变电运行电气误操作事故原因及防范措施.doc

仅供参考整理安全管理文书变电运行电气误操作事故原因及防范措施 日期：_ 单位：_第 1 页 共 8 页变电运行电气误操作事故原因及防范措施电气误操作严重影响电力安全生产，特别是恶性误操作事故，轻则造成设备损坏、电量损失，重则造成电网稳定性破坏、人身伤亡。变电站误操作事故在电力系统误操作事故中占的比例最大，也屡禁不绝，尤其是近两年，国家电网公司系统的电气误操作事故有所抬头。因此，研究变电运行电气误操作原因并寻找其内在规律，探讨杜绝事故发生的良方是必要的、迫切的。电气误操作是指各种原因造成的违反正常操作程序的行为。误拉合断路器、带负荷拉合隔离开关、带电挂(合)接地线(刀闸)、带接地线(刀闸)合闸、非同期并列、误人带电间隔被并列为电气恶性误操作。误操作事故表面上是随机的突发的，实质上有着必然性、可预防性。研究误操作事故，最重要的是找出其背后的共同原因和一般规律。据美国有关方面统讹每年全国休工8天以上的事故中，有96的事故与人的不安全行为有关，有91的事故与物的不安全状态有关。日本全国每年休工4天以上的事故中，有945的事故与人的不安全行为有关，835的与物的不安全状态有关。这些数据表明，大多数事故既与人的不安全行为有关，也与物的不安全有关，下面就从人和物两个因素来分析电气误操作事故的原因。一、引起电气误操作事故的人的因索1不良理埋下电气误操作隐患(1)侥幸心理。美国安全工程师海因里希提出著名的“300：29：1”法则，这个法则意思是说，如果一个企业存在300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，29起轻伤事故或故障中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。这个法则也适用于电力生产企业。但多数变电站操作人员只看到1330的小概率，侥幸地认为事故不会发生，即使发生也不会那么巧地发生在自己身上按照上述法则忽视一件重大的事故，背后必有29起“轻度”的事故，还存在300起潜在的隐患。对潜在性事故毫无觉察或是麻木不仁，都有可能造成无法挽回的损失。(2)依赖心理。依赖心理往往会削弱当事人的主观能动性和智慧，导致失误或事故。在电气操作中依赖心理主要表现为倒闸操作填票人过分依赖典型操作票或智能操作票填写系统；操作人和监护人过分互相依赖对方；或操作人过分依赖一些微圈机防误闭锁装置的语音提示和操作引导，久而久之习惯于跟着机器走而削弱人的主观能动作用。2操作关键环节易出现人为失误变电站倒闸操作主要包括8个步骤。任何一个环节出错都有可能造成误操作。其中有5个关键环节易出现人为原因造成误操作。(1)操作票填写错误。电气倒闸操作票用书面形式明确了操作任务、项目和顺序，是防止误操作事故的有效措施。填写一份正确的操作票广义上涵盖了倒闸操作的前3步：接受操作任务、填票、审票。实际中易出现下列人为原因造成操作票错误，导致误操作：调度员预发操作任务和值班员核对接受时未使用设备双重名称和规范的操作术语，因谐音、通话声音小或地方方言造成接受操作任务错误，或受令人和发令人对同一操作任务的理解存在偏差，导致操作票和调度任务不对应。部分操作人业务素质低，填写的操作票质量差，或不根据调令步骤和当前运行方式及设备状况填写操作票，而是图省事照抄以前工作任务相似的操作票或典型操作票去进行操作，致使操作偏离要求。监护人代操作人填写操作票，形成自填自审的局面，难以发现纰漏。或者是审票人只看不审或审票马虎了事，这样操作票中的错误就不能及时纠正。(2)无票操作或擅自改变操作顺序。个别值班员自认为熟悉操作项目，把填写操作票看作是可有可无甚至是多余的形式，为应付检查在操作完毕后才来补填；或即使有操作票也不带到现场，操作回来后一并打勾，结果出现错误造成误操作。也有操作人员陷麻烦、求方便、要速度，擅自颠倒操作顺序，一个地点操作完再去另一个地点操作，结果造成漏项，违反正确停送电顺序，导致误操作。(3)无调度命令擅自操作或不明白操作目的盲目操作。无调度命令擅自操作的行为是十分恶劣的，最容易导致误操作。例如湖南邵阳某220kV变电所在处理6001隔离开关缺陷时未经调度擅自将其所在的220kVI母线地刀合上，结果另一个工作人在不知情的情况下试合该母线上的另一把隔离开关造成带地刀合隔离开关，导致该变电所20kV母线全停，损失负荷l9MW。变电站的倒闸操作很多是配合操作，如果只关注本变电所的操作部分，对本次操作目的不了解，操作起来就很盲目，对整体缺乏把握，一旦操作中遇到异常问题，就会手忙脚乱不知如何处理，引起误操作。(4)操作前未“三核对”，操作后检查不到位。走错间隔造成的误操作在变电运行事故案例中占的比重很大，究其原因是操作前未认真执行“三核对”，即未核对名称、编号、状态就盲目操作；或者操作中一人暂时离开操作现场，另人现场等待过程中移动了站立位置，继续操作时，两人未再次核对设备，默认为等待人站立的位置为操作设备，导致误操作事故。电气设备操作后的位置检查应以设备的实际位置为准，但开关(柜)、中置柜以及近年来在超高压系统中广泛应用的封闭型组合电气无法看到实际位置，只能依靠间接检查，若间接检查时未按照多元化变化的标准或没有进行操作前后信号的对比，就确认设备已操作到位，即进行下一步操作，导致违背正确的操作顺序，发生误操作。(5)监护不力或失去监护。操作时，部分监护人员不唱票，任凭操作人操作，或对操作人的复诵不认真核对便下达执行令；也有部分代替操作人操作，或和操作人分头进行操作，甚至离开操作人去干其它工作，使监护使去意义，引发误操作。2002年4月上海某变电所5号接地变35kV从热备用改为开关检修操作时，监护人和操作人分开，操作人在失去监护的情况下带电挂接地线，致使全身755的面积烧伤，这就是失去监护造成的重大事故。3安全生产管理存在缺陷(1)企业主要领导人对安全生产的责任心不强。作业标准不明确，责任划分不具体，推诿扯皮，人事配备不完善，规章制度不健全，对现场工作缺乏检查和指导，没有应急预案，不认真实施事故防范措施。这些管理缺陷可能导致生产事故发生。(2)班组管理混乱。班组劳动纪律松懈，对员工反馈的问题不及时解决，考核不公平，奖罚不合理，排班不科学，职工的思想上存在不满情绪。工作中如果这些因素仍然有明显的表现，必然在电气操作中引起不良后果。(3)培训工作开展不力。员工的安全意识和业务素质不能满足电气安全操作的需要，也没有进行针对性的培训工作，或者有培训但在组织管理、效果检查等方面流于形式，学习的广度、深度离现场操作的要求还存在一定差距，使培训工作未达到预期效果。二、引起电气误操作事故的物的因素1电力设备无明显标识一二次设备无标识或标识不明显、字迹模糊或标识不规范，如电气设备无铭牌、不标识双重名称和相色，隔离开关、接地闸刀、手车式开关无分合指示、旋转方向，熔断器不标识容量、切换开关不标识位置指示、保护压板命名不规范等，都易造成误判断，导致误操作。新设备投入和更换名称后未及时更改名称、编号和标识，或标识牌脱落后未及时粘上，致使操作人员走错间隔，从而引发误操作。2操作路径不畅通变电站在设计时都充分考虑了操作路径的畅通，方便操作人员行走。但部分变电站因扩容、扩建、设备改造，施工设备和材料未及时清理，或冬季积雪未及时清扫，使道路不畅，路面不平坦，妨碍操作人员的行走，甚至脚下踩空失去平衡，影响电气操作效果。路面整治、防汛设施改造、电缆敷设等工程的施工，挖开的沟道、孔洞未采取临时措施，改变了操作人员的操作路线，使之绕道而行，跑错方向和间隔，引起误操作。3防误闭锁装置不完善各种防误操作闭锁装置在功能、质量、适用性、可靠性等方面难免存在缺陷和局限性。例如机械程序闭锁装置仅适用于简单电气接线，电磁闭锁装置必须通过电动操作回路发挥作用，微机闭锁装置不具备二次操作闭锁功能等，决定了防误装置不可能面面俱到。绝大多数防误闭锁装置都不能约束到临时接地线的安装和拆除。这也是电气误操作中带接地线合闸(包括带对侧地刀或接地线送电，检修后漏拆临时接地线或试验短接线引起的)出现频率高的主要原因。防误闭锁装置也同样存在故障、老化现象。比如户外电磁锁、机械编码锁、户内机械程序锁锈蚀卡涩，以及采用电气闭锁的开关设备辅助接点接触不良造成回路不通，使防误装置不但起不到防误作用，甚至诱发误操作事故。三、防止电气误操作的途径与措施综上所述，引起电气误操作有人和物两个方面的原因，实际操作中只要控制好其中之一，使其不发生，或者使两者不同时发生，就能控制大多数事故。具体来讲，运行中可从以下几个方面提高倒闸操作质量、降低误操作事故发生率。1加强管理，落实责任企业和班组应结合实际作业环境和季节特点确定不同阶段反事故斗争工作的重点和目标，强化针对性和可操作性；定期对设备进行评价，及时消除设备缺陷，完善应急处理机制；建立安全生产事故责任制，明确误操作事故的责任，做到“四不放过”。2完善制度标准，增强制度执行力规范变电站安全生产规章制度和操作规程的种类和标准，尤其是变电站典型倒闸操作票的制订要科学，要在正确的基础上优化操作步骤，便于操作人员现场操作。同时应及时对各类规程制度进行整理修订，对模糊部分加以细化，重复部分予以删除，新增部分及时更新。对要求员工学习的规程制度，制订目录，明确告知必须掌握的部分。制度旦制订下来就要以铁的面孔、铁的纪律严格执行，不得有丝毫的马虎和应付了事。5定期培训学习，提高操作技能正确对待人的生理与心理因素，以积极的价值观