异位妊娠.ppt

异位妊娠 ectopic pregnancy,受精卵在子宫体腔以外着床的妊娠 （宫外孕extrauterine pregnancy） 经常位于输卵管内，占95% 发生率约为2/100次妊娠 孕妇主要死因之一 早期诊断非常重要！,异位妊娠发生部位：,输卵管 卵巢 腹腔 阔韧带 宫颈,输卵管妊娠,Tubal pregnancy,发生率,壶腹部,峡部,伞部,间质部,95%的异位妊娠在输卵管 78%输卵管妊娠发生在壶腹部,输卵管妊娠的病因及危险因素,输卵管炎症的病史：主要原因 输卵管妊娠史或手术史 输卵管发育不良或功能异常 宫内避孕器避孕失败 辅助生殖技术 子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫、输卵管子宫内膜异位等 受精卵游走,许多发生于 无危险因素的妇女！,病理,输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产（tubal abortion）: 多见于妊娠812W输卵管壶腹部妊娠 完全流产或不全流产 输卵管妊娠破裂（rupture of tubal pregnancy） 多见于妊娠6W输卵管峡部妊娠 孕12-16周间质部妊娠 大量腹腔内出血 休克 陈旧性宫外孕： 继发腹腔妊娠：,病理,子宫的变化 停经，子宫增大变软 内膜呈蜕膜反应、增殖期改变、分泌期改变、A-S反应 阴道出血：排除物无绒毛,输卵管妊娠症状, 停经 腹痛：撕裂样、肛门坠胀感 阴道流血 晕厥与休克 腹部包块,临床表现,输卵管妊娠体征, 一般情况：面色、T、P、HR、BP 腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音、包块 盆腔检查：阴道内少许血液 后穹窿饱满及触痛 宫颈举痛及摇摆痛 输卵管妊娠的流产或破裂主要体征 子宫稍大漂浮 附件区包块,临床表现,输卵管妊娠的诊断,血清-hCG：重要方法 48-72小时不能上升到2倍 血清孕酮水平较宫内妊娠低下 B型超声（经阴道B型超声） 必不可少 宫内妊娠、异位妊娠及部位、大小 -hCG2000mIU/ml+宫内无妊娠囊诊断基本成立 子宫外看到胎心搏动的胚胎/妊娠囊确诊 陷阱：假妊娠囊，黄体破裂,输卵管妊娠的诊断,腹腔镜诊断金标准 休克 腹腔内多量出血为禁忌症 阴道后穹窿穿刺或腹穿（简单可靠）：暗红色不凝血 诊断性刮宫：目的排除宫内妊娠 宫内、宫外同时妊娠（1：30000）,异位妊娠子宫外肿物,异位妊娠的子宫外表现,超声表现 异位妊娠的危险 没有肿物或游离液体 20% 一些游离液 71% 回声包块 85% 中到大量积液 95% 回声包块伴积液 100%,后穹窿穿刺,用18或20号针头穿刺进入阴道后穹窿，吸出液体。 血球压积15%代表腹腔内活跃出血,鉴别诊断,流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转,治 疗,药物治疗 期待疗法 手术治疗,药物治疗,适应症： 输卵管妊娠未发生破裂或流产 输卵管妊娠包块直径4cm 无明显内出血 血HCG 2000 IU/L 无药物治疗的禁忌症,禁忌症: 生命体征不稳定； 输卵管妊娠发生破裂或流产； 输卵管妊娠包块直径4cm或3.5cm伴胎心搏动；,药物治疗,方法： 化疗药：MTX 机理：抑制滋养细胞增生 破坏绒毛 使胚胎组织坏死脱落、吸收 用法：全身 局部 中药： 活血化瘀 消症止血 米菲司酮,常用药物：甲氨蝶呤（MTX）,安全、有效、比手术花费少 相同或更好地保留生育能力,氨甲蝶呤剂量,0.4mg/(kg/d),肌注，连用5日， 或单次肌注1mg/kg或50mg/m2 治疗后第4天、第7天检查血清-hCG水平 每周随诊到其水平下降至5mIU/ml 血清孕酮水平下降至1.5mg/ml 如果需要追加疗程，咨询手术 显效指标： 用药后2W，血HCG下降并连续3次阴性，腹 痛缓解或消失，阴道流血减少或停止,期待疗法,适用标准包括： 疼痛轻、出血少 随诊可靠 无输卵管妊娠破裂的证据 -hCG1000U/L,且继续下降 附件包块3cm，或未探及，无胎心 无腹腔内出血,手术治疗,选择手术的指征 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象 诊断不明 异位妊娠有进展 随诊不可靠 药物（MTX）治疗禁忌证或无效者,手术治疗,保守手术：保留患侧输卵管 有生育要求的年轻妇女。 术式： 伞部妊娠行挤压将妊娠产物挤出 壶腹部妊娠行输卵管切开取胚术 峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合 注意：可发生持续性异位妊娠 根治手术：切除患侧输卵管 无生育要求的妇女 内出血并发休克的急症患者 积极纠正休克（输血、输液）手术 间质部妊娠应破裂前手术,持续性异位妊娠（persistent pregnancy） 输卵管妊娠行保守性手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生腹腔内出血，引起腹痛。,手术入径：,经腹 经腹腔镜 目前腹腔镜手术是治疗异位妊娠