基本医疗保险管理和药品代码.pptx

,基本医疗保险发展20年 1994年两江试点 1996年扩大试点 1998年职工基本医保制度的建立 2003年新型农村合作医疗制度建立 2003年-2005年城乡医疗救助制度建立 2007年城镇居民基本医疗保险制度建立,当前情况 参保人数：5.7亿 筹资水平：平均约9%（3400元）、380元 基金规模：7060亿、1190亿 支出情况：5830亿、970亿 统筹层次：基本实现地市级统筹 待遇水平：约70-75%、55-60%,制度体系基本成型 全民医保基本实现 基金规模比较可观 管理手段明显进步 18.3守住底线、突出重点、完善制度、引导舆论 医疗保险全覆盖、保基本、多层次、可持续,全国会上部署的十件工作,提高医疗保险的管理水平是今后一段时期医疗保险的核心工作，也是医疗保险制度存在和可持续发展的必然要求。,现代保险的核心是管理 医疗服务体系决定医改成败 医疗保险需要影响医疗服务体系,药品费用是医保基金支出的重要方面，医保对药品管理的政策相对也比较清晰完善。,医保药品目录是医保用药管理的基础 适应医保制度体系 适应国家基本药物制度 评审程序与方法比较完善 结果比较科学 体现了一定的管理要求,医保目录是医疗保险制度建设中的一项重大成就，但依然存在很多问题：程序、品种 应用层面： 不够严谨 存在不合理之处 还未能完全满足经办需求,部分药品不存在或已无注册文号 半胱氨酸注射剂（乙酰半胱氨酸注射液） 复方阿替卡因注射剂（阿替卡因肾上腺素注射液） 注射剂与大输液 亚砷酸注射剂（亚砷酸氯化钠注射剂） 甘油果糖注射剂（小针大输液并存）,酸根盐基 盐酸、硫酸；苯甲酸、甲磺酸；水杨酸、丙戊酸 氯化钾、枸橼酸钾、门冬氨酸钾镁；氨丁三醇 酯基 头孢呋辛钠、头孢呋辛酯 “化学成分相同”如何认定 美沙拉嗪（美沙拉秦），阿呋唑嗪（阿夫唑嗪） 头孢唑林（五水头孢唑啉），紫杉醇（紫杉醇脂质体） 复方维生素，人工泪液,剂型归并 吸入剂包含了16种（如喷粉剂、喷雾剂等），但粉雾剂？吸入粉雾剂？ 注射剂中的脂质体注射剂、微球注射剂 中药中的片剂（分散） 与注册管理不衔接 同名异方，同名异用 、 、 、 中西药分类（榄香烯、天麻素、薯蓣皂苷片）,复合药的认定 价格判断标准（最高限价、零售价、中标价，原研、仿制） 复方的复方的复方 限定的问题 合理性（转化糖限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的患者；甘草酸二铵、异甘草酸镁限抢救、肝功能衰竭和工伤保险；中药注射液） 可操作性（中重度、二线） 表述准确性（长效胰岛素限反复发作低血糖或有并发症的老年糖尿病患者）,饮片管理 排除法存在漏洞（红豆杉、奇花异草） 动物脏器和胎、鞭、尾、筋、骨（甲片） 民族药认定 蒙、藏、维；苗、傣、彝,目录与经办管理有效结合 药品代码是纽带 对目录的细化 对目录的进一步规范 利于地区之间衔接 加强医疗保险用药管理,医保审方,指标考察,稽核检查,行为监控,预算管理,总额控制,付费改革,数据分析,数据标准化是基础,医疗保险的管理是宏观管理和微观管理的结合 既不能总额包干、一包了之，也不能管得过细、囿于技术环节 医疗保险的管理是行政管理和市场手段的结合 行政部门确定政策，经办机构作为买方参与市场 医疗保险的管理也是医院管理的重要工具