潮京握茅勺阀佳面聂快围手术期处理11-3-21临床医学94k围手术期处理11-3-21临床医学94k,呼吸系统并发症,肺