后天梅毒规范性诊疗.ppt

梅毒规范化诊疗,XXX 2019年8月3日,一、梅毒,梅毒是由苍白（梅毒）螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病。可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒（先天梅毒）。 获得性梅毒又分为早期梅毒和晚期梅毒，早期梅毒指感染梅毒螺旋体2年内的梅毒，包括一、二期梅毒和早期隐性梅毒；晚期梅毒的病程在2年以上，包括晚期良性梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等。神经梅毒在梅毒早、晚期均可发生。 胎传梅毒也分为早期（出生2年内发病）和晚期（出生2内后发病）,一期梅毒,1、流行病学史 有不安全的性行为，多性伴或性伴感染史 2、临床表现 硬下疳：潜伏期2周4周（平均3周），多见于外生殖器等性接触部位。起初表现为小丘疹，逐渐发展为直径约1cm2cm的圆形或椭圆形浅在性溃疡，界限清楚、边缘略隆起，溃疡面清洁；一般为单发；触诊基底质韧，呈软骨样硬度；无明显疼痛或触痛。硬下疳也可不典型，或可因为继发细菌感染，表现为自觉疼痛、多个溃疡、深或大的溃疡、溃疡面有脓性渗出物、触之不硬等。 腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质硬，不化脓破溃，其表面皮肤无发红、发热表现。,一期梅毒,实验室检查 1、暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验 硬下疳损害刮取渗液或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体，或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸阳性。 2、梅毒非特异性抗体试验 检测方法有RPR、TRUST、VDRL，这类抗体感染34周后出现，经过有效的驱梅治疗后，此抗体滴度可下降至转阴，但也有部分患者滴度不再下降。 3、梅毒螺旋体血清学试验 检测方法有TPPA、TPHA、ELISA、RT、CLIA、FTA-ABS，这类抗体感染24周内可产生，驱梅治疗后该抗体仍然存在，不能从体内消失。,二期梅毒,1、流行病学史 有不安全的性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史（供血者为早期梅毒患者） 2、临床表现 皮损：呈多形性，可模拟各种皮肤病皮损，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、丘疹鳞屑疹及脓疱疹等，常泛发对称；掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹；外阴及肛周可见湿丘疹及扁平湿疣；皮损一般无自觉症状，也可有瘙痒；口腔可发生黏膜斑，或可有生殖器部位黏膜斑；可发生虫蚀样脱发。二期复发梅毒，皮损局限，数目较少，形态奇异，常呈环状、弓形或弧形。 全身浅表淋巴结可肿大。 可出现梅毒性骨关节损害、眼损害、神经系统及其他内脏损害等。,二期梅毒,实验室检查 1、暗视野显微镜检查、镀银染色检查 取皮损，尤其是扁平湿疣、丘湿疹，可查见梅毒螺旋体 2、梅毒非特异性抗体试验 同一期梅毒 3、梅毒螺旋体血清学试验 同一期梅毒,三期梅毒,1、流行病学史 有一、二期梅毒病史，病程超过2年以上。 2、临床表现 晚期良性梅毒：皮肤黏膜损害表现为头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻。也可发生骨梅毒及其他内脏梅毒，累及骨骼及关节、呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系及内分泌腺等。 眼梅毒：少数可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及间质性角膜炎等，可致失明。 心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。,三期梅毒,实验室检查 1、梅毒非特异性抗体试验 同一期梅毒 2、梅毒螺旋体血清学试验 同一期梅毒,神经梅毒,1、流行病学史 有不安全的性行为，多性伴或性伴感染史，可有一、二期梅毒病史，病程2年以上。 2、临床表现 无症状神经梅毒：在抗生素治疗时代更为常见，约占临床诊断神经梅毒病例数的1/3.在未经治疗的梅毒患者中，脑脊液检查异常（包括白细胞计数和蛋白水平增高或血清学试验阳性）的发生率在感染后12-18个月达到峰值，且异常的程度可预示神经梅毒的发生。影像学一般无异常。,神经梅毒,脑脊膜梅毒：主要表现为梅毒性脑膜炎。无菌性脑膜炎是早期梅毒常见表现之一（约1/4梅毒病例以脑膜炎为首发症状），一般发生感染后6个月或在二期梅毒疹存在时。临床表现有头痛、精神异常、恶心、呕吐和颈强直，但不伴有发热。脑神经病变最常累及面神经和听神经，多达20%患者发生感觉神经性耳聋。 影像学表现 脑底部脑膜病变较严重。 病程早期CT扫描多无异常，增强扫描可出现脑膜线样强化。 MRI：T1WI脑底池信号高于脑脊液，T2WI信号高但低于脑脊液，明显线状强化；可伴有邻近脑组织肿胀和脑积水。,神经梅毒,脑膜血管梅毒：约10%神经梅毒病例为脑膜血管梅毒，发病高峰在感染后4-7年。典型表现为弥漫性脑炎合并局灶性病变。前驱症状还有人格改变、情绪不稳定、眩晕和失眠。是否出现癫痫发作、意识改变和局灶性症状取决于病变部位。脊髓脊膜血管梅毒罕见。 影像学表现 未梗死前，MRA显示血管不规则、狭窄，分支减少等。 梗死灶呈扇形，T1WI低信号，T2WI高信号，不强化或斑片状、脑回样强化。 可类似于单纯疱疹病毒性脑炎，不同的前者是起病缓慢，伴颞叶萎缩。,未梗死水肿灶,两侧血管杂乱不均,丘脑超急性梗死灶,丘脑超急性梗死灶,枕叶梗死灶,双侧大脑后动脉狭窄,神经梅毒,脑实质梅毒：与脑膜血管梅毒不同，典型的晚期脑实质梅毒在抗生素治疗时代较为罕见。脑实质梅毒包括麻痹性痴呆和脊髓痨，男性多见，潜伏期常为5-25年。 麻痹性痴呆：临床表现多变，出现精神和神经病变：精神病变有自大型、狂躁型、抑郁型、痴呆型；神经病变包括瞳孔异常、言语及书写障碍、震颤、腱反射障碍、肌无力、癫痫样或中风样发作、营养障碍，是一种可治疗性痴呆。 脊髓痨：主要累及瞳孔运动结构、脊髓背根及后柱。起病隐袭，早期表现为闪电样疼痛、感觉异常、瞳孔变化和反射消失。随着病情的发展，感觉性共济失调成为主要症状。最常见和最早出现的三联征为瞳孔异常（阿罗瞳孔）、下肢反射消失和Romberg征（闭目难立，共济失调）阳性。,阿罗瞳孔,阿罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）表现光反射消失，调节反射存在，为顶盖前区病变，使光反射径路受损。病因为神经梅毒，如脊髓痨。,影像学表现,双额叶、右顶叶散在小片状稍高信号灶，明显脑萎缩，脑沟变深，以额叶颞叶明显。,左图：神经梅毒患者的脑部 CT片，显示为脑萎缩。,右图：同年龄同病区另一位未 出现脑萎缩患者的同一 断层的脑部CT片,神经梅毒,实验室检查 1、梅毒非特异性抗体试验 同一期梅毒 2、梅毒螺旋体血清学试验 同一期梅毒 3、脑脊液检查 白细胞计数10106/L； 蛋白量500mg/L，且无其他引起这些异常的原因； 脑脊液VDRL试验（或RPR/TRUST试验）或FTA-ABS试验（或TPPA/TPHA试验）。,梅毒的诊断标准,梅毒诊断标准（WS271-2018）已经于2018年8月1日开始实施，原有的梅毒诊断标准（WS271-2007）已经废除使用。 添加新名词“梅毒血清固定 ”。梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和一定时间的随访（一期梅毒随访1年，二期梅毒随访2年，晚期梅毒随访3年），非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度（一般在1:8或以下，但超过1:8也不鲜见），排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等，即为梅毒血清固定。,一期梅毒,（1）流行病学史 （2）临床表现：硬下疳（高危行为24周后） （3）实验室检查 暗视野或镀银染色显微镜下发现梅毒螺旋体；核酸扩增阳性； 梅毒特异性抗体阳性； 梅毒非特异性抗体阳性； 确诊病例：同时符合（1）、（2）和（3） 或 + 疑似病例：同时符合（1）、（2）和或,二期梅毒,（1）流行病学史，病程2年内 （2）临床表现：（常在硬下疳后46周出现，病期在2年内） 多形性皮损；全身浅表淋巴结克肿大； 可出现梅毒性关节炎、眼、内脏及神经系统损害等 （3）实验室检查 暗视野或镀银染色显微镜下发现梅毒螺旋体；核酸扩增阳性； 梅毒特异性抗体阳性； 梅毒非特异性抗体阳性； 确诊病例：同时符合（1）、（2）和（3） 或 + 疑似病例：同时符合（1）、（2）和或,三期梅毒,（1）流行病学史，病程2以上 （2）临床表现：（可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上） 皮损如结节梅毒疹、树胶肿；上腭、鼻中隔穿孔性损害；骨、眼损害；内脏损害；神经梅毒、心血管梅毒。 （3）实验室检查 梅毒特异性抗体阳性； 梅毒非特异性抗体阳性，极少数极早期梅毒患者和梅毒晚期患者可为阴性； 确诊病例：同时符合（1）、（2）和（3） + 疑似病例：同时符合（1）、（2）和或,神经梅毒,（1）可无流行病学史。 （2）临床表现：可有脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒（麻痹性痴呆、脊髓痨）、CNS树胶肿样梅毒（极少见）也可无任何临床表现。 （3）实验室检查 血清中梅毒特异性抗体和非特异性抗体阳性阳性； 白细胞计数10106/L，蛋白量500mg/L，且无其他引起这些异常的原因； 脑脊液中VDRL试验（或RPR/TRUST试验）阳性 或FTA-ABS试验（或TPPA/TPHA试验）阳性 确诊病例：同时符合（1）、（2）和（3） 疑似病例：同时符合（1）、（2）和或或,隐性梅毒,（1）流行病学史 多数有不安全性行为史，或性伴感染史，或多性伴史。 早期隐性梅毒：在近2年内有以下情形： a) 有明确的不安全性行为史，而 2 年前无不安全性行为史； b) 有过符合一期或二期梅毒的临床表现，但当时未得到诊断和治疗者； c) 性伴有明确的早期梅毒感染史。 晚期隐性梅毒：感染时间在2年以上。无法判断感染时间者亦视为晚期隐性梅毒。 既往无明确的梅毒诊断或治疗史。 （2）临床表现：无任何临床表现,隐性梅毒,（3）实验室检查 梅毒特异性抗体阳性； 梅毒非特异性抗体阳性； 确诊病例：同时符合（1）、（2）和（3） 疑似病例：同时符合（1）、（2）和或 注意：1、既往无梅毒诊断治疗史（与血清固定鉴别）； 2、梅毒非特异性抗体高低不是诊断的必要条件； 3、有条件时应进行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒。,早期梅毒治疗方案,头孢曲松0.5-1g，每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10天。,苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共2次。,多西环素100mg,每日2次，连服15天； 盐酸四环素，每日4次，连服15天（肝肾功能不全者禁用）。,推荐方案,替代方案,青霉素过敏者方案,规范治疗方案,晚期梅毒治疗方案,苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，共23次。,多西环素100mg,每日2次，连服30天； 盐酸四环素，每日4次，连服30天（肝肾功能不全者禁用）。,推荐方案,青霉素过敏者方案,规范治疗方案,神经梅毒治疗方案,头孢曲松2g，每日1次，静脉给药，连续1014天。,水剂青霉素（青霉素钠）1800-2400万U，静脉滴注（300-400万U，每4小时1次），连续10-14天。,多西环素100mg,每日2次，连服15天； 盐酸四环素，每日4次，连服15天（肝肾功能不全者禁用）。,推荐方案,替代方案,青霉素过敏者方案,规范治疗方案,梅毒治疗方案的依据是什么？,1、水剂青霉素，如青霉素钠为水溶性青霉素，可以穿透血脑屏障，药物能到达CNS，在浓度达到治疗浓度才能有效杀死梅毒螺旋体。而苄星青霉素水溶性低，无法穿过血脑屏障，同时青霉素释放缓慢，无法有效作用于CNS，达不到杀死梅毒螺旋体的目的。 2、水剂青霉素在人体内代谢速度非常快，如青霉素钠在人体内的半衰期仅为约为30分钟，因此需要Q4h才能保证青霉素在CNS中的浓度。 3、由于水剂青霉素代谢速度太快，因此水剂青霉素不建议用于除神经梅毒以外的梅毒治疗方案。其他梅毒应选用苄星青霉素等长效青霉素进行治疗。,会诊意见必须达到下列目的,1、明确诊断(根据病史、查体及实验室检查结果等进行综合判断)； 2、明确是否需要报告传染病报告卡； 3、明确治疗方案； 4、明确随访时间； 5、明确干预措施。,梅毒疫情报告准入标准,1、必须符合国家诊断标准； 2、首诊病例：本次病程内，在此