课件：NroBN在急性呼吸困难患者心衰诊断中的应用.ppt

NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断中的应用,Name; March 12, 2009,Contents,NT-proBNP的生物学特征 NT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNP灰区数值的鉴别诊断,Contents,NT-proBNP的生物学特征 NT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNP灰区数值的鉴别诊断,利钠肽家族,6种心血管型肽： ANP（心房利钠肽，28肽） ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌ANP。 BNP （ B型利钠肽，32肽） 主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是BNP的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNP。 CNP （ C型利钠肽，22或53肽） CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP，心脏组织中几乎没有CNP。 Urodilatin（U型利钠肽，32肽） 由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。 DNP和VNP研究不多,NT-proBNP的合成,NT-proBNP基因位于1号染色体上，并与ANP基因相邻 (长约8 kb)1 NT-proBNP心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心房，7088的BNP来源于心室细胞 除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺还有低浓度的BNP释放,1. Tamura et al, J Mol Cell Cardiol, 1996; 28:1811 2. Mukoyama et al, Lancet, 1990; 335:801,利钠肽的合成过程,DPP-IV = dipeptidyl peptidaseIV,pre-proBNP1-134,单肽 (26 amino acids),利钠肽的生理作用,左心室压力负荷的升高最终导致BNP1-32的升高释放 通过NPR-A (a cGMP 受体), ANP and BNP 调节: 钠尿排泄 血管舒张 RAS系统抑制 其他 (如缺血),Baig, Am Heart J 1998; 135:S217,NT-proBNP与BNP的区别,BNP和NT-proBNP的清除: 对肾功能的依赖程度一致,肌酐清除率（CrCl）和BNP（实心点）与NT-proBNP（空心点）的关系，1049位稳定性缺血性心脏病患者。n1049，r -0.51，r2 0.26，p0.001,J Am Coll Cardiol 2006；47：5260,Contents,NT-proBNP的生物学特征 NT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNP灰区数值的鉴别诊断,目前心衰诊断的难点:临床症状缺乏特异性,超声心动图诊断心衰所遇到的问题,需要专门设备和经过培训的专业人员 结果易受专业人员检测水平的影响 多数医院无法提供24小时检测 对于收缩功能正常的心衰诊断诊断较难 影像学检测，对于未有结构改变的早期轻度心衰诊断价值较差,PRIDE 研究,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,研究设计和过程,前瞻性，盲性 纳入599主诉为呼吸困难的患者 纳入后，收集患者的基线临床特征，病史和体格检查以及标准诊断研究的结果 急诊室处理的医生被要求作出临床诊断和急性HF可能性的估计(从0-100%) 研究主要终点：NT-proBNP与临床判断对于心衰诊断准确率的比较,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,入选患者包括各类常见的急性呼吸困难的患者,个体人数,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,急性HF患者的NT-proBNP水平显著高于非心衰的呼吸困难患者,NYHA,Class II (n=17),Class III (n=80),Class IV (n=112),1591,3438,5564,NT-proBNP 水平和HF症状严重程度密切相关,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,NT-proBNP (pg/ml),P =.001,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,1591,3438,5564,NT-proBNP是急诊室呼吸困难患者诊断急性心力衰竭的最佳独立预测因素,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,NT-proBNP诊断急性HF的截点在300pg/ml时,有最好的阴性预测值和较好的阳性预测值,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,NT-proBNP 配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性,NT-proBNP VS 临床判断, P =.006 联合评估 vs NT-proBNP, P =.04 联合评估 vs 临床判断, P .001,2019/8/5,21,可编辑,截定点 敏感性 特异性 PPV NPV 准确性 300 pg/mL 99% 68% 62% 99% 79% 450 pg/mL 98% 76% 68% 99% 83% 600 pg/mL 96% 81% 73% 97% 86% 900 pg/mL 90% 85% 76% 94% 87% 1000 pg/mL 87% 86% 78% 91% 87%,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,截定点900 pg/mL时对于急性呼吸困难患者的心力衰竭诊断准确性最高,独立于年龄和肾功能,如何考虑年龄对NT-proBNP的影响？,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,1256名患者参加的NT-proBNP国际合作研究 （ICON STUDY）,研究背景,生产商建议125/450 pg/mL 截定点以排除在非急性条件下的HF 125 pg/mL 用于患者75 岁 99.7% 敏感性 51.7% 特异性 99.6% NPV 450 pg/mL 用于患者75 岁 99.0% 敏感性 33.0% 特异性 89.7% NPV,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,ICON STUDY表明对于 急性呼吸困难患者： 300 pg/mL, 独立于年龄 99% 敏感性 60% 特异性 98% NPV 最佳的心衰排除截定点,131,1591,3438,5564,无论年龄,NT-proBNP300pg/mL是最佳的心衰排除截定点,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,NYHA class,无急性 CHF,II,III,IV,0,1000,2000,3000,中位 NT-proBNP pg/mL ,5000,5000,6000,300 pg/mL,急性HF的严重程度2,使用年龄分层的 NT-proBNP“纳入”截定点可提高心衰诊断的准确性,诊断急性 HF: “三层截定点,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,Krauser et al, J Card Failure, 2006;12:452,急性呼吸困难心衰诊断 NT-proBNP对于男性和女性同样有效,Krauser et al, J Card Failure, 2006; 12:452,急性呼吸困难心衰诊断 NT-proBNP对于男性和女性同样有效,1 特异性 (假阳性),敏感性 (真阳性),0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,女性 男性 无区分,曲线下面积, Females: 0.95 (P .001) 曲线下面积, Males: 0.94 (P .001) P =.88 的差别,*三层截定点 排除截定点,Contents,NT-proBNP的生物学特征 NT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNP灰区数值的鉴别诊断,年龄分层的 “纳入”截定点,诊断急性 HF: “三层截定点,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,83%,55%,92%,73%,85%,1800 pg/mL,所有 75 岁 (n=519),86%,66%,88%,84%,90%,总共,85%,88%,82%,82%,90%,900 pg/mL,所有50-75 岁(n=554),95%,99%,76%,93%,97%,450 pg/mL,所有 50 岁 (n=183),准确性,NPV,PPV,特异性,敏感性,最优截定点,年龄分层,处理灰区值,灰区值定义为介于排除 (300 ng/L) 和按年龄调整的纳入NT-proBNP值之间 按年龄分层比起单个截定点减少了灰区值的结果 在20%的患者中仍然存在 了解造成NT-proBNP结果灰区值原因的鉴别诊断很重要,ICON研究：急性呼吸困难患者NT-proBNP值位于灰区时，还应考虑以下疾病,van Kimmenade et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386,NT-proBNP值位于灰区（Grey Zone）时，对于HF的鉴别诊断应考虑以下因素,van Kimmenade et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386,可引起NT-proBNP升高的常见疾病,冠状动脉缺血 心力衰竭病史 心肌疾病 左心室肥厚 限制性心肌病 心尖球形综合征 心肌炎 中毒, 如化疗 心脏瓣膜病 心房颤动或扑动 先天性心脏病,肺心病 睡眠呼吸暂停 肺动脉栓塞 肺动脉高压 高排量 (分流) 贫血 肾功能不全 严重疾病 细菌性败血症 烧伤 ARDS 卒中,无论是否诊断HF，灰区NT-proBNP值患者的预后比低NT-proBNP的患者差!,van Kimmenade et al, Am J Cardiol, 2006; 98:386,急性呼吸困难患者的诊断流程,NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价,在呼吸困难患者中诊断和排除急性心力衰竭NT-proBNP具有良好的敏感性和特异性 研究显示BNP和NT-proBNP都能很好诊断急性心力衰竭 NT-proBNP检测在评估急性呼吸困难时优于临床判断 NT-proBNP的最佳应用是基于好的临床评估，包括了解NT-proBNP升高的鉴别诊断,NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价,对于排除急性心力衰竭，NT-proBNP 300 ng/L的阴性预测值为98%, 优于BNP的100 ng/L应用于此 对于诊断急性心力衰竭，NT-proBNP按年龄分层为450/900/1800 ng/L 以对应75 岁能提高准确性 因此推荐按年龄分层 灰区值鉴别诊断需要综合临床判断，且NT-proBNP位于灰区提示患者预后较差,Thank you for your attention,Roche Diagnostics (Shanghai) Limited Shanghai 200031 China,This