小儿膀胱输尿管回流.ppt

小兒膀胱輸尿管逆流 Vesico-Ureteral Reflux,嘉義長庚蕭珮琳,前言,膀胱輸尿管逆流及其造成的逆流性腎病變，是小兒科中最常見的泌尿道異常和腎臟損傷疾病，通常是小兒泌尿道的感染所引起。,何謂膀胱輸尿管逆流,正常的腎臟過濾血液形成尿液，尿液由腎臟輸尿管膀胱尿液蓄積到膀胱之中排尿，是單向性的。,何謂膀胱輸尿管逆流,逆流時，尿液會由膀胱逆流到輸尿管而上到腎臟。 無菌的逆流尿液，也可能經由免疫機制的活化，而導致腎臟傷害。,分類,Primary (原發性) 膀胱輸尿管的交接處有先天性缺陷,導致其在膀胱黏膜下的輸尿管長度 (submucosal ureteral segment) 較短有關 隨著年紀增長而自癒 Secondary (繼發性) 後尿道辦膜、神經性膀胱功能失常等疾病，導致膀胱機能異常，感染是其重要因素 合併有尿床,高血壓,蛋白尿,腎衰竭.,致病機轉,膀胱黏膜下的輸尿管長度 (submucosal ureteral segment) 較短有關。 泌尿道的感染或手術，造成膀胱黏膜鮮維化，因此膀胱黏膜下輸尿管的頂部變硬，不會隨著膀胱的脹大而被壓扁閉合。 有些疾病會造成膀胱黏膜下輸尿管底部變化，如尿道旁憩室、輸尿管囊腫 (ureterocele)，也無法隨著膀胱的脹大而被壓扁閉合。,臨床表現,泌尿道的感染，是膀胱輸尿管逆流最常見的。因不同年齡，而有不同表現，甚至症狀不明顯。 新生兒 發燒，厭食，生長遲緩，黃疸，敗血症。 嬰兒 不明熱，生長遲緩，奇味尿和不安。 學齡前幼兒 腹痛，嘔吐，奇味尿，發燒，夜尿，頻尿，排尿不順，急尿。 學齡兒童 典型泌尿道感染症狀，如夜尿，頻尿，排尿不順，急尿，發燒，肋脅下疼痛或血尿。,發生率,泌尿道感染 一般的小孩40% 其中大多數是膀胱泌尿道逆流，佔到約30%40%,膀胱輸尿管的逆流 一歲以下嬰兒的泌尿道感染，其中有70%合併有膀胱泌尿道逆流。 一歲到兩歲降到40% 兩歲到八歲還有25%,診斷,排尿膀胱尿道攝影檢查-VCUG (Voiding Cystourethrography) 靜脈注射腎臟攝影檢查-IVP 排尿膀胱尿道核子醫學造影 DMSA腎皮質掃描，DTPA腎功能掃描 腎臟超音波 各種的檢查各有所長相輔相成。,Voiding Cystourethrography,是診斷膀胱輸尿管逆流最主要的檢查，可將逆流清楚的顯影出來而加以分級。主要可檢查出膀胱輸尿管逆流或腎臟內逆流的情形，其他如膀胱的容量、功能及餘尿量、尿道的異常，尤其是管徑的差異及有無瓣膜等均可測知。,適應症,泌尿道感染的病童 產前、產後超音波診斷有腎臟水腫的新生兒 神經性膀胱炎 排尿功能障礙,多囊腎 無肛症 與膀胱輸尿管逆流有關的泌尿道異常 膀胱輸尿管逆流病童的兄弟姐妹,禁忌症,顯影劑過敏 尿道狹窄,檢查方法,利用無菌塑膠導管，經尿道置於膀胱中，將食鹽水和顯影劑(3:1)充滿膀胱，請病人漲尿之後再將其排空。過程中以透視X光檢查有無逆流。 不需止痛藥和鎮定劑。 缺點是須接受較多的輻射量。,逆流發生的時間,灌注顯影劑時就已經發生者 低壓性膀胱輸尿管逆流 排尿期發生 高壓性膀胱輸尿管逆流,迴流等級,分為 I . II . III . IV . V 依照對泌尿道影響的程度來分級，對於病人的預後，和該採取何種的治療方式，有相當的意義。,第一級和第二級迴流為輕度的逆流， 第三級迴流為中度的逆流， 第四級和第五級迴流為重度的逆流。,I,II,III,IV,V,迴流等級- I,尿液只逆流到輸尿管，輸尿管未擴大。 近100%會自然痊癒,Kidney,ureter,bladder,迴流等級-II,尿液逆流到輸尿管、腎盂及腎盞，仍無管道擴大的現像。腎盞穹窿的形狀仍維持正常。 75%自然痊癒。,逆流的尿液導致輸尿管、腎盂及腎盞的輕微擴大，腎盞穹窿角度輕微變鈍或是不變。 50%自然痊癒。,迴流等級-IV,輸尿管中度擴大及扭曲，腎盂及腎盞中度的擴大，腎盞穹窿的銳角完全變鈍，但大部份的腎乳壓跡還存在。 25%自然痊癒。,迴流等級-V,輸尿管明顯擴大及扭曲，腎盂及腎盞也明顯擴大，大部份腎乳頭壓跡都已經完全的消失了。 第5級則很難見到自然痊癒。,治療,輕度和中度膀胱輸尿管逆流 以內科藥物治療為主，主要給予低劑量的預防性抗生素，預防泌尿道感染。因為泌尿道感染會加重腎結疤的產生，也會破壞泌尿道的黏膜，而延緩逆流因個體成熟而自然消失的過程。,非藥物的處理,鼓勵病童不要憋尿，勤加解尿，避免便祕，可減少解尿後餘尿的情形。養成良好會陰部的清潔，有尿布疹要馬上治療好，可減少泌尿道感染的機會。避免吃會刺激膀胱的食物，如茶、咖啡、可樂、汽水、巧克力和柑橘類的食物。,外科治療,重度膀胱輸尿管逆流。 漸近性的腎傷害。 長期使用預防性抗生素，仍反覆泌尿道感染者。 病人配合度差或無法忍受長期吃藥者。 合併其它泌尿道異常者。 連續內科治療四年，逆流仍無消失者。,外科治療,內視鏡黏膜下注射 將某種物質注射到膀胱黏膜下，以增加輸尿管的阻力，以達到消除尿逆流的現象。 歐洲 一種合成物質Teflon 成功率超過90% 美國人 膠原(Collagen) 成功率50-70%,外科治療,傳統手術方式：輸尿管重植術 成功率95%-99% 膀胱外輸尿管植入膀胱新造口術 (extravesical ureteroneocystostomy) 膀胱內修補逆流手術 (intravesical repair) 合併膀胱內及膀胱外修補逆流手術,X-ray image,1y /F baby Rt II VUR Lt III VUR 2002/05/20,X-ray image,1.5y/F baby F/U normal 2002/12/30,X-ray image,3y/F 低壓性膀胱輸尿管逆流 Lt IV-V VUR,X-ray image,3y/F Lt IV-V VUR 低壓性膀胱輸尿管逆流,X-ray image,5month/M baby Rt III-IV VUR 2002/05/07,X-ray image,1y/M baby Rt III-IV VUR F/U III VUR 2002/12/20,X-ray image,1.5y/M Rt III-IV VUR F/U II-III VUR