泌尿系统结石抗感染治疗策略.ppt

泌尿系结石手术及抗感染治疗策略,病例1 一般情况,姓名：刘某、性别：女、年龄：65岁 主诉：左腰部绞痛伴发热伴寒战2天 查体：T：40、P：98次/分、R：18次/分，BP：164/80mmHg 一般状况差、左腰部扣痛（+）；血WBC 18.1*109/L； CT：左肾下极输尿管起始部及左肾内各可见0.8*0.6cm及0.6*0.5cm的高密度影,左侧输尿管结石、左肾结石、尿源性脓毒症,治疗过程,心电监护、吸氧、补液、抗炎（泰能1.0g Q8h）对症治疗，完善相关检验,BP：82/47mmHg,P：112次/分，T：39.8，R：21次/分 血常规回报：WBC：3.1*109/L，寒战，呼吸急促 给予充足补液及升压药物抗休克治疗。,血压稳定后行左侧输尿管双J管置入术（入院8小时） 解除梗阻（术中见白色粘稠脓尿由管口溢出） 术后继续泰能（1.0g Q8h）抗炎治疗,术后影像,术后患者持续应用泰能抗炎治疗 术后3天患者生命体征平稳 复查血常规WBC 7.6*109/L 患者出院,Page 5,病例2 一般情况,姓名：郝某某、性别：女、年龄：45岁 主诉：间断右侧腰部钝痛伴发热2天 现病史：2天前无明显诱因出现右侧腰部钝痛，伴恶心，急诊行泌尿系彩超检查发现右肾结石，口服排石药物治疗。症状稍缓解。1天前患者出现发热，体温最高达38.3，偶伴寒战，急诊应用抗生素及补液对症治疗，体温可控制于 37.3。 入院查体：T:37.9，P:110次/分，BP:90/60mmHg； 意识淡漠，右肾区扣痛明显,Page 6,辅助检查,血常规：血白细胞27.57*109/L（正常值3.5mmol/L） Na+131.0mmol/L（正常值136.0mmol/L） 凝血三项：PT17.9s（正常值11.0s）， APTT47.0s（正常值43.0s）,Page 7,辅助检查,泌尿系彩超：右肾集合系统分离，内见强回声光团，大小约0.8*0.45cm，后伴声影。右输尿管上段扩张。提示：右肾盂分离，右输尿管上段扩张，右肾内强回声光团。 泌尿系平扫CTU：右肾及右输尿管内见结石影，右肾盂可见积液。提示：右肾结石，右输尿管结石，右肾积水。,右输尿管结石 右肾结石 右肾积脓 感染性休克 离子紊乱,治疗过程,心电监护吸氧、泰能1.0gQ8静点，去甲肾上腺素泵控静点、补液处理，血压可控制于100/60mmHg，立即行右侧输尿管引流术,输尿管镜顺利进入膀胱，找到右侧输尿管管口，留置斑马导丝，沿导丝置入F5双J管一枚，见双J管引出较多脓液，留置尿管一枚,考虑患者感染性休克较重，术后转入ICU病房,治疗过程,转入ICU:支持、抗休克、抗炎（泰能 ）治疗 保持尿管通畅，监测肾功能，保持双J管引流通畅 处理输尿管梗阻解除后多尿期离子紊乱,术后第二天生命体征：T：36.5，P：110次/分，BP：100/60mmHg，各项血化验趋于正常，血白细胞11.69*109/L,术后第四天转入我科，继续补液及抗生素对症治疗,病例3,姓名：韩某、性别：女、年龄：59岁 主诉：左侧腰痛1月余 入院查体：左肾区扣痛（+）,CTU平扫,治疗过程,尿培养（-）尿常规（-），左侧输尿管软镜钬激光碎石术，用时25分钟。,术后2小时出现 BP 82/46mmHg,T: 38.8，P：92次/分，R：20次/分，WBC：1.19*109/L 支持、补液、抗炎（泰能1.0g、Q8）治疗，血管活性药物升压等抗休克对症治疗,此后维持上述治疗4天，患者体征逐渐平稳，血常规WBC：6.24*109/L，康复出院。,感染性休克在临床中并不罕见,据相关报道国内外大部分经皮肾镜及纤维输尿管镜的术后感染性休克发生率在1-3%之间。 由于上尿路梗阻而至脓毒血症而入院的患者临床屡见不鲜,泌尿系感染性休克,泌尿系感染性休克是外伤以外泌尿系统疾病中最严重的病症。 1.死因为感染性休克的患者中，因泌尿系感染休克引起死亡的患者数排在第三位（第一位为呼吸） PinnerRW,TeuthSM,BenkelmanRL,etal.Trends in infectious diseases mortality in the United States，JAMA,1996,275:189一19 2.泌尿系感染性休克的死亡率可达到20%-30%。MartinGS,ManninoDM,EatonS,MossM.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 3.特殊人群中感染性休克的死亡率高达25-60%. CJ Rosser，RL Bare，JW Meredith.Urinary tract infections in the critically ill patient with a urinary catheter - a screening test for urinary tract infections,泌尿系结石患者的感染特征,14,1、粘膜的破坏、碎石过程中的机械冲力，或肾盂内压力过高，使细菌快速入血导致菌血症的发生； 2、绝大部分责任菌为革兰氏阴性菌，毒力强，合并全身炎症反应进展成脓毒症 3、患者出现体温高、器官功能障碍、血压低的症状，表现为感染性休克,尿源性脓毒症的治疗原则,复苏、支持治疗：稳定血压和维持呼吸通畅；维持水、电解质平衡 早期合理应用抗菌药物治疗：广谱抗菌药（脓毒症诱发低血压1小时内），随后根据细菌培养结果调整用药 外科干预治疗：对于上尿路结石梗阻的患者应处理原发 灶，解除梗阻，即留置双J管引流积脓或肾造瘘 特殊治疗（可选） ：控制血糖、肾上腺低功者补充激素,中华泌尿外科结石诊治指南2015版,尿源性脓毒症的抗菌药物治疗原则,1、快：早期（即脓毒血症诱发低血压1小时内）应用抗菌药物能显著提高存活率。 2、准：预计的致病细菌，区域内的细菌耐药率 3、强效：起始充分治疗选择强效抗生素快速控制感染进展，之后根据药敏回报和患者个体情况降阶梯,尿路结石手术感染的原因,自身原因： 全身状态较差，比如高龄、糖尿病、免疫力低下等 泌尿系感染、感染性结石、泌尿系畸形、梗阻 手术因素： 粘膜损伤、肾穿孔导致肾周血肿和尿外渗 冲洗液压力高或流出道不畅导致肾盂内压力过高 手术时间过长 术后引流不畅 较大较多的残石,慢性肾功不全 贫血 性别 既往尿路感染病史 解剖异常 复杂性结石 手术时间,中华泌尿外科疾病诊疗指南2015版,预防很关键,EAU指南,Antibiotic therapy Urinary tract infections should always be treated if stone removal is planned. In patients with clinically significant infection and obstruction, drainage should be performed for several days, via a stent or percutaneous nephrostomy, before starting stone removal. In a review of a large database of patients undergoing percutaneous nephrolithotomy, it was found that in patients with negative baseline urine culture, antibiotic prophylaxis significantly reduced the rate of postoperative fever and other complications.,脓毒症与感染性休克第三版国际共识定义,脓毒症：感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障碍。 Sepsis=感染+SOFA2分 脓毒症休克：存在循环和细胞代谢紊乱，且严重到足以增加死亡率的一种脓毒症，与单存的脓毒症相比，更能反映疾病的严重性和更高的死亡率。 在排除低血容量的情况下，需应用升压药以维持 平均动脉65mmHg 血清乳酸2mmol/L(18mg/dL),早期发现重症患者,quickSOFAqSOFA： 呼吸频率22次/min 意识改变 收缩压100mmHg 提示：预后不良,重要的监测指标： 血白细胞 降钙素原（PCT） C反应蛋白 血清乳酸,初始治疗,感染的防治及处理,术前调整患者全身状态 术前给予敏感抗生素尿常规正常、尿细菌培养阴性 脓肾者一期引流，二期取石 术中保持流出道通畅，维持肾内低压、缩短手术时间 术中抗生素、地塞米松、速尿 术中尽量取净结石 术后保持肾造瘘管、尿管引流通畅 术后继续给予足量