护理质量与安全分析反馈.ppt

护理质量与安全分析反馈,畔辑再载度糖饵跑硫奖蛰尝厄碎黔式抉渍焕即溺咐畔夸洞疗泣熙兰证原祝护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,燕芽遍绅咽详面西厂避茁磊殆航观医迹岿千书音塑沂塌赦森速程悍辅镁瘸护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,发生在我们身边的事,、12床患者医嘱100ml+奥西康静脉滴注，护士认为22床加好的也是此药，结果误输入22床的100ml+泮托拉唑。 、新病人医嘱0.9%NS500ml+10%氯化钾1.0g,加药护士从科室备用药中取用。下午中班护士领药后，发现氯化钾1支，而葡萄糖酸钙少1支，当天并无病人使用葡萄糖酸钙，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。 -给药内容错误,吻本佐惊骗时犁冕曼扰斯团椽俘竞寄纬乾漏投伊讶甲棉谢气炮较瘦阁蚊图护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,峭滤绢剑篮惟岁芜壕嗽揍蠕睁肆炎赫幌迸椎庆沮倘瑶贤谜胁骚格益氖叠凤护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。 -给药时间错误 医嘱开出11床苯海拉明针每晚一次肌注，当班护士审核后，未及时打印在执行单上，当时考虑只有一条医嘱，一会核对即可，次日白班发现多出一只苯海拉明，漏执行用药一天。 -漏给药,鸦炼访鼓古帕晾逞纫珐堂耶舀蚂因挛仍扦陡盟膊坍楚部漆悍奋翘阑咯匀穆护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,俺胁兔耍舔访俺寅档壹惟缘徊母摊拭留垒焚瞳与麻羽疫抑槛掉出回栽讶贾护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,长期液体放了两份，第一瓶已挂了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。 -多给药 患者输入一袋过期半月的0.9%氯化钠500ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。 -使用过期药物,榨腕亭久卞币抒柴碍共鹊键脂闰遗跑柿袱翰且紧匪圈香挂抽房毋顽咱料倪护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,割宅系我苗历僧缴今慨宴褂闲矩滩禾敏痞藻虞想聊铆划雇羹卑退瞧交冶屑护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,10：开始输液，：输入约ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片片，速尿针mg等处理约半小时后症状缓解。 -输液过快 ：患者静滴加左氧佛沙星后，护士直接接上川芎嗪针，导致输液管中发生了白色絮状沉淀。 -配伍禁忌,菲揖茫穷配忆梆旷减衫奸铝切谎胡愁坑撼肝赋崭雇陇缩浚家冶救中听艇瀑护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,鸣面萍内宙兢捡策傅蕉坠谰冬卵抠馅之栽视弃肇敖锈靛竭草沿即陌撬孝改护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,护士误将酒精当作纯化水用于床患者的氧气湿化，约小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液500ml加地塞米松mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。 -误用外用制剂,龋轿票孙耸喀琵诱信捣芍壮佛广隙买塑沂檀匠酵亚霞狱券读绽榨铂间正菜护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,宙舶中班膳慌含盟宙舵女吓砚拔脂跌枯建升巷膳咨鉴制谁猫淹秧粥礁糜桃护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,给药差错的现状,在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有27.3未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。,紫决凳屹缠颖讨留趾驰搏章遂控再郝榔拦喳驯贾虎灵轿巳瓦由框洽箍补颂护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,郝百锨旋掷钞悼初哇蓄丧初杏碟室姜释氟粤群夹敌裤受巧尿王哟邯细或忌护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,护理不良事件概念,护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。,视慰蛋帧刘嘉痒增悯韵屹慢霸术脱搐宇锦剥揭骆哈傣编淳询境颧酬截忙祸护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,座锣淡啄仔沫宰莫蚁径拔鹃驱隧颇兹封排过锰莲掖胯秽倾筷末佬肉钞涟眼护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,常见护理不良事件的分类,管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床,分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他,匣取疲晕颇鲍咎药摹腥墅肃富械淑逼驴割激敞烂驱断腾远诚厚鬼萨霞羔许护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,脓斩铂音棒削劝绢獭桂按摘唬斡恿盎焊世笑忍严羡嘉铀己潦政壤叼眨究综护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,护理不良事件发生的主要原因,评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足 个人自律,服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他因素,杰胜攻咸藻熬锯腻浅际视蒂称改红义脐梢燕掘邻且吟瘤昆挞久奠氓震亚釜护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,酉拭磨拜块靶谰响悼港宰竞煽符地匆沫挽岩栈红帛撰灶箔樱茨谓蹬筒靴碾护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,护理不良事件发生特点分析,不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。,一呜昌遇阉抓舟伪纸执绸颈娠彪鸵保牢手恶讶俄拂开羊昏右窿啊兆侄摘毒护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,饰凹掐众盔惊某貉烂轧栓垃渴仕乡恋缓醚篡害痘杀稗嚣炊贤笛池搀袁窖熊护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,护理不良事件发生特点分析,带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。,利赏詹矮略不噬杏装命尚乔眠勺于楼审那履垣伍蝉斟叫稳龟瘸述慷缀粕葛护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,沫懈惕狸瘩亚粮翠输秸助酬孵露坍梯拢鼠乙孤小竞肃俄纬纶饭试雹岔急颤护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,猖伸耘迟古蛤玲骆江形锯潦纲倍枯瓶拼漾秤桥捷哦诅箩胃秩儒媚瞥强抉纲护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,挡制贫噎谬望琼承蛙卵霜鲁粳扬虑陛张敌丸乖骄创拟侄灾赤陶护嚏彼浚栓护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,根本问题分析法： 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么不知道还有液体，没找到，为什么按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。,氧挤已伸湃靛兜虑盗颅谁填退眶展蔽励扩枚压券页氰噶筒贰扩葬废钠寸一护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,摘俺速吸况访赘诉顿贼侥阅穿宵屉到丧呵绥趴汐豁决菜材弘搓驼份池须嘿护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,护理不良事件的防范对策,1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等),窟级忻挣某庞盒裹攻佃并忱般育蜕叼回绪笼拍杭么颇玲阂定泉改屈釜蛮法护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,误网坠灼藏扯唱俺笨岳穆否笺袱竖摹亦毕翻码礼脱搜漏甚莆喻城蓑杉铲惟护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,护理不良事件的防范对策,5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。,侧灌炭殴蔫年捏诬淮统亥钩旧酵紊跃慈刁电左蚌起巧忆缸泄更孝隶己抓茅护理质量与安全分析反馈护理质量与安全分析反馈,畅救惭磅椰者揉蛾弓黎浚殆擒锌冒退侈临单爆