合理使用国家基本药物培训.ppt

合理使用国家基本药物,前 言,药品对人类而言是一把双刃剑，可以防治疾病，同时也可因为不良反应危害人类。,各国住院病人药物不良反应发生率为1020%，5%因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！ 在我国不合理用药占用药总数的1126%。我国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，因此死亡者近20万！,前 言,前 言,近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。,合理用药基本概念,药物：是指用于治疗、预防和诊断疾病的化学物质，是人类与疾病作斗争的重要武器。 合理用药：WHO定义为患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法；这些药品必须质量可靠、可获得，而且可负担得起。,合理用药的基本概念,合理用药基本概念,安全 有效 经济,合理用药的基本要素,合理用药基本概念,安全 指药物治疗的效果-风险比 要求药物治疗获得最大治疗效果，而承受最小风险,有效 指药物产生预期的效果,合理用药基本概念,经济 指尽可能用低的医药费用支出，取得尽可能好的治疗效果，强调临床治疗的疗效与费用的相对关系,合理用药基本概念,国家基本药物制度,为减轻群众用药负担，保障群众基本用药权益和人民群众的安全用药； 维护人民健康，实现人人享有基本医疗卫生服务； 转变“以药补医”机制，推动卫生事业发展。 国家将基本药物制度作为深化医药卫生体制改革列近期五项重点工作之一,国家基本药物,基本药物概念及其内涵是什么? 1975年 WHO提出基本药物的概念 1977年 定义为公众医疗卫生需要的最重要的、基本的和不可缺少的药物 2002年 WHO修改后的基本药物概念包含定义,遴选标准及目的,国家基本药物,的定义：基本药物是指满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，其价格是个人和社区能够承受得起的药品。 我国定义：基本药物是适应基本医疗卫生需求, 剂型适宜,价格合理,能够保障供应, 公众可公平获得的药品。,国家基本药物制度,国家基本药物制度是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。 2009年8月18日发布了关于建立国家基本药物制度的实施意见，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。,国家基本药物制度,内容 （1）完善国家基本药物目录管理。 （2）建立基本药物生产供应保障机制。 （3）建立基本药物集中生产配送机制。 （4）建立医疗机构基本药物配备和使用制度。 （5）强化基本药物质量保障体系。 （6）完善基本药物支付报销机制。 （7）完善基本药物的价格管理机制。,国家基本药物制度,目标 2009年基层医疗卫生机构全部配备使用基本 药物并实现零差率销售； 2011年初步建立国家基本药物制度； 2020年全面实施规范的、覆盖城乡的国家 基本药物制度。,相关文件和规定 关于建立国家基本药物制度的实施意见 国家基本药物目录管理办法（暂行） 国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用 部分） 国家基本药物临床应用指南（基层部分） 国家基本药物处方集（基层部分）,国家基本药物制度,关于建立国家基本药物制度的实施意见,实行基本药物制度的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售（第十二条） 政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并达到一定使用比例（第十三条） 无正当理由不首选国家基本药物的判定为用药不适宜处方（医院处方点评管理规范第18条）,医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。 基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物（第十六条）,关于建立国家基本药物制度的实施意见,国家基本药物目录,国家基本药物目录包括两部分：基层医疗机构配备使用部分和其他医疗机构配备使用部分。 目录中的药品：适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。 基层部分自2009年9月21日起施行,国家基本药物目录,遴选原则： 1.防治必需、安全有效、 2.价格合理、使用方便、 3.中西药并重、基本保障、 4.临床首选和基层能够配备,国家基本药物目录,目录有多少种药物？ 目录药品包括化学药品和生物制品、中成药、中药饮片3部分。 化学药品和生物制品主要依据临床药理学分为24类，共205个品种；中成药主要依据功能分为4类，共102个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。,国家基本药物目录,化学药品和生物制品共24类 1. 抗微生物药; 2. 抗寄生虫药; 3. 麻醉药; 4. 镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药; 5. 神经系统用药; 6. 治疗精神障碍药; 7. 心血管系统用药; 8. 呼吸系统用药; 9. 消化系统用药; 10. 泌尿系统用药; 11. 血液系统用药;12. 激素及影响内分泌药; 13. 抗变态反应药; 14. 免疫系统用药; 15. 维生素、矿物质类药; 16. 调节水、电解质及酸碱平衡药; 17.解毒药; 18. 生物制品; 19. 诊断用药; 20. 皮肤科用药; 21. 眼科用药; 22. 耳鼻喉科用药; 23. 妇产科用药; 24. 计划生育用药。,国家基本药物目录,内科用药; 2. 外科用药; 3. 妇科用药;,中成药,4. 眼科用药; 5. 耳鼻喉科用药; 6. 骨伤科用药。,不纳入目录遴选范围 1. 含有国家濒危野生动植物药材的； 2. 主要用于滋补保健作用、易滥用的； 3. 非临床治疗首选的； 4. 因严重不良反应,国家食品药品监督管理部门明确 规定暂停生产、销售或使用的； 5. 违背国家法律法规,或不符合伦理要求的； 6. 国家基本药物工作委员会规定的其他药。,国家基本药物目录,国家基本药物目录,调整的品种和数量应当根据以下因素确定: 我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化; 我国疾病谱变化; 药品不良反应监测评价; 国家基本药物应用情况监测和评估; 已上市药品循证医学、药物经济学评价; 国家基本药物工作委员会规定的其他情况。,国家基本药物目录,从国家基本药物目录中调出： 1.药品标准被取消的; 2.国家食品药品监督管理部门撤销其药品批准证明文件的; 3.发生严重不良反应的。,国家基本药物临床应用指南,根据国家基本药物目录编写 合理用药的指导性文件 建立实施国家基本药物制度的重要技术指南,介绍在诊断明确的前提下，如何使用基本药物，规范医生的用药行为。 列举目前基层医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见病和多发病。 医生结合病人具体情况，按照相关规定和指南制订个体化药物治疗方案,国家基本药物临床应用指南,内容 概述：简单介绍流行病学、病因、重要发病机制等。 诊断要点：主要介绍临床表现、实验室检查和辅助检查。 药物治疗：指南的主要部分，对基本药物的使用方法、 疗程作了详细介绍。 注意事项：介绍一些重要的实验室检查、非基本药物、 非药物治疗手段、药物不良反应、患者转诊指征等。,国家基本药物临床应用指南,急诊及危重症 感染性疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 心血管系统疾病 血液系统疾病 内分泌和代谢性疾病 神经系统疾病 精神障碍,风湿免疫性疾病 急性中毒 皮肤科疾病 泌尿系统和肾脏疾病 骨科疾病 妇产科疾病与计划生育 耳鼻咽喉科疾病 眼科疾病 口腔疾病,国家基本药物临床应用指南,国家基本药物处方集,根据国家基本药物目录收载的药物排列顺序编写。 内容包括：前言、使用说明、总论、各论、附录和索引。,各论 1.各章节概述药物在作用或应用方面的共性和特性，及与该类药有关的疾病关系密切的选药、用药、不良反应等问题； 2.对该类药物品种分项进行系统论述。 通用名称、药理学、适应证、禁忌证、不良反应、注意事项、药物相互作用、用法和用量、制剂和规格。,国家基本药物处方集,总论 合理使用药物的概述 开具处方的一些管理规定,国家基本药物处方集,合理用药基本理论,1.根据药效学知识选药 2.根据药动学个体化给药 3.药物治疗的依从性 4.特殊人群的用药,药效学 药动学 影响药效的因素,合理用药的主要内容,根据药理学知识选药药效学 药效学（pharmacodynamics）主要研究药物对机体的作用及其作用机制，以阐明药物防治疾病的规律。 药物作用的方式：局部作用、全身作用 药物作用的性质：兴奋、抑制。,合理用药基本理论,药物作用的选择性 选择性是药物与组织的亲和力大小和组织细胞对药物的反应性高低。 选择性高的药物，大多药理活性也较高，使用时针对性较强，不良作用较小。 选择性是相对的，例如：治疗量的洋地黄对心脏有较高的选择性，中毒量能影响中枢神经系统。,合理用药基本理论,治疗作用 对因治疗 对症治疗,两重性,不良反应 定义 类型,药物作用的两重性,合理用药基本理论,WHO对不良反应的定义：药品在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能的正常用法、用量下，出现的有害的和意料以外的反应（除外无意或故意超剂量用药引起的反应和用药不当引起的反应）。 主要不良反应类型：副作用、毒性作用、变态反应、继发反应、后遗效应、药物依赖性、致突变、致畸作用等。,合理用药基本理论,药品不良反应发生的频率分类 目前医学科学组织委员会推荐的标准。,合理用药基本理论,合理用药基本理论,1.根据药效学知识选药 2.根据药动学个体化给药 3.药物治疗的依从性 4.特殊人群的用药,合理用药的主要内容,根据药理学知识选药药动学 药动学（ pharmacokinetics）是应用动力学原理和数学模型，定量、动态地描述药物的吸收、分布、代谢、排泄过程随时间变化规律，即药物的体内过程。,合理用药基本理论,合理用药基本理论,药物体内过程及其影响因素 一、吸 收（Absorption） 二、分 布（Distribution） 三、代 谢（Metabolism） 四、排 泄（Excretion）,合理用药基本理论,一、吸 收（Absorption）,吸收是指药物从给药部位进入血液循环的过程。 影响因素：药物的理化性质、剂型、吸收部位的血流量、给药途径、首关效应等。,合理用药基本理论,影响口服给药吸收的因素：,（一）药物方面因素 （二）机体方面因素,合理用药基本理论,理化性质 给药途径 制剂因素,(1) 药物的理化性质,1、脂溶性 2、解离度 3、相对分子量,脂质双分子层,合理用药基本理论,（二）给药途径,不同给药途径吸收速度依次为： 气雾吸入 腹腔注射 吸入给药 舌下给药 肌内注射 皮下注射 口服 直肠给药 皮肤给药,合理用药基本理论,消化道吸收部位：,（1）口 服给药 （2）舌下给药 （3）直 肠,胃 小 肠 大 肠,合理用药基本理论,消化道外吸收,（1）皮肤、粘膜吸收 （2）注射部位吸收 （3）呼吸道吸收,合理用药基本理论,（三）制剂因素,口服剂型生物利用度高低顺序依次为： 溶液剂 混悬剂 颗粒剂 胶囊剂 片剂 包衣片,合理用药基本概念理论,（二）机体方面因素,胃肠内pH 胃排空速度及肠蠕动 肠内容物 首关效应 药物的转运体,合理用药基本理论,首关效应（First pass eliminaiton）,口服药物在胃肠道吸收后，首先进入肝门静脉系统，某些药物在通过肠黏膜及肝脏时，部分可被代谢灭活而使进入体循环的药量减少，药效降低。,合理用药基本理论,二、分 布,分布（ Distribution ）是指吸收入血的药物随血流转运至各组织、器官的过程。 药物的分布速率主要取决于药物的理化性质、器官血流量及膜的通透性。,合理用药基本理论,影响药物分布的因素：,（一）血浆蛋白结合率 （二）细胞膜屏障 : BBB、胎盘屏障等 （三）器官血流量与膜的通透性 （四）体液pH与药物的解离度,合理用药基本理论,（一）血浆蛋白结合率,合理用药基本理论,（二）细胞膜屏障,Blood Brain Barrier ,BBB 2. 胎盘屏障 3. 血眼屏障 4. 血关节囊屏障,合理用药基本理论,血脑屏障,合理用药基本理论,胎盘屏障,（三）器官血流量与膜的通透性,合理用药基本理论,（四）体液pH与药物的解离度,7.0,7.4,合理用药基本理论,三、代谢,代谢（biotransformation）又称生物转化是指药物在体内发生的化学结构的改变。 肝脏是药物代谢的主要部位，其它如胃肠道、肺、肾、皮肤、脑、肾上腺、睾丸、卵巢等也能不同程度的代谢某些药物。,合理用药基本理论,（一）代谢的类型及其催化酶,类 型： I 相反应：氧化、还原、水解 II 相反应：内源性葡萄糖苷酸、硫酸、醋酸等与药物或I期反应的代谢物结合生成极性很高的代谢产物,合理用药基本理论,药物氧化代谢 (Oxidation),催化酶： 微粒体酶系 非微粒体酶系,细胞色素P450单氧化酶系,合理用药基本理论,诱导作用 一些外源性物质可以促进药物代谢酶或转运体的蛋白合成，实际上提高了生物转化或转运的结合位点的数量，使得代谢酶或转运体的生物作用加强。最终导致诱导药的药物浓度减少，达不到有效浓度而使药物达不到临床疗效。 抑制作用 药物或外源性物质对药物代谢酶或转运体的亲和力被称为抑制潜力。当药物或外源性物质对代谢酶或转运体的亲和力高时，就可能与其他药物竞争同一结合位点，从而降低了合并使用的药物的代谢，这种抑制作用可以延长合并药物的药理效应，甚至可能产生药物中毒。,合理用药基本理论,诱导药 巴比妥类 苯妥英 酒精 利福平,合理用药基本理论,抑制药 氯霉素 异烟肼 别嘌呤醇 奎尼丁,合理用药基本理论,（二）代谢的影响因素,1、遗 传 2、环 境 3、生理因素与营养状态 4、病理因素,合理用药基本理论,1、遗 传,遗传因素对代谢影响很大 如：异烟肼 异喹胍 美芬妥英,合理用药基本理论,2、环 境,I 、 酶的诱导 II、 酶的抑制,合理用药基本理论,3、生理因素与营养状态,如：年 龄 食物及营养,合理用药基本理论,4、病理因素,如：严重肝病 心力衰竭,合理用药基本理论,四、排 泄,排泄（Excretion）是指体内药物及其代谢产物排出体外的过程。 肾脏是药物排泄的主要器官，其它排泄器官如胆汁、肺、乳腺、唾液腺、汗腺等。,合理用药基本理论,73,某人过量服用苯巴比妥（酸性药）中毒，有何办法加速脑内药物排至外周,并从尿内排出？,?,问 题,合理用药基本理论,肾小球滤过,肾小管和集合管的重吸收,肾小管和集合管的分泌,肾排泄率滤过率+分泌率重吸收率,合理用药基本理论,（一）肾排泄药物的机制及其影响因素,合理用药基本理论,影响药物肾脏排泄的因素,（二）胆汁排泄及其影响因素,胆汁排泄是肾脏外排泄中最主要的途径。维生素A/D /E /B12/性激素/甲状腺素及其这些物质的代谢物从胆汁排泄非常显著。 肠肝循环药物经肝脏以原形或与葡萄糖醛酸及谷胱甘肽结合后主动转运到胆汁，自胆汁排入十二指肠后再被肠粘膜吸收，重入体循环，称为肠肝循环。,合理用药基本理论,胆汁排泄 和 肝肠循环,合理用药基本理论,（三）乳汁排泄及其他排泄途径,乳 汁 唾 液 肺 汗 腺,合理用药基本理论,根据药理学知识选药影响药效的因素 机体方面的因素 药物方面的影响,合理用药基本理论,年龄与性别 个体差异 遗传异常 病理情况 种属差异,根据药理学知识选药影响药效的因素 机体方面的因素 药物方面的影响,合理用药基本理论,剂量、剂型、制剂与给药途径 给药时间与次数 联合用药及药物的相互作用,合理用药基本理论,1.根据药效学知识选药 2根据药动学个体化给药 3、药物治疗的依从性 4特殊人群的用药,合理用药的主要内容,药物治疗的依从性,药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应用的服从程度。 药物发挥疗效的重要保证。 不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死亡；增加医疗监护费用。,依从性,影响药物依从性的因素 患者因素：年龄、职业、文化程度、经济状况等 药物因素：药物的口味、复杂的治疗方案、药物的疗效和不良反应等 医护因素：对患者的用药教育、服务态度等 改善方法：加强依从性教育；改进用药计划；改善医患之间的沟通；调动患者对于依从的自觉性,药物治疗的依从性,合理用药基本理论,1.根据药效学知识选药 2根据药动学个体化给药 3、药物治疗的依从性 4特殊人群的用药,合理用药的主要内容,特殊人群的用药,儿童用药 老年人用药 妇女用药 肝肾功能不全者用药,儿 童 用 药,儿童用药 小儿处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发育不完全。 阶段：新生儿期、婴幼儿期、儿童期 不是成人剂量的简单缩减。,儿 童 用 药,儿 童 用 药,新生儿特点： 体液量大，水溶性药物峰浓度降低，最大效应减弱，作用时间延长； 脂肪含量低，脂溶性药物游离浓度高，血脑屏障发育不完全，容易出现中枢神经系统反应。 血浆蛋白结合力低，胆红素和游离脂肪酸的存在，使弱酸性药物的结合力更低，导致不良反应。,儿 童 用 药,新生儿酶系统发育不成熟，出生头4周应慎用或减少使用经肝代谢的药物。 新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30%-40% ，影响排泄，使血药浓度升高。 婴幼儿用药特点： 神经发育未成熟，患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可适当加用镇静药，年龄小耐受好，剂量可偏大。,儿 童 用 药,哌替啶易引起呼吸抑制，不宜应用；氨茶碱有兴奋神经系统作用，慎用。 儿童期用药特点： 生长发育阶段，新陈代谢旺盛，药物排泄快 对水及电解质代谢功能较差，易造成电解质平衡紊乱 避免使用性激素和肾上腺皮质激素等影响骨骼发育药物。,老年人生理功能特点,神经系统 脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少 神经传导速度减慢、深部腱反射减弱 触觉、温觉和振动觉阈值升高 脑血流量减少、脑能量储备降低,老 年 人 用 药,心血管系统 心输出量减少；心室收缩速度减慢 室上性早搏增多；心脏顺应性减退 血管弹性减弱；外周阻力增大 血流速度减慢；脏器血流减少 收缩压升高；反射性调解节能降低 压力感受器敏感性下降,老年人生理功能特点,老 年 人 用 药,消化系统 唾液分泌减少；胃粘膜萎缩 胃酸、胃蛋白酶分泌减少 胃排空速度减慢；胃肠血流量减少 泌尿系统 肾单位减少；滤过率降低 肾血流减少；排泄功能降低 膀胱容量减少；前列腺增生,老年人生理功能特点,老 年 人 用 药,老年人对药物敏感性的改变,1.脑内胆碱受体减少，对中枢抑制药敏感： 巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状。 2.耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感： 氨基苷类、高效利尿药等易导致听力损害。 3.对胰岛素和葡萄糖耐量均降低。 4.对糖皮质激素的反应性降低。,老 年 人 用 药,5.心血管顺应性下降、受体数量减少，对缺氧、儿茶酚胺的刺激反应性下降： 血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压； 对受体激动药和受体阻断药的反应性均降低。 6.大脑对低血糖的耐受性降低。,老年人对药物敏感性的改变,老 年 人 用 药,老年状态下药效学的改变,多种药物合并使用，不良反应发生率增多 合并用药的耐受性比单独用药时更低 具镇静作用的药物可引起中枢抑制 抗胆碱药物可引起记忆力损害 抗精神病药可引起精神失常 对易引起缺氧、肝、肾损害的药物应慎用,老 年 人 用 药,常见药物不良反应 耳毒性；直立性低血压；肾毒性 精神症状；尿潴留,胃酸分泌减少，胃pH值升高 弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低 青霉素G的吸收增加，作用增强 胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟 引起有效血药浓度峰值出现时间推迟(扑热息痛) 药物在胃内分解加强，吸收减少(左旋多巴)； 药物缓慢进入小肠，吸收增加(维生素B2),老年人药动学的改变（吸收）,老 年 人 用 药,体内水分减少，脂肪比例增加 水溶性药物的分布容积减少，血药浓度增加。乙醇、吗啡、哌替啶等。脂溶性药物的分布容积增大，血药浓度降低。地西泮、利多卡因等。 血浆白蛋白含量降低 游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强。华法林、地西泮、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反应均增加。,老年人药动学的改变（分布）,老 年 人 用 药,肝细胞数减少、血流量减少、微粒体酶活性降低导致肝清除率降低。 因首关代谢降低，血药浓度增高,生物利用度提高。普萘洛尔、维拉帕米等药物开始应用的剂量应当减少约30%。,老 年 人 用 药,老年人药动学的改变（代谢）,肾小球数量减少，滤过率下降，肾小管分泌功能降低： 氨基苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等主要经肾排泄的药物t1/2延长，血药浓度增加，应减量给药。,老 年 人 用 药,老年人药动学的改变（排泄）,老年人用药的一般原则,用药种类不能过多，治疗方案尽量简化,个体化； 由低剂量开始治疗，避免长期用药； 不易服用缓释制剂； 定期检查肝肾功能。,妊娠期原则上应避免使用药物,妊娠早期用药 中期和晚期妊娠用药问题 妊娠期用药原则,妇女用药,妊娠早期用药,着床前期对药物高度敏感，如受到药物损害严重，可造成极早期的流产。 在受孕后的312周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形。 妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。,妇女用药,药物对胎儿危害的分类标准,美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。,妇女用药,A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。 B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类，如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。,药物对胎儿危害的分类标准,妇女用药,C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。 D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素等。 X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。,药物对胎儿危害的分类标准,妇女用药,抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类),妊娠期用药原则,单药有效的避免联合用药。 有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。 小剂量有效的避免用大剂量。 早孕期间避免使用C类、D类药物。 若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。,妇女用药,药物分布到乳汁中的数量。 新生儿能从母乳中摄人药物的量。,药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关,妇女用药,哺乳期妇女用药,药物进入人体后，通过乳汁转运到婴儿体内的含量一般不超过母亲摄入量的1%-2%，但也有不少药物能从乳汁中排出，个别的药物浓度还会高于血中的药物浓度。如红霉素在乳汁中的浓度就为血中浓度的45倍。 有些药物虽然在乳汁中含量很少，但其危害却很严重，尤其是乳母服药量较大时。例如氯霉素能抑制婴儿造血功能；四环素可致婴儿牙质改变；链霉素可影响婴儿听力；磺胺药物可引起婴儿粒细胞减少、溶血性贫血。,新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。 哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类； 应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。 哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。,哺乳期妇女用药,肝功能不全者用药,肝脏是人体最大的腺体，其功能十分复杂。许多药物经由肝脏生物转化、解毒和清除。 肝功能损害时药物的体内过程会受到不同程度的影响。,肝功能减退时药动学,肝脏具有相当大的代偿能力，因此只有肝功能严重受损时才会发生药动学的明显改变。 肝硬化门脉高压时胃肠道粘膜瘀血、水肿、并常伴慢性炎症而增厚，可因食管、胃底静脉曲张、破裂等情况而明显影响口服药物的吸收过程。,肝功能不全者用药,肝脏自身代谢和清除能力的降低，常见于严重的急性病毒性肝炎伴肝实质明显损害时。 肝硬化门脉高压侧枝循环的建立，减少了药物经肝脏的代谢和解毒作用。,肝功能减退时药动学,肝功能不全者用药,药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应，肝病患者仍可应用，必要时减量并严密监测肝功能。 避免使用或慎用肝毒性药物 肝昏迷前期或肝昏迷患者禁用增高血氨的治疗方法和诱发肝昏迷的药物。 肝硬化及肝昏迷患者谨慎使用皮质激素类药物 肝硬化腹水应用利尿剂时，应根据腹水情况酌情使用。,肝功能不全者用药,药物易发生肾毒性的原因,肾脏血供丰富，肾组织中药物浓度高。 药物由肾小管分泌或再吸收，使肾小管细胞接触的药物浓度远较其他组织、器官高。 肾脏内皮细胞表面积大，易于成为抗原抗体复合物的沉积场所。 肾功能损害时主要经肾排泄药物或其代谢产物在体内积聚明显，成为加重肾毒性或其他系统毒性的重要原因。,肾功能不全者的用药,肾功能不全者的用药,肾脏功能分为正常、轻度、中度、较重和严重损害五类。 不同程度肾脏损害引起药物排泄改变不同，应根据个体情况调整治疗方案。,肾功减退时药物选择和剂量调整,按药物成分由肾脏排泄的百分率选择药物和剂量。 肾排泄15%无害；50%时，青霉素等无害，氨基糖苷类和万古霉素等有害。 按肾功能损害程度调整剂量 因个体差异，肾功严重受损者最好进行血药浓度监测，设计个体化给药方案。,肾功能不全者的用药,肾功能减退时给药方案的调整,根据肾功试验调整剂量 根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔 根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案,肾功能不全者的用药,根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔,肾损伤时药物剂量可以减量或延长给药间隔，延长给药间隔常使血药浓度波动幅度增大，可影响严重感染的疗效；肾损伤时减量更适宜，也可两种方法结合应用；首次剂量仍按正常剂量给予。 除阿奇霉素、克林霉素、氯霉素、多西环素和乙胺嘧啶剂量可维持原剂量外，大多数抗菌药物均需减少剂量或延长给药间隔。,肾功能不全者的用药,根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案,对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。,肾功能不全者的用药,关于开具处方的一些管理规定,处方管理法 麻醉药品和精神药品管理条例 医院处方点评管理规范(试行),处方管理办法,2007年5月1日起施行； 目的：规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全 。,处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。（2）,何为处方？,处方管理办法,1,2,3,处方管理办法,（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,处方管理办法,处方书写规则：（6）,（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 （六）西药和中成药可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 （七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 （八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。,处方管理办法,（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，超剂量使用应当注明原因并再次签名。 （十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。,处方管理办法,药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克、毫克、微克、纳克为单位；容量以升、毫升为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。（7）,处方管理办法,第八条经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。 第十条医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。,处方开具,处方管理办法,处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 麻醉药品和精神药品处方,处方限量,处方管理法 麻醉药品和精神药品管理条例 麻醉药品临床应用指导原则 精神药品临床应用指导原则,麻醉药品和精神药品的管理,麻醉药品和精神药品管理条例,麻醉药品和精神药品的管理,第三十八条 医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。 医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。,麻醉药品和精神药品的管理,麻醉药品和精神药品管理条例,麻醉药品临床应用指导原则 精神药品临床应用指导原则,指导原则：从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定，指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉、精神药品。,麻醉药品和精神药品的管理,第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 第二十五条为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。,麻醉药品和精神药品的管理,处方管理法,麻醉药品和精神药品的管理,处方管理法,2010年2月印发通知 处方点评的目的 发现存在或潜在的问题； 制定并实施干预和改进措施； 促进临床药物合理应用。,医院处方点评管理规范,医院处方点评管理规范(试行),处方点评的内容,处方书写的规范性 药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）,医院处方点评管理规范(试行),执行方法：医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房(区)医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。（9）,医院处方点评管理规范(试行),处方点评的结果,合理处方 不合理处方,医院处方点评管理规范(试行),处方点评的类型,不规范处方15条 不适宜处方9条 超常处方4条,医院处方点评管理规范(试行),不规范处方（一）,1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的。 2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的。 3.药师未对处方进行适宜性审核。 4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄。 5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方。 6.未使用药品规范名称开具处方 7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚,医院处方点评管理规范(试行),不规范处方（二）,8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名。 10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全。 11.单张门急诊处方超过五种药品。 12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由。,医院处方点评管理规范(试行),13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定。 14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方。 15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求。,不规范处方（三）,医院处方点评管理规范(试行),用药不适宜处方（一）,1.适应证不适宜。 2.遴选的药品不适宜。 3.药品剂型或给药途径不适宜。 4.无正当理由不首选国家基本药物。,医院处方点评管理规范(试行),用药不适宜处方（二）,5.用法、用量不适宜。 6.联合用药不适宜的。 7.重复给药。 8.有配伍禁忌或者不良相互作用。 9.其它用药不适宜情况。,医院处方点评管理规范(试行),超常处方,1.无适应证用药。 2.无正当理由开具高价药。 3.无正当理由超说明书用药。 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物。,医院处方点评管理规范(试行),点评结果的应用与改进措施,第二十条药学部门和医疗管理部门对点评结果进行审核、通报不合理处方；向医院药物与治疗学委员会(组)提出质量改进建议。 第二十二条 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。 第二十三条 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。,医院处方点评管理规范(试行),超常处方的监督管理,第二十五条 卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权； 一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。,医院处方点评管理规范(试行),案例解析,案例1,诊断： 急性咽炎 上呼吸道感染 急性化脓性扁桃体 处方用药：氨曲南,解析 氨曲南对大多数需氧革兰氏阴性菌有高度抗菌活性，对葡萄球菌属、链球菌属等革兰氏阳性菌及厌氧菌无效,适应症不适宜,案例2,诊断 左下肢静脉炎 血栓性静脉炎 处方用药 五水头孢唑啉 头孢替安,解析 血栓性静脉炎简称静脉炎，促发静脉血栓形成的因素包括静脉血流瘀滞、血管损伤及高凝状态。 非感染性炎症，无抗菌药物使用指征,适应症不适宜,案例3,诊断 慢性支气管炎 处方用药 头孢他啶+左氧氟沙星,解析 慢性支气管炎是支气管壁的慢性非特异性炎症，只有急性加重期确有细菌感染指征时方可使用抗菌药物,适应症不适宜,案例4,诊断：急性胃肠炎 处方用药：青霉素 青霉素 对不产酶的葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰氏阳性球菌有良好抗菌作用；对奈瑟均属、炭疽芽孢杆菌、李斯特菌、钩端螺旋体等敏感。 对急性胃肠炎的可能致病原志贺氏菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌、病毒、寄生虫。,遴选药品不适宜,胃肠炎的药物治疗,首选 非感染性腹泻：无需使用抗菌药物，多为自限性，单纯补液治疗即可。 感染性腹泻： 氟喹诺酮类口服，严重者静滴次选。,案例4,案例5,诊断 内开放性颅脑损伤、颅骨骨折 头皮血肿、口唇挫裂伤 处方用药 头孢他啶 预防使用 颅骨骨折继发感染的致病菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和A组溶血性链球菌为主。 头孢他啶对肺炎链球菌、溶血性链球菌等G+球菌耐药，故不宜选用，宜选用头孢曲松或头孢噻肟 。,遴选药品不适宜,案例6,诊断 支气管肺炎、泌尿系结石 处方用药 脂溶性维生素 脂溶性维生素适用于长期全肠道外营养患者补充所需的脂溶性维生素 患者胃肠道功能正常或能肠内营养者不宜使用,遴选药品不适宜,案例7,处方 利巴韦林0.4g+5%葡萄糖注射液250ml 说明书中明确“用5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液稀释成每1ml含1mg的溶液 利巴韦林大剂量可致心脏损害，对慢性阻塞性肺病或哮喘患者可致呼吸困难或胸痛,用法用量不适宜,案例8,处方 5%葡萄糖注射液250ml+脂溶性维生素1支 脂溶性维生素使用注意事项 1.溶媒：脂肪乳、0.9%氯化钠、葡萄糖注射液500ml 2.时间：输注速度不宜过快，每分钟不超过1ml 3.微量元素代谢障碍和胆道功能明显减退及肾功能障碍者慎用 4.不可添加其他药物，以免发生沉淀,用法用量不适宜,案例9,诊断 尿路感染 处方 左氧氟沙星+头孢曲松,疾病本身无联合