腹透并发症研究进展讲诉.ppt

腹膜透析 并发症的防治,刘伏友 中南大学肾脏病研究所 中南大学湘雅二医院肾内科,腹膜透析主要并发症,手术相关并发症（如漂管，漏液，血性腹透液） 感染相关并发症（腹膜炎，隧道口炎） 腹膜透析超滤失败 其它并发症（失衡，低血压）,手术相关并发症,表现：引流不畅（单向阻滞） 原因：腹透导管未到真骨盆； 大网膜牵拉； 纤维蛋白凝块阻塞导管； 导管牵扯至腹腔段导管反弹移位 处理：手术处理 1、从第一涤纶套出拉出导管重新植入 2、重新植管,漂管,913 cm,以耻骨联合为起点的置管体表定位,标准直管定位,卷曲管定位点适当上移,手术相关并发症,体表定位,手术相关并发症,漂管手术处理,手术相关并发症,表现：隧道口漏液 原因：腹膜荷包缝合结扎缺陷/荷包 处腹膜撕裂 处理：停止腹透7-14天,漏液,距切口边缘1cm 4号双线荷包缝合不扎,结扎荷包试水,手术相关并发症,腹膜荷包缝合技巧,漏液,手术相关并发症,表现：透出液呈红色 原因：腹膜血管损伤或网膜血管损伤或荷包处腹 膜撕裂腹膜外血液流入腹腔。 处理：非手术处理（冷透析液，加压及止血药）。手术处理,血性腹膜透析液,感染相关并发症,表现：隧道表面皮肤红肿热痛/隧道口红肿， 分泌物多。 原因：隧道口炎症主要由于附近皮肤不干净， 导管牵拉摆动，换药缺陷； 隧道炎由隧道口炎转化而来。 处理：按管道换药原则及敏感抗生素局封,隧道及隧道口炎,隧道及隧道口感染的处理,感染相关并发症,隧道及隧道口炎,隧道口换药程序,感染相关并发症,隧道及隧道口炎,腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症 导致腹膜透析失败的常见原因之一。 近年来腹膜炎的发生率已有明显下降。 ISPD提出一个腹膜透析中心的腹膜炎发生率应不低于0.67次患者年。 腹膜炎发生率可基本控制在4050个患者月。,感染相关并发症,腹膜炎,腹膜透析相关性腹膜炎国内发生率并不一致 难治性腹膜炎在许多腹膜透析中心依然存在 腹膜炎的种类大致可分为细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、硬化性腹膜炎、化学性腹膜炎等 以细菌性腹膜炎最常见，占总数的70%95%。,感染相关并发症,腹膜炎,在临床实际工作中，一旦发现腹膜透析患者出现腹膜透析液的浑浊就应高度怀疑感染性腹膜炎的可能 但也应注意鉴别一些非由感染性因素导致腹膜透析液浑浊的情况： 如化学性因素对腹膜的刺激，过敏等因素导致的嗜酸性粒细胞增多，各种原因导致的腹腔内出血，胸导管阻塞产生的乳糜性腹水，以及腹腔内肿瘤等因素。,感染相关并发症,腹膜炎,污染：腹膜炎最主要原因是污染，常发生于PD交换时。由皮肤微生物，如凝固酶阴性的葡萄球菌、棒杆菌属和芽孢杆菌属所致的腹膜炎常无腹痛，或仅表现为轻微腹痛。但PD患者可有草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、微球菌属、变形杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、大肠杆菌和不动杆菌，革兰氏阴性腹膜炎也有可能与污染有关。 导管脱落或破裂：腹膜透析导管钛接头处脱落，或此处导管破裂，或换药时锐器损伤腹腔外导管等，都可以导致细菌性腹膜炎的发生。 隧道口感染：可导致隧道炎和腹膜炎，常见致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为假单胞菌属和其他微生物。,感染相关并发症,腹膜炎的病因,肠源性腹膜炎不常见，但症状严重，由于腹腔内脏器病变（如胆囊炎、缺血性常病和憩室炎等）微生物透壁迁移所致 低钾血症和质子泵抑制剂有可能是肠源性腹膜炎危险因素 其他少见原因有菌血症、妇产科相关原因、牙科操作以及结肠镜检查等。任何妇科和结肠镜操作之前需引流腹腔。 便秘、灌肠等均可诱发肠源性腹膜炎。,感染相关并发症,腹膜炎的病因,感染相关并发症,腹痛/发热 透出液浑浊 透出液常规 多形核白细胞大于50个/ML 细菌培养阳性,腹膜炎的诊断,感染相关并发症,处理原则： 1、越快越好，要求三天内。 2、最好到有经验的医院,腹膜炎的处理,感染相关并发症,湘雅二医院的处理步骤： 1、留取腹透液，做常规及细菌培养。 2、冲洗腹腔（1.5%腹透液2000-4000ml，分次灌洗腹腔）。 3、按经验选择抗生素，腹腔内保留并封管3-5天 （腹膜休息，此时可临时做血透）。 4、待细菌培养出来后，选用敏感抗生素，重复以上步骤。,腹膜炎的处理,细菌性腹膜炎的处理步骤,感染相关并发症,腹膜炎的处理,感染相关并发症,1、临床表现，无腹痛等。 2、透出液清亮（可将装有透出液袋置于报纸之上， 透过透出液袋可清晰看到报纸上的字）。 3、透出液常规多形核白细胞小于50个/ml。,腹膜炎治愈标准,透出液清亮肉眼观察,感染相关并发症,腹膜炎治愈标准,真菌性腹膜炎死亡率高，念珠菌是最常见的致病病原体，常需立即拔管，继续抗真菌治疗至少10天，建议12月后可考虑重新置管。对服用抗生素的患者预防性应用制霉菌素可成功降低念珠菌腹膜炎的发生。 难治性腹膜炎是指在开始应用恰当抗生素治疗5天无改善，抗生素治疗后腹膜炎症状可明显缓解，但透出液细胞计数无明显改善。难治性腹膜炎需尽快拔管，否则将导致腹膜衰竭和患者死亡风险增加。 复发性腹膜炎是指停用抗生素4周内由相同病原体所致的腹膜炎的再次发作。这与管道感染或感染性生物膜有关。若腹膜细胞计数白细胞能100个/l，可拔管并在原位重置新管，这可使许多患者避免转为血液透析。,感染相关并发症,腹膜炎特殊类型,我们的经验：霉菌性腹膜炎 表现：腹痛，透出液浑浊带“渣”，培养出霉菌。 原因：环境和操作因素 处理：一经诊断，尽早拔管。冲洗腹腔，抗凝药 及抗霉菌药保留腹腔，拔出导管。,感染相关并发症,腹膜炎特殊类型,最近，Boer等报道他们没有拔管而成功治疗了8例次念珠菌腹膜炎。 他们应用标准抗真菌治疗方案：一日两次口服氟胞嘧啶500mg，隔天一次腹腔注入氟康唑150 mg，两性霉素B封管，患者由APD转为CAPD，每次交换后管道和连接系统内注入10 mL浓度为0.1 mg/mL的两性霉素B溶液，由此，管腔几乎1天24小时暴露于高浓度的抗生素中，持续4周。随访1-7年，未见治疗失败与复发。 若此方案能在更多患者中成功应用，那么对于部分拒绝拔管的患者，或拔管存在风险的患者可能多一种选择。,感染相关并发症,腹膜炎特殊类型,从植管后即开始 使病人充分理解腹透的原理 避免牵扯腹透导管 环境清洁 隧道口换药专业及保护 经常检查导管,感染相关并发症,腹膜炎的预防,钛接头处加护罩 更换透析液时接头注意消毒 及时治疗肠道感染 饮食起居规律 保持大便通畅,腹透导管破裂修补方法,感染相关并发症,腹膜炎的预防,固定钛接头部位，避免隧道口处导管的牵拉和摆动；始终保持腹腔一定内压 已申请实用新型专利,腹膜透析专用腹带,感染相关并发症,腹膜炎的预防,钛接头处无缓冲环易破损和时有滑脱,感染相关并发症,腹膜炎的预防,腹透超滤失败,腹膜炎等并发症 遗传因素（VEGF，IL-6,内皮NO合成酶，AGE受体，RAS基因多态性）,Kim YL. PDI. 2009,长期CAPD,腹膜纤维化,新生血管生成,水孔蛋白1,腹膜纤维化,Biol Cell. 2005 Sep;97(9):667-73.,研究报道了AQP1在腹膜透析中的重要作用, 调节它的表达可增加水通过腹膜的通透性.,水孔蛋白与超滤衰竭,生物相容性好的腹透液 透析方法和装置的改进 腹膜炎的防治 基因治疗腹膜纤维化 保护残余肾功能,超滤衰竭的防治,glycerol/amino acids/dextrose 多聚糖腹透液 氨基酸腹透液 白蛋白腹透液 丙酮酸腹透液 碳酸氢盐腹透液,目前没有一种非常理想的腹透液,寻找一种生物相容性好的腹透液,De Graaff M, et al. PDI, 2010,基因治疗腹膜纤维化 质粒介导的RNAi技术,Liu FY,et al. Chinese Medical Journal, 2007,基因治疗腹膜纤维化 逆转录病毒介导的RNAi技术,-actin,-actin,逆转录病毒载体介导CTGF-siRNA后， TGF-1 诱导的CTGF、VEGF mRNA、蛋白表达均降低,M 1 2 3 4 5,GAPDH,432bp,1 2 3 4 5,-actin,42kD,220kD,FN,FN,367bp,1, F12 group 2, 4.25% glucose group 3, pHK-shRNA group 4, pCTGF1-shRNA group 5, pCTGF2-shRNA group,纳米介导的CTGF-shRNA可明显抑制高糖诱导的FNmRNA和蛋白的表达,中南大学湘雅二医院肾脏内科资料，尚未发表,基因治疗腹膜纤维化 纳米介导的RNAi技术,基因治疗腹膜纤维化 micro RNA,长期腹膜透析患者腹透流出液分离培养的脱落腹膜间皮细胞(HPMCs）经microRNA array分析，发现miRNA异常表达图谱,中南大学湘雅二医院待发表资料,其它并发症,表现：抽筋甚至意识障碍 原因：由高溶质快速向低溶质状态转变，水 分向脑细胞内转移，导致脑细胞水肿。 处理：暂停透析，或小剂量透析,腹膜透析失衡,腹膜透析失衡,表现：透析后血压在低水平状态 原因：水分超滤过多，多见于老年人 处