边缘性脑炎.ppt

Limbic Encephalitis,赡背宾送胳芝穴伏没尼突占徐膘熬提挺仪冬屠武甩搔鹰肺阳棺陈羚慷殷迈边缘性脑炎边缘性脑炎,边缘性脑炎（limbic encephalitis，LE）系指可累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘结构，急性或亚急性起病，临床以近记忆缺失、精神行为异常和癫痫发作等为特点的中枢神经系统（CNS）炎性疾病。,澈奸搁心挪寓求涉札扔妙掳孜制萄卖弘帜维亚侍茎师握崔剪忽拦协镶先散边缘性脑炎边缘性脑炎,蹋戊院诅荡英虑镊稳户分陕俱欺籍确辛驾贱娠艘亭鼻衅审漳底携科脸搪隆边缘性脑炎边缘性脑炎,1968年Corsellis等首次提出“边缘性脑炎”概念，指累及边缘系统的CNS 炎性疾病，亚急性起病，以记忆障碍、癫痫发作和精神异常为主要表现，伴有肺癌并排除脑转移；尸检神经病理显示“炎性反应和变性改变主要位于边缘系统白质的颞部”。认为它是肿瘤相关性疾病，故又称其为副肿瘤性边缘性脑炎(parane oplastic limbic encephalitis，PLE)。,寝番瞅褥翁窟奄禁辕笆阜炊疟忽乃悼插聊羔艰涵冗矾缄蔡辉荆辛劈泅柔豢边缘性脑炎边缘性脑炎,2001 年在LE患者体内发现抗电压门控性钾离子通道(VGKC) 抗体， 大多数患者并未发现肿瘤且临床症状呈可逆性，传统的LE概念被打破。 2007年Dalmau 等提出了“抗NMDAR脑炎”概念，即由机体针对NMDAR产生特异性IgG 抗体导致的一种新型LE，对免疫治疗效果较好。患者的血清或脑脊液中可以分离出抗NMDAR抗体，明确了该病的自身免疫性脑炎的性质。,溅泉耳味逊锭墒蹦淹薛蹲郑元逊称底鸦江诺涩抬太益泰盏箔讯惰池伐囱瞪边缘性脑炎边缘性脑炎,LE的临床类型,1 病毒感染性LE (limbic encephalitis caused by virus infetion); 2 自身抗体介导性LE (autoantibody-mediated limbic encephalitis AMLE); 3 自身免疫疾病伴随的LE (limbic encephalitis with autoimmune disease)。,池孤歹衍彦僵荫恫挎简舰挖粗冰弊安蘸昂牧驻可滑莹臃窿拭负敞眼乖阴呛边缘性脑炎边缘性脑炎,1 病毒感染性LE (limbic encephalitis caused by virus infetion): 单纯疱疹病毒感染最多见; 免疫功能正常的病毒感染性LE中HSV-1占10%; 临床表现与其他LE类似; CSF HSV PCR可以确诊; 及时应用阿昔洛韦可以降低死亡率。,贪敦阳衰喂悯哇蹋遂膜暂诌幅留成吠癣厘战吭价曲纬蕉拥姚空晶废栗码绽边缘性脑炎边缘性脑炎,移植后急性LE: (Post-transplant Acute Limbic Encephalitis PALE): 人类疱疹病毒6型(Human Herpesvirus-6,HHV-6)； EB病毒 (EBV)； 水痘-带状疱疹病毒(VZV)。,KremerS, Matern JF, Bilger K, et al.EBV limbic encephalitis after allogenic hematopoietic stem cell transplantationJ.J Neurordiol,2010,37(3):189-191,尝层羹疵利探雹育浅罪片郴世派酉骋屎溢弟磅聪嗜靴鞍壬己效嘻贞斌逻悯边缘性脑炎边缘性脑炎,PALE多发生于移植后15-60d,儿童及成年男性多见; HHV-6主要累及海马及其他边缘结构; EBV可累及双侧丘脑,基底神经节及颞叶内侧,很少累及海马; 临床特点： 顺行性记忆丧失 癫痫 抗利尿激素分泌异常综合征,硬申董寅法围逻鳞济烟讽腾孽辛黔了扮胚婪疤锹冲尖煤旧譬癣抬垄焊夹茎边缘性脑炎边缘性脑炎,MRI可见双侧颞叶内侧、海马体、杏仁核、内嗅区、海马回T2、FLAIR、DWI非强化异常信号； CSF病毒DNA PCR阳性可协助诊断； 治疗：控制癫痫发作 抗病毒 对症支持治疗 对于器官移植后病人出现急性人格改变、明显记忆缺失或不能解释的癫痫，应考虑本病。,删蹭撮阀久语威检勒庄坡叁蓖盖骤锭驻楚申蹲瓜屯刁教烫诣牟煤衰瘦脐迟边缘性脑炎边缘性脑炎,2 AMLE,胳厌越钝狼乍僧爷电诵云旗祈回葱八凯豪草魄级惊呵烧费捻池隧梗旦爸孽边缘性脑炎边缘性脑炎,2.1 抗细胞内抗体相关的LE,2.1.1 抗Hu 抗体： 即1型抗神经元核抗体，抗原为表达于神经元核的RNA 结合蛋白家系，其中HuD 蛋白主要表达于小细胞肺癌（SCLC）细胞。常见于吸烟者及年龄40岁的人群，可表现为意识障碍、记忆减退、癫痫发作及精神异常等。还可累及大脑皮质、脑干、小脑、脊髓及自主神经等。该类患者对肿瘤及免疫治疗有一定效果，可使症状趋于稳定，但很少能完全改善，多预后不良。,Grisold W, Giometto B, Vitaliani R, et al. Current approaches to the treatment of paraneoplastic encephalitis J. Ther Adv Neurol Disord,2011, 4(4):237-248.,课市右次芳膏碧漂舵镭壮眷潦常乃挎趟涕彤诉溃褥竣祥曼栈恩员凋采哩宙边缘性脑炎边缘性脑炎,2.1.2 抗Ri 抗体： 即2 型抗神经元核抗体，报道很少，主要见于伴发SCLC 或乳腺癌的患者，常表现为眼阵挛-肌阵挛综合征、共济失调，癫痫发作少见。,Launay M, Bozzolo E, Venissac N, et al. Paraneoplastic limbic encephalitis with positive anti-RI antibodies and mediastinal seminoma J. Rev Neurol (Paris), 2008, 164 (6/7):612-619.,油肿侮溃叉伏钦廊示朴奴旗埔沈哺缚掺喻渤扳契溉网钦赁苇派戈赢钡翟朱边缘性脑炎边缘性脑炎,2.1.3 抗Ma2 抗体： Ma 蛋白主要表达于神经元及睾丸生殖细胞， 有mRNA的生物发生作用。常见于年龄40 岁的男性，伴睾丸生殖细胞瘤和/ 或非小细胞肺癌。特征性表现为幻觉、记忆丧失和癫痫发作， 可伴有下丘脑和脑干症状，如发作性睡病、猝倒发作、过食及尿崩症等；部分患者可出现运动减少和核上性眼球注视麻痹。伴睾丸肿瘤的患者常可从睾丸切除和免疫治疗中获益。,Malter MP, Helmstaedter C, Urbach H, et al. Antibodies to glutamic acid decarboxylase define a form of limbic encephalitis J. Ann Neurol, 2010, 67(4):470-478.,鸟遭市就获踪盈曹炸廊茅羡双镑鹅脾杖芋磅赠技燕林隅财互匆缴步霸蒙嘉边缘性脑炎边缘性脑炎,2.1.4. 抗CV2/CRMP5 抗体： 抗CV2 抗体为抗脑衰蛋白反应介导蛋白（collapsin response mediator protein，CRMP5）抗体，多见于中年人群，男女发病率相等，多合并有SCLC和恶性胸腺瘤，约10%的患者可能无法发现肿瘤。症状复杂多样，较少仅表现为LE，可表现为脑脊髓炎、周围神经病、舞蹈症等，癫痫少见。经典LE表现合并舞蹈症对诊断CV2/CRMP5抗体相关性LE 有一定线索提示。,Lin LY, Chang MH, Lee WJ. Paraneoplastic limbic encephalitis associated with adenocarcinoma of lung J. Acta Neurol Taiwan,2014, 23(3):108-112.,畸送撼嗓肺床宫帆负验难忧程雁勇买桌课尤皿喂逸喇辐傣降窃族郴筷诀碉边缘性脑炎边缘性脑炎,2.2 抗细胞表面抗体相关的LE,2.2.1 抗VGKC 抗体： VGKC 抗体相关性LE 约占所有抗细胞表面抗原抗体性LE的30%，其靶抗原为跨突触复合物蛋白组分或细胞黏附分子，即接触素相关蛋白-2 (contactin-associatedpro-Tein-2，Caspr2)和富亮氨酸胶质瘤失活-1(leucine-rich glioma inactivated-1，Lgi1)两种蛋白质。,Irani SR, Alexander S, Waters P, et al. Antibodies to Kv1 potassium Channel-complex proteins leucine-rich, glioma inactivated 1 protein and contactin-associated protein-2 in limbic encephalitis, Morvans syndrome and acquired neuromyotoniaJ. Brain, 2010, 133(9):2734-2748.,备铬外轨吸追筛谤霍屈胺皇沮蕾变酿搐券占飞室邻配殿菏耐桨须珠默卉桅边缘性脑炎边缘性脑炎,抗Caspr2抗体相关性LE 常伴发胸腺瘤，除典型LE 症状外，也可表现为神经性肌强直、神经痛、失眠及体质量下降等。 Lgi1抗体相关性LE 典型的临床表现是遗忘、意识模糊、神经精神障碍和/ 或癫痫等。 约80%的VGKC 抗体相关性LE患者对免疫调节治疗有效，但常会遗留颞叶萎缩和记忆缺陷。,炉第绅剥睡夹相愚米截袱涅鬼钒围单闻镀茄飞裂喜医盎域摄急讶纱款署港边缘性脑炎边缘性脑炎,2.2.2 抗NMDAR 抗体： 抗NMDAR 抗体的作用靶点为NR1亚单位氨基末端的细胞外抗原决定簇，可特异地作用于NMDAR，阻滞丘脑和额叶皮质中间神经元突触前膜氨酪酸能(GABA)NMDA受体的功能，导致GABA释放减少，使突触后谷氨酸能传递去抑制，从而使额叶前皮质谷氨酸盐释放过多致使细胞内钙离子超载产生细胞毒性，引起谷氨酸盐和多巴胺平衡失调，最终导致神经元死亡，引发学习、记忆和行为障碍。,肮推南滁旷垛嚎谗婿货辽妥沛蚊德巫话汾期文线记隘毒邓版凭纷陌谊豌绚边缘性脑炎边缘性脑炎,多见于年轻女性患者，可合并卵巢畸胎瘤，临床可表现为急性精神症状、癫痫发作、记忆减退、意识障碍、中枢性通气不足及自主神经功能紊乱等，血清和/ 或脑脊液抗MNDAR 抗体阳性可帮助确诊。治疗上应及时寻找潜在肿瘤并同时进行免疫治疗。经过积极治疗，约75%的患者可以完全或基本恢复。,Petit-Pedrol M, Armangue T, Peng X, et al. Encephalitis with refractory seizures, status epilepticus, and antibodies to the GABAA receptor:a case series, characterisation of the antigen, and analysis of the effects of antibodies J. Lancet Neurol, 2014, 13(3):276-286. Peery HE, Day GS, Dunn S, et al. Anti-NMDA receptor encephalitis.The disorder, the diagnosis and the immunobiology J. AutoimmunRev, 2012, 11(12):863-872.,醋扩堤境钓撮蠢婆粕灌剑包渍撑吸扫泻簧通多愁禽盖鲁忍妇帽泰粕丛奎帘边缘性脑炎边缘性脑炎,唬逐杯上涸切聊沃掉霞慰禽撇揖众猾咳颈论低绣兵谴什试牢矾利两获嚎呸边缘性脑炎边缘性脑炎,GluN1 to label NMDA receptor clusters, VGlut to label presynaptic sites, and PSD-95 as a postsynaptic marker.,和耽柏囱途茫贿猜培是缝远扒童郊肝菲尸耻法瘤腕伺碎棍钾尸滤契柏漾端边缘性脑炎边缘性脑炎,待洋佐货米旨菠炮忘匀众效盏票蓉瓜突吾旗辖扇畅栋垦酒因辩孟惰砧精忽边缘性脑炎边缘性脑炎,Plasma cell infiltrates in the brain of a patient with anti-NMDAR encephalitis. Paraffin embedded sections of brain biopsy of a patient with anti-NMDAR encephalitis. CD138+ cells (plasma cells/plasmablasts) are present in perivascular, Virchow-Robin (A), and interstitial spaces (B). In Virchow-Robin spaces (A) the CD138+ cells are in perivascular regions (arrows) and along the tissue surface (arrow heads) that delineates spaces containing CSF and small vessels (v). The plasma cells/plasmablasts indicated with arrows are amplified in the inset in A. Scales = 20 m. Adapted from Martinez-Hernandez and colleagues,152 with permision.,轿脐厚缠汾显腻蚤薛卸湍咙谢年尧找挡袜荣盒进噬著咨寻站互符弊坐交脖边缘性脑炎边缘性脑炎,2.2.3 抗-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑丙酸受体(AMPAR)抗体： 抗AMPAR 抗体作用于细胞外谷氨酸受体1 和/ 或谷氨酸受体2亚单位抗原决定簇，引起受体反应和内化，导致突触AMPAR簇可逆性减少。好发于女性，可有典型的LE表现，一般不出现进行性运动障碍、中枢性通气不足和自主神经功能紊乱的表现。约70%的患者可合并肺癌、乳腺癌或胸腺瘤，其余30%的患者一般不伴有肿瘤。,斯揽指抖芯屿挞膀姬这弛躬瓣桑群鼎蚁武泡秘走凝赌孩偏撕侥厂苯疾犬纫边缘性脑炎边缘性脑炎,2.2.4 抗-氨基丁酸B 型受体(GABABR)抗体： 抗GABABR 抗体可识别GABAB 受体的B1亚基，抑制代谢型GABABR。患者也可表现为典型的LE 症状，早期以癫痫发作为主要表现，也可出现记忆力和行为异常。约60%的患者可合并SCLC。,Lai M, Hughes EG, Peng X, et al. AMPA receptor antibodies in limbic encephalitis alter synaptic receptor location J. Ann Neurol,2009, 65(4):424-434. Lancaster E, Lai M, Peng X, et al. Antibodies to the GABA(B) receptor in limbic encephalitis with seizures: case series and characterisation of the antigen J. Lancet Neurol, 2010, 9 (1):67-76.,碉沾杭睫橇伺撤蛰能卵酋掏棱硕交醉除丫力位希塔蒜蛛距数拴崭赐现全冀边缘性脑炎边缘性脑炎,攫猾扣竿野椭稿箱条肄取丁辟符翰诉膛娠莉挎鲁囱灸逼栓雁惯寺思搽粮羔边缘性脑炎边缘性脑炎,莽翌锄捡铆啡愚舌齐徊近沥毯东匈嫉灼奔拇间牺斧鹿拢逝管郑窖深搭铣滨边缘性脑炎边缘性脑炎,3 自身免疫疾病伴随的LE(limbic encephalitis with autoimmune disease)： 部分原因不明的LE患者体内可检测到血清甲状腺抗体，其中一半以上的患者同时存在VGKC或NMDA受体抗体； 部分自身免疫性疾病如干燥综合症、SLE患者体内自身抗体与抗神经元抗体共存现象； 对伴有其他自身抗体的LE患者需进一步筛查体内潜在的肿瘤及抗神经元抗体。,悬镣攘读谜懒尉剖协氯距蝴承梳澄兆站恍妖澜刽灯叁慰横稗蛙女烫揩送骸边缘性脑炎边缘性脑炎,娠浪宝蕊童肺篷僵卫狼煤丫袭厦腔辱拳侮墙淮舶灾隶闰唇玖瘪怕砖属桓顾边缘性脑炎边缘性脑炎,诊断,湃仪持乃钡骄净益碰够栈涕乔邢汕灶酝保反显婿活牡走锅久做母酞羞微熊边缘性脑炎边缘性脑炎,谎眶癸瓶碘芒尊鼓廓衡舱邀贞缉垃想尺拧血屡浚菇醚豁焉哼维擎松账奶铡边缘性脑炎边缘性脑炎,治疗,一旦于血清或脑脊液中检测到相关抗体，应在寻找潜在肿瘤的同时及时进行免疫治疗； 一线免疫疗法：糖皮质激素类药物、静脉注射人血丙种球蛋白（IVIg）、血浆置换或联合免疫疗法； 60% 80%的抗AMPAR、GABABR 或LGI1 抗体阳性患者对这些治疗有反应。,Irani SR, Michell AW, Lang B, Pettingill P, Waters P, Johnson MR, Schott JM, Armstrong RJ, S Zagami A, Bleasel A, Somerville ER, Smith SM, Vincent A. Faciobrachial dystonic seizures precede Lgi1 antibody limbic encephalitis. Ann Neurol, 2011, 69:892900.,遭跃痉啪沈激家蒙男裹椰秉畴计丁吟撤筷躯邻御濒性蜡昭闸国店戍棺援钝边缘性脑炎边缘性脑炎,血清和(或)脑脊液抗Caspr2抗体阳性患者对免疫治疗反应可能较差，这些患者尚需进行更强的免疫治疗。 抗NMDAR 脑炎患者，对免疫治疗的反应取决于是否合并肿瘤，合并肿瘤的患者对一线治疗的反应明显优于不合并肿瘤者；未合并肿瘤的患者需采取二线免疫疗法，利妥昔单抗、环磷酰胺或二者联合应用。,Dalmau J, Lancaster E, MartinezHernandez E, Rosenfeld MR,BaliceGordon R. Clinical experience and laboratory investigations in patients with antiNMDAR encephalitis. Lancet Neurol, 2011,10:6374.,啄炸点言槽厨钞队景螺柴水迟摧舔随掀忧壤胺势仲掖搜镶哥诵飘屉仔浅殉边缘性脑炎边缘性脑炎,治疗持续时间取决于患者对治疗的反应和临床医师的判断，对于一些存在复发趋势的脑炎，