课件：E诊治进展中医研究生班精.ppt

郑州的早晨,肺血栓栓塞症诊断与治疗,夏熙郑,名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 各种栓子（内源性或外源性）一过性或反复性流入肺循环系统，导致急性或慢性阻塞肺动脉或其分支，进而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征的总称。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征(Fat embolism syndrome, FES) 、羊水栓塞，(Amniotic fluid embolism, AFE)空气栓塞(Gas embolism)、其它：肿瘤栓塞、虫卵栓塞、细菌性栓塞、药物性栓塞等。,名词与定义 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。,名词与定义 肺梗死（pulmonary infaretion，PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流中断或受阻而发生坏死，称为肺梗死。 深静脉血栓形成（deep venous thombosis, DVT） 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）,引起PTE的血栓主要来源于DVT，PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于VTE，为VTE的二种类别。,其它与PTE有关的名词和定义(1),易栓症(Inherited thrombophilia):由于抗凝蛋白，凝血因子纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chromic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)：肺动脉及其主要分支由于血栓栓塞所导致的血流受阻，长期不能环节朗进行性加重，导致肺动脉高压。 经济仓综合征(economy class syndrome, ECS):广义的ECS称为：旅行者血栓形成(travellers thrombosis)：指患者长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，导致下肢血流减慢、瘀滞，进而发生DVT和/或PTE。,其它与PTE有关的名词和定义(2),肺动脉原位血栓形成(in situ thrombosis)：各种类型原发性和继发性肺动脉高压的一中常见病理表现。 原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension, PPH)：是一种主要局限于肺小动脉的血管病变，病理表现为内膜纤维化和中膜肥厚，进一步发展成肺动脉高压。 出血性肺不张(Hemorrhagic pulmonary atelectasis)：PTE发生时，肺组织一过性轻度缺血可使毛细血管、小动脉和小静脉明显扩张，在缺氧条件下，血管通透性明显升高，液体和红细胞进入肺泡，形成出血性肺不张。,流行病学,肺栓塞在国内外均是常见病，流行病学特点是：发病率高、病死率高、发现率低 肺栓塞是少见病的传统观念影响该病的防治 肺栓塞的误诊、漏诊率较高 得到充分治疗的肺栓塞其死亡率明显下降,国外情况,西方国家总人群DVT和PTE年发生率为1和0.5,Van Beek FJR, ten Cate JW. The diagnosis of venous thromboembolism: an overview. In:Huu RD, Ras Kob GE, Pineo GF, eds. Venous thromboembolism: an evdence-based atlas. Armont: Fu tura Publishing co, 1996.93-97,美国每年新发现肺栓塞6570万，其死亡人数仅次于肿瘤和心肌梗死占死亡原因的第三位,Samkuff JS, Comstock Gw. Epidemiology of pulmonary embolism: mortality in a generac population. Am J Epidemind, 1981, 114:488-495,法国每年新发现肺栓塞患者10万，英国6.5万，意大利6万,Ferrari E, Baudouy M, Morancl P. Epidemiology of pulmonary embolism. Arch Mal Coeur Vaias, 1005,88(suppl 11): 1687-1691,70%的严重肺栓塞被临床医师漏诊,Task force report: guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary emboilism. Eur Heart J, 2000,27:1301-1336,未经治疗的肺栓塞死亡大约是30%，经过充分治疗的肺栓塞死亡率可降至2%8%,Giuntinic, Di Ricco G, Marini C, et al, Pulmonary embolism: epidemiology. Chest, 1995,107(suppl 1):35-85,国内情况,我国缺乏流调资料，阜外医院连续900例尸检发现，肺段以上PE占心血管疾病的11%。 全国21家医院关于“急性PE尿激酶溶栓多中心临床试验”课题组，从1997年1999年两年间共诊治296例。 北京安贞医院发现病例数：97年15例、98年32例、99年60例、00年63例。 北京朝阳医院1996年以前诊断PTE38例/年，1999年以后明显增加，2002年诊断PTE215例、DVT124例，2003年15月诊断PTE115例、DVT52例。,北京协和医院1950年2000年诊断239例肺栓塞的回顾性分析表明：不同时期每年发现肺栓塞的平均病例数增加。,蔡柏蔷，徐凌，陆慰萱，等半个世纪来北京协和医院肺栓塞基础病因的变迁全国第一届肺栓塞学术会议资料汇编，大连，2001年六月,郑州大学第二附属医院呼吸内科一项回顾性分析表明： 肺栓塞的误诊率达77%，误诊的病种有肺炎、冠心病、胸膜炎、肺癌等。 误诊主要原因：警惕性不高、PE临床表现无特异性、满足原发病的诊断、疏漏PE的相关检查。,张铁栓等.肺栓塞的诊断及误诊分析.河南医药信息.2002;10(9):9-10,患者,女，60岁，“间断性胸闷、憋气1月”入院，初步诊断为“冠心病、心绞痛”，入院期间予以长效心痛定、美托洛尔等治疗，效果不明显，其间晕厥5次，最长一次意识丧失长达7-8分钟，并致摔伤，伴大小便失禁。查体心率110次/分，血压140/90mmhg，口唇紫绀，P2A2，腹平软，双下肢不肿。追问病史，发病前曾坐长途汽车长达8小时。肺动脉造影示：右肺中动脉闭塞，右肺上动脉、左肺上动脉、左肺下动脉部分闭塞，平均肺动脉压为34mmHg。抗凝治疗后症状消失。,（一）根据梗塞情况： 肺栓塞 肺梗死 大块肺栓塞(massive PE) 非大块肺栓塞(non-massive PE) 肺动脉原位血栓形成,分类,（二）根据发生时的临床表现 猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 不可解释的呼吸困难型 肺梗死型,（三）根据发生前的临床情况： 原发性和特发性 继发性PE 心源性PE,（四）根据发生的时间 急性：1月 亚急性：13月 慢性：3个月,病理与病生,1.血栓形态：多为柱型，圆钝，表面光滑，可呈V型或Y型；血栓表面尤其是切面上可见由血小板和纤维蛋白组成的灰白色条带。,2.血栓部位：,多发单发 双侧单侧 下肺上肺 右肺左肺,3.病理转归,血栓溶解 机化 再通 肺动脉内血栓形成 肺梗死 出血性肺不张,治疗后PTE患者的总转归： 80%再溶解、10%肺梗死、5%肺动脉高压、5%死亡。,新鲜血栓,肺小动脉广泛新、旧血栓,血栓机化再通,主动脉内低血压和右房压升高，右心冠脉灌注压下降，心肌血流减少，急性肺心病和心肌梗死,栓子的机械阻塞 神经体液因素 低氧引起肺动脉收缩,（一）血液动力学改变,肺循环阻力 肺动脉高压,右室后负荷，右室壁张力，右室扩大，引起右心功能不全,右心扩大致室间隔左移，使左室功能受损，导致心输出量下降，引起体循环低血压或休克,肺泡死腔量增大 通气功能障碍 肺泡表面活性物质减少：肺顺应性下降，肺不张 肺梗死 肺内血流重新分布，通气血流比例失调 右房压升高可引起未闭合的卵圆孔开放，产生心内右向左分流； 低氧血症和代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。 胸膜膈肌受累：胸腔积液和膈肌抬高,（二）呼吸功能改变,危险因素 PTE的危险因素与VTE相同，包括原发性和继发性两类： 原发性危险因素由遗传变异引起； 继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常。,VTE原发危险因素,继发性危险因素包括： 骨折和创伤 外科手术 脑卒中 妊娠或产褥期 口服避孕药 长途旅行 长期卧床/制动 肥胖 吸烟 高龄,肾病综合征 血液粘滞度过高 血小板异常 真性红细胞增多症 恶性肿瘤 充血性心力衰竭 急性心肌梗死 置入人工假体 巨球蛋白血症 中心静脉插管,临床症状和体征,临床症状多种多样，但均缺乏特异性。 临床症状的严重程度差别极大，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。 临床上出现所谓“PI三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30。,Bell对327例肺栓塞患者症状和体征的统计（1）,Bell对327例肺栓塞患者症状和体征的统计（2）,蔡柏蔷对100例肺栓塞患者常见症状和体征的统计（1）,蔡柏蔷对100例肺栓塞患者常见症状和体征的统计（2）,呼吸困难及气促（8090） 胸痛：包括胸膜炎性胸痛（4070）或心绞痛样疼痛（412） 晕厥（1120） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55） 咯血（1130） 咳嗽（2037） 心悸（10%18）,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)对肺栓塞症状和体征出现比率的描述（1）,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)对肺栓塞症状和体征出现比率的描述（1）,呼吸急促（70%）：呼吸频率20次是最常见的体征； 心动过速（3040）； 血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克； 紫绀（1116）； 发热（43）： 颈静脉充盈或搏动（12）； 哮呜音（5）和 /或细湿吸音（1851）； 胸腔积液的相应体征（2430）； 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。,深静脉血栓的症状与体征 在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。 下肢DVT主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。,1.心电图 2.动脉血气分析 3.胸部X线平片 4.超声心动图 5.血浆D-二聚体（D-dimer） 6.核素肺通气灌注扫描 7.螺旋CT和电子束CT 8.核磁共振成像（MRI） 9.肺动脉造影,实验室及诊断仪器检查,疑诊PTE或排除其它疾病,确诊PTE,心电图 大多数病例表现为非特异性的心电图异常。 典型的SQT波形（即I导S波加深，导出现Q/q波及T波倒置）较为少见。 心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。 心电图正常不能排除本病。 心电图可作为与急性心肌梗塞鉴别的重要方法。,69例肺栓塞心电图改变,万献尧 .急性肺栓塞诊治进展继续教育课程.常规检查对急性肺栓塞筛选的临床意义，大连，2000年9月,胸部X线平片 局部肺血管纹理变细、稀疏或消失(Westemark征)，肺野透亮度增加； 肺野局都浸润性阴影； 肺梗塞典型的表现是基底面靠近胸膜，尖端指向肺门的楔形阴影，如果该阴影位于肋膈角处则称之为Hampton驼峰征； 肺不张或膨胀不全； 右下肺动脉干增宽或伴截断征； 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征； 患侧横隔抬高； 少中量胸腔积液征等。,肺栓塞时胸部X线片可以“完全正常”,血浆D-二聚体（D-dimer） D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是特异性的纤溶过程标记物。 D-二聚体对急性PTE诊断的敏感性达92100，特异性仅为4043。 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D-dimer升高；正常值： 500g/L为阳性。 临床应用：用于肺栓塞的筛选；作为溶栓疗效判定的指标。,核素肺通气灌注扫描 是PTE无创、安全、有价值的诊断方法。 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。 临床分为4种情况： 通气显像正常，灌注呈典型缺损高度可能PTE； 无通气，也无灌注可能是肺实质病变，也有可能是肺梗死； 无通气，灌注正常肺实质病变； 通气灌注均正常可除外肺栓塞。,女性 47岁 突发右胸痛1天，伴憋气、呼吸困难。 既往：高血压病 双侧大隐静脉曲张史。 查体：Bp170/100mmHg T37.5 R20次/分 P108次/分 心脏不大 P2亢进双肺无异常 腹（-） 双下肢不肿 。ECG:SQT STV1-3压低 。 胸片：无异常 。 UCG:肺动脉高压，三尖瓣关闭不全轻度 。 同位素肺灌注/通气扫描：双肺多发栓塞。 诊断：急性肺栓塞 。 入院后第2天行肺动脉造影检查，见右下肺动脉主干多发充盈缺损，管腔重度狭窄；右中、下叶未显影；左上叶前段缺损，上舌段狭窄，下舌段、下叶背段阻塞，左下肺动脉主干及各基底段多发充盈缺损。术中行导管碎栓并予UK50万U局部溶栓，复查造影，栓塞部位明显再通。术后继以肝素抗凝。次日同位素复查：除双下肺叶外缺损均见改善。前两张图片为术前同位素检查，后两张图片为术前同位素检查。,2019/8/5,48,可编辑,疑诊发现可疑病人并排除其它疾病 （存在危险因素；临床症状、体征；心电图、X线胸片、动脉血气分析；D-二聚体检测；超声检查） 确诊进一步检查以明确PTE诊断 （核素肺通气灌注扫描；螺旋CT和电子束CT；核磁共振成像（MRI）；肺动脉造影） 求因寻找DVT的证据 （超声技术； 静脉造影：是诊断DVT的“金标准”；放射性核素静脉造影；肢体阻抗容积图；MRI）,诊断三部曲,高危因素,症状体征,超声心动图,肺通气/灌注显像,低、中度可能PTE,增强CT、MBI,肺A造影,ECG/X线胸片,血气分析,下肢DVT检查,诊断性结论,高度可能PTE,肺栓塞治疗,D-二聚体测定,500 g/L 排除肺栓塞,排除肺栓塞,正常,正常,诊断性结论,急性肺栓塞的诊断程序和策略,关于PTE诊断的“灰区”（gray zone),何为PTE诊断的灰区？ 临床高度怀疑 缺乏确诊依据 处理原则？ “宁信其有，勿信其无” 没有禁忌症，就是抗凝的适应症,急性心肌梗死 支气管哮喘 自发性气胸 急性左心衰 ALI/ARDS 主动脉夹层动脉瘤 食道破裂 急性肺炎 渗出性胸膜炎,鉴别诊断,ALI/ARDS与急性肺栓塞的鉴别,一般治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 外科手术,治疗方法,肺栓塞,血液动力学不稳定,血液动力学稳定,有无溶栓禁忌,有无抗凝禁忌,无禁忌 有禁忌,无禁忌 有禁忌,溶栓腔静脉滤器,腔静脉滤器,导管溶栓或 外科血栓切除,肝素或低分子肝素皮下注射华法林,PTE复发,急性肺栓塞治疗策略,一般治疗 1.一般处理 严密监护 绝对卧床 保持大便通畅，避免用力 对症处理：焦虑和惊恐、胸痛、发热、咳嗽等。,2呼吸循环支持治疗： 导管或面罩吸氧 机械通气：无创或经气管插管，避免气管切开。 纠正右心功能不全：（血压尚正常的病例，可给多巴酚丁胺和多巴胺） 纠正休克：（可增大多巴酚丁胺和多巴胺的剂量或使用其它血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等） 审慎使用液体负荷疗法。,溶栓治疗,溶栓治疗目的： 渡过危险期； 缩小或消除血栓； 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱； 防止再发。,溶栓治疗适应症 大面积PTE 肺栓塞伴有休克和（或）低血压 次大面积PTE伴有右室运动功能减退或出现右心功能不全表现者，若无禁忌症可以进行溶栓。 注意事项：对于血压和右室运动均正常的病例不推荐溶栓；溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行；对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓；溶栓治疗的主要并发症为出血，用药前应充分评估出血的危险性；溶栓前宜留置外周静脉套管针，避免反复穿刺血管。,溶栓治疗的绝对禁忌证： 有活动性内出血； 近期自发性颅内出血。 溶栓治疗的相对禁忌证：,近期曾行心肺复苏 血小板计数低于 100109L 妊娠或分娩 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病等,2周内的大手术 器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 2个月内的缺血性中风 10天d内的胃肠道出血 15d内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg,常用的溶栓药物 尿激酶（urokinase,UK） 链激酶（streptokinase,SK） 重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinat tissue-type plasminogen cativator,rtPA),尿激酶（UK）的使用方法 负荷量4400IUkg，静脉注射10min，随后以2200IUkg-1h-1持续静脉滴注12h。如：60Kg的病人，首剂440060=264000IU加NS100ml静滴或静注10分钟，随后132000IU/h共12h。 2h溶栓方案:2万IUkg持续静脉滴注2h。如：60Kg的病人，120万单位生理盐水500ml静脉滴注2小时。,链激酶（SK）的使用 负荷量25万IU，静脉注射30min，随后以10万IU/h持续静脉滴注24h。 注意：链激酶具有抗原性，故用药前需肌肉注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 rt-PA的使用 50100mg持续静脉滴注2h。,需要讨论的问题： 溶栓治疗的两种倾向? 哪一种溶栓剂最好？ 全身用药还是局部用药？ 溶栓时间窗？ 溶栓治疗出血的发病率如何？,需要讨论的问题： 血液动力学稳定的大栓子是否需要溶栓？ 深静脉血栓形成的溶栓 咯血患者的溶栓 妊娠并发急性PTE的溶栓治疗 PTE的二次溶栓问题,溶栓治疗的两种倾向?,溶栓指征扩大化 有指征而未及时溶栓,咯血的溶栓治疗是个棘手的问题，咯血是溶栓的相对禁忌症，病情较轻，血液动力学稳定者，一般抗凝即可满足治疗。但在以下情况下应考虑溶栓： 大块PTE伴血流动力学改变 原有心脏病的次大块PTE有循环衰竭 无其它溶栓禁忌症或潜在出血性疾病 取得家属同意，并在知情同意书上签字,咯血患者的溶栓治疗,妊娠是溶栓的相对禁忌症，目前妊娠使用溶栓的经验主要来源于较少病例的报道。 分娩时不能使用溶栓剂，除非患者濒临死亡有不能立即进行介入或外科手术治疗。 溶栓剂不能通过胎盘，使用剂量与非妊娠相同。 对于经溶栓和抗凝治疗后肺动脉压仍高、心功能较差和不能耐受长期抗凝治疗的孕妇应建议终止妊娠。,妊娠并发急性PTE的溶栓治疗,全身溶栓与局部溶栓的比较,溶栓治疗出血并发症的发生率： 发生率 57% 致死性出血 1% 颅内出血 0.31.9%,三种溶栓剂发生大出血的机率相似。,深静脉血栓形成的溶栓,单纯DVT是否溶栓意见不统一 深静脉近心端血栓形成可酌情溶栓 远端静脉血栓形成一般用抗凝治疗 置入可回收下腔静脉滤器后溶栓，1014天后取出,重复溶栓问题： 通常急性PTE溶栓治疗只需1次 但在某些情况下也可考虑重复溶栓 重复溶栓应在首次溶栓复查后进行 二次溶栓的剂量应小于第一次，二次溶栓不能使用SK,首次溶栓后出现新的大块PTE PTE发病时间短首次溶栓效果不满意 无介入治疗条件或不适合介入治疗 首次溶栓无出血并发症。,重复溶栓的条件,抗凝治疗 抗凝药物 普通肝素（以下简称肝素） 低分子肝素(栓复欣、速避凝、克塞等） 华法林（warfarin） 注意事项：应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT