课件：病毒性肝炎徐启桓中山医学院传染学.ppt

病毒性肝炎 Viral Hepatitis (part 2),中山大学附属第三医院 传染病学教研室 徐启桓,2,急性无黄疸型肝炎,*临床表现、肝功能损害均较黄疸型轻，恢复较快。 *发病率则远多于黄疸型 *急性丙型肝炎无黄疸型占2/3以上,3,各种急性病毒性肝炎临床特点,甲型：小儿多见，起病急，黄疸前期短 乙型、丁型：黄疸型多见 丙型：症状轻，无黄疸型多见 戊型：黄疸前期长，症状较重,4,慢性肝炎(Chronic hepatitis),见于乙、丙、丁型，病程超过半年。 1.轻度：全身及消化系统表现和肝功能损害较轻 2.中度：介于轻、重度之间 3.重度：症状明显,有慢性肝病体征，A/G比值异常，PTA 6040，T Bil正常上限值5倍,5,慢性肝病体征,6,慢性肝病体征,7,重型肝炎（肝衰竭）,死亡率高，甲、丙型少见 诱因：重叠感染、妊娠、过度劳累、饮酒、合并细菌感染、HBV 前C区变异、使用肝损害药物、合并甲亢、糖尿病等,8,重型肝炎临床表现,极度乏力，严重消化道症状； 黄疸进行性，TBil10UNL; 肝脏进行性缩小； 出血倾向，PTA40%; 肝性脑病表现； 中毒性鼓肠，顽固性呃逆，肝臭； 肝肾综合征；,9,重型肝炎临床分型,1.急性：2W内出现肝衰竭表现；病程常低于3W 2.亚急性：急性肝炎超过2W后出现肝衰竭表现，病程较长，3W数月 3.慢加急性：慢性肝病基础上出现急性肝衰竭 4.慢性：肝硬化基础上出现慢性肝功能衰竭,10,重型肝炎临床分期,早期：PTA40%, 中期：20%PTA30%,度以上肝性脑病或明显腹水 晚期： PTA20%,伴难治性并发症， 度以上肝性脑病,11,淤胆型肝炎（Cholestatic viral hepatitis),毛细胆管炎型肝炎，症状轻而黄疸深 有阻塞性黄疸的临床表现： 急性病人大多数可顺利恢复 慢性病人预后较差,12,肝炎肝硬化,按肝脏炎症情况分：活动性肝硬化、静止性肝硬化 按肝组织病理及临床表现分：代偿性肝硬化、失代偿性肝硬化,13,肝硬化患者,14,特殊人群的肝炎,1.小儿肝炎：急性肝炎黄疸多见，以甲肝为主，乙、丙肝病情轻而易变慢性 2.老年肝炎：急性肝炎以戊肝多见，病情重，易发生淤胆；慢性肝炎黄疸发生率高，重型肝炎比例高 3.妊娠肝炎：病情常较重，戊肝死亡率高,15,实验室检查,肝功能检查： 血清酶、蛋白、胆红素、PTA、血氨、“胆酶分离” 肝炎病毒标记物： 现症感染标志： 甲型：抗HAVIgM. 乙型：HBsAg、HBeAg、HBcAg、 HBVDNA；抗HBcIgM,16,实验室检查,丙肝：抗HCVIgM、IgG、HCV-RNA。 丁肝：HDAg、抗HDVIgM、 IgG、 HDV-RNA 戊肝：抗HEVIgM、IgG,17,其它检查,其他生化指标：AFP、胆固醇、电解质 血常规、尿常规： 肝活检：病理诊断，免疫组化 超声波：肝脏形态结构、脾脏大小、门静脉,18,肝内并发症：肝硬化、肝癌、脂肪肝 肝外并发症：较多 重肝并发症,并 发 症,19,诊 断,1.流行病学资料 甲、戊肝：饮食与季节、年龄 乙、丁肝：输血、不洁注射史、接触史 丙肝：输血史、静脉吸毒史、血透、性乱史,20,诊 断,2.临床资料 急性肝炎：病程6m内 慢性肝炎：病程6m以上，根据临床表现，肝功能异常程度及病理改变分为轻、中、重度； 重型肝炎：PTA40% 淤胆型肝炎： 肝炎肝硬化：,21,诊 断,3.实验室资料 肝功能异常： 病原学标志： 影像学及病理学诊断：,22,鉴别诊断,1.其它原因引起的黄疸 溶血性黄疸 肝外梗阻性黄疸 先天性黄疸 2.其它原因引起的肝炎 其它病毒、感染中毒、药物、酒精、寄生虫、自身免疫、先天性代谢性疾病等,2019/8/5,23,可编辑,24,预后,急性肝炎：妊娠合并戊肝死亡率较高 慢性肝炎：急乙肝10%、急丙肝50%以上转为慢性；重度者易发展为肝硬化，小部分发展为肝癌； 重型肝炎：死亡率大于50% 淤胆型肝炎：急性者良好，慢性者易成 胆汁性肝硬化,25,治 疗,无特效病原治疗。注意休息、饮食 ，避免损肝药物，辅以适当药物。各临床型肝炎的治疗有所区别,26,治 疗,1.急性肝炎 一般及支持疗法为主 急丙肝应抗病毒治疗，干扰素联合利巴韦林（ribavirin),27,治 疗,2.慢性肝炎 一般及支持疗法 对症治疗：降酶、护肝、退黄、纠正低蛋白血症、抗纤维化。用药宜精简,28,治 疗,慢性肝炎的抗病毒治疗 1.干扰素：普通干扰素、聚乙二醇干扰素 2.核苷类似物:拉米夫定(Lamivudine）、阿德福韦(adefovir)、恩替卡韦(entecavir)、替比夫定（LDT)、替诺福韦（Tenofovir) 利巴韦林（用于丙肝） *抗病毒治疗指证： *药物的副作用及耐药性： 3.其他：苦参素,29,治 疗,3.重型肝炎 治疗原则：以支持及对症治疗为主,30,重型肝炎治疗,支持疗法 对症治疗 抗病毒治疗 促进肝细胞再生 人工肝支持系统 肝移植 肝细胞移植,31,支持治疗,休息 饮食 内环境平衡 补充白蛋白、新鲜血浆等,32,对症治疗,肝性脑病的防治 出血的防治 肝肾综合症的防治 感染的防治,33,抗病毒治疗,HBV DNA104拷贝/mL应使用核苷类似物治疗 禁用干扰素,34,促进肝细胞再生,胰高血糖素胰岛素（G-I）疗法： 肝细胞生长因子：HGF PGE1,35,人工肝支持系统,非生物型人工肝： 生物型人工肝：正在临床试验阶段,36,肝移植,近年成功率较高 存在问题： 价格昂贵、供体缺乏、移植后肝炎病毒再感染、排斥反应、继发感染等,37,肝细胞移植,成体肝细胞： 胎肝细胞： 异种肝细胞: 肝干细胞：,38,其他临床类型肝炎的治疗,淤胆型肝炎： 肝炎肝硬化： 慢性乙型、丙型肝炎病毒携带者：,39,预 防,传染源的管理 切断传播途径 保护易感人群,40,预 防,1.控制传染源 急性病人应隔离； HBV、HCV携带者不得献血、不宜从事托幼、饮食行业工作,41,预 防,2.切断传播途径 甲、戊肝：注意饮食