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心血管评估,视：心前区外形，心尖搏动 触：心尖搏动，震颤 听：心率、心律、心音、奔马律、杂音,重点,难点,听：心音、奔马律、杂音,环境要求： 安静、温暖,光线最好源于左侧。 被评估者的准备: 卧位或坐位,充分暴露胸部。 评估内容及顺序： 视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动。 触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感。 叩：心浊音界。 听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。,心脏评估,1. 视 诊,检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察。 视诊内容： 心前区 心尖搏动 心前区异常搏动,心前区隆起与凹陷1,心前区隆起 胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起 见于： 法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液,心前区隆起 胸骨左缘2肋间隆起，见于： 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 心前区扁平，见于： 扁平胸 鸡胸漏斗胸,心前区隆起与凹陷2,心尖搏动,概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动 正常心尖搏动: 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm,心尖搏动,生理变化： 矮胖向外上方移位 瘦长向下移位 左侧卧位左移23cm 右侧卧位右移1.02.5cm。,心尖搏动,心脏疾病： 左心室增大左下移位； 右心室增大向左移位；,心尖搏动,2.胸部疾病： 胸腔积液或气胸移向健侧 肺不张或胸膜粘连移向患侧 3.腹部疾病： 大量腹水或腹腔巨大肿瘤向上移位 4.其他部位异常搏动,心尖搏动,心尖搏动强度变化 心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大,心尖搏动,心尖搏动减弱 扩心病、AMI 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸 负性心尖搏动 粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向）,心前区异常搏动,胸骨左缘第3、4肋间搏动 右心室肥大 剑突下搏动 肺气肿、右心室肥大 腹主动脉瘤,心底部搏动 胸骨左缘第2肋间 肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,心前区异常搏动,2. 触 诊,触诊应与视诊相互应证 触诊的手法 右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）震颤 示指、中指的指腹心尖搏动,触诊内容,心尖与心前区搏动 心尖部抬举性搏动： 左心室肥厚特征性体征 震荡（shock）：一种短促的拍击感 心音亢进或奔马律、开瓣音等 震颤（thrill） 心包摩擦感,震 颤,是器质性心血管病的特征性体征之一 机制：与杂音相同 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比,心前区震颤的临床意义,心包摩擦感,部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主 时相：收缩期、舒张期双相 触诊：粗糙磨擦感 收缩期 坐位前倾 呼气末为甚,3.叩诊,心浊音界 正常心浊音界 心浊音界各部的组成,心脏边界与肺脏重叠关系示意图,叩诊,叩诊,心脏的绝对浊音界和相对浊音界,叩诊,正常成人心脏相对浊音界,叩诊,心浊音界改变,心脏移位 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧 心脏本身因素,心脏本身因素1,左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病 右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病 左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病,左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄 心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽,心脏本身因素2,靴形心,4,梨形心,3,普大心,5,心包积液,注意： 对疑有二尖瓣狭窄者,宜嘱患者取右侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者,宜嘱患者取上半身前倾坐位。 二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。,4.心脏听诊,听诊内容： 心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。,2019/8/5,34,可编辑,听诊-听诊区,听诊顺序 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣第一听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区,4.心脏听诊,听诊-心率,正常成人心率: 60100次min 窦性心动过速： 成人100； 婴幼儿150bpm 窦性心动过缓： 心率60次min,听诊-心律,窦性心律不齐 早搏：期前收缩： 在规则心律基础上提前出现的心脏搏动 随后常有一个较长的间歇。 二联律、三联律 心房颤动：听诊特点： 心律不规则 心音强弱不等 脉搏短绌,听诊-心音,心音有四个 通常只能听到S1、S2 儿童和青少年可听到S3 S4听到多数为病理性 第一心音: 二、三尖瓣关闭引起 心室收缩期的开始 第二心音： 主、肺动脉瓣关闭产生 心室舒张期的开始,听诊-心音,第一心音与第二心音的比较,听诊-心音,第三心音 出现在心室快速充盈期之末(即舒张早期) 距第二心音之后0.120.18s， 血流冲击室壁振动产生 第四心音 心房收缩,听诊心音的改变及其临床意义,心音强度改变： S1变化： 心肌收缩力 舒张期回心血量 S2变化： 动脉压： A2 P2,听诊心音的改变及其临床意义,额外心音 奔马律 在S2之后出现的额外心音，当心率增加时，与原有的S1 、 S2构成类似马奔跑时的蹄声 心肌严重损害的体征。 开瓣音 -二尖瓣狭窄 心包叩击音-缩窄性心包炎 人工瓣膜音：,听诊心脏杂音,心音与额外心音之外持续时间较长的音,杂音听诊要点,杂音听诊要点 部位： 时期： 收缩期/ 舒张期/连续性/双期杂音 舒张期和连续性杂音是器质性的 性质： 传导： 强度： 体位、呼吸、运动对杂音的影响 有震颤必有杂音；必有器质性心脏病,杂音强度分级,返回,2级以下的收缩期杂音为功能性 3/6级以上杂音多为器质性心脏病,杂音的临床意义,生理性与器质性收缩期杂音的鉴别,收缩期杂音,二尖瓣区： 功能性杂音 26级以下 相对性杂音： 器质性杂音 二尖瓣关闭不全 粗糙，吹风样，高调、响亮，36级以上，时限长，可全收缩期 向左腋下传导。,收缩期杂音,主动脉瓣区： 主动脉瓣狭 粗糙，喷射样，向颈部传导 常伴震颤 肺动脉瓣区： 功能性多见 肺动脉高压肺动脉瓣相对关闭不全。 器质性杂音见于肺动脉瓣狭窄 收缩中期杂音，呈喷射性，粗糙，36级以上 常伴震颤及肺动脉瓣区第二心音减弱,收缩期杂音,胸骨左缘第3、4肋间 室间隔缺损响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴震颤。,舒张期杂音,二尖瓣区： 器质性： 二尖瓣狭窄； 相对性 主动脉瓣关闭不全时，称Austin Flint杂音 主动脉瓣区: 关闭不全：叹气样，于胸骨左缘第3肋间最清晰。 肺动脉瓣区： 相对关闭不全：常见于二尖瓣狭窄、肺心病等。 连续性杂音：动脉导管未闭。又称机器样杂音。,异常脉搏的特点与临床意义,血压,周围血管征、肝颈静脉回流征,周围血管征：定义 枪击音 Duroziez杂音 毛细血管搏动征 水冲脉 肝颈静脉回流征 方法 意义：心源性肝肿大 右心衰、心包积液、心包炎,1.有关期前收缩正确的是 A.心音提前出现，其后有一较长间歇 B.提前出现的那次心跳第一心音增强C.提前出现的那次心跳的第二心音减弱 D.期前收缩如每隔一个正常心搏后出现一个称二联律 E.以上都是 2.有关心脏杂音听诊分析要点哪项不正确 A.最响部位 B.时期和性质 C强度和传导方向 D.杂音与体位、运动、呼吸的关系E杂音的发生机制,一、单 选 题,达标测试,E,E,3.男，62岁，查体：心尖搏动于左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处，呈抬举感，提示 A. 左心室扩大 B左心室肥大 C右心室肥大 D. 左心房扩大 E.心包积液 4.女，38岁，心脏叩诊左侧第3肋间心浊音界扩大，心界呈梨形，应考虑为 A.主动脉瓣关闭不全 B二尖瓣狭窄 C.心包积液 D.高血压性心脏病 E二尖瓣关闭不全,一、单 选 题,B,B,5女，31岁，心慌、气短3年，加重1周，查体：P 85次min，心界向两侧扩大，心率126次min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及响亮的舒张期隆隆样杂音和56级收缩期吹风样杂音，并向左腋下传导。首先考虑最可能为 A.二尖瓣狭窄 B.二尖瓣关闭不全 C二尖瓣狭窄并关闭不全 D.主动脉瓣狭窄 E室间隔缺损 6脉搏短绌提示 A.主动脉瓣关闭不全 B.心房颤动 C.左心室衰竭 D.心包填塞 E.多发性大动脉炎,达标测试,一、单 选 题,C,B,女，16岁。心悸1月余，既往无类似病史。查体：脉率98次min，心率120次min。 7此种脉率少于心率现象称 A. 水冲脉 B交替脉 C脱落脉 D奇脉 E绌脉 8给此病人心脏听诊时，发现其心律绝对不齐，心音强弱不等，考虑为 A. 过早搏动 B心房颤动 C度房室传导阻滞 D缓脉 E休克,达标测试,一、单 选 题,B,E,9此病人最可能患 A.风心病二尖瓣狭窄B.甲状腺功能亢进C冠心病 D.先天性心脏病 E心脏神经官能症 10最可能出现的心脏杂音表现是 A心尖部收缩期吹风样杂音 B胸骨左缘第三、四肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音C胸骨左缘第三肋间可闻及吸气样舒张期杂音D心尖部舒张期隆隆样杂音 E以上都不可能,达标测试,一、单 选 题,A,D,154肝一颈静脉回流征阳性提示 A肝硬化 B右心衰竭 C左心衰竭 D慢性肝炎 E急性肝炎 155某病人心前区较饱满。查体：有奇脉，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。应考虑为 A先天性心脏病 B右心功能不全 C左心功能不全 D心包积液 E纵隔肿瘤 156男性，60岁，双下肢水肿、肝大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，应考虑 A心肌炎 B慢性肝炎 C慢性肾炎 D左心功能不全 E右心功能不全,B,D,E,达标测试,158正常心尖搏动位于 A左锁骨中线第4肋间内侧0.51cm B左锁骨中线第5肋间内侧0.51cm C左锁骨中线第4肋间外侧0.51cm D左锁骨中线第5肋间外侧0.51cm E左锁骨中线第4肋间隙处 159心尖搏动最强点为哪个瓣膜听诊区 A主动脉瓣第一听诊区 B二尖瓣听诊区 C主动脉瓣第二听诊区 D肺动脉瓣听诊区 E三尖瓣听诊区,B,B,达标测试,(160-162题共用备选答案) A左锁骨中线内侧第5肋间隙处 B胸骨右缘第2肋间处 C胸骨左缘第3、4肋间处 D胸骨左缘第2肋间处 E胸骨下缘近剑突处 160二尖瓣听诊区位于 161主动脉瓣第二听诊区位于 162主动脉瓣第一听诊区位于,A,B,C,达标测试,163左心衰竭的重要体征是 A交替脉 B奇脉 C脉搏短绌 D水冲脉 E缓脉 164体检某病人，心率92次min，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反映有病理变化的特征是 A心率 B心律 C呼吸 D杂音 E第二心音,A,D,达标测试,165心脏听诊闻及每两个正常心脏搏动出现一次过早搏动，称为 A二联律 B三联律 C二音律 D奔马律 E偶发期前收缩 166听诊心律绝对规则的是 A房性期前收缩 B室性期前收缩 C室上性心动过速 D心房扑动 E心房颤动 167患者心尖部听诊第一心音减弱，舒张期奔马律，考虑为 A心肌炎 B高热 C心室肥大 D甲状腺功能亢进 E二尖瓣狭窄,B,C,A,达标测试,（168170共用备选答案） A二尖瓣狭窄 B二尖瓣关闭不全 C主动脉瓣