课件：阿司匹林在心血管病指南中的定位.ppt

阿司匹林： 在冠心病治疗指南中的定位,阿司匹林预防血管事件的试验结果,(145项随机对照试验，10万例患者，其中约有1.1万例心脏病和卒中),Peter C Elwood et al. Clinical Medicine 2001;1:132-37,阿司匹林在冠心病一级预防中的应用,五项大型随机研究： BMD (British Male Doctors Trial) PHS (Physicians Health Study) TPT (Thrombosis Prevention Trial) HOT (Hypertension Optimal Treatment Study) PPP (Primary Prevention Project) 除BMD外，其余四项研究均显示，阿司匹林可显著降低心梗的发生,阿司匹林降低健康人群心梗的发生 （PHS研究）,心血管终点（每1000病人年）,ASA,Placebo,p=0.00001,p=0.007,p0.00001,Physicians Health Study Research Group. N Engl J Med 1989;321:12935.,0,50,100,150,200,250,总心梗,致死性心梗,非致死性心梗,325mg,N=22,071,22071名健康男性一生，平均随访60.2月，降低总心梗危险达44 %,抗血栓治疗试验协作组（ATT）推荐： 75-150mg 阿司匹林为最佳剂量,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,ASA dose %比值下降 5001500 mg /天 160325 mg /天 75150 mg /天 23% 2 (p 0.0001) 75 mg /天 任何阿司匹林剂量,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照更好,阿司匹林更好,指南推荐在一级预防中应用阿司匹林,有冠心病危险因素，10年冠心病危险性大于6%,应使用ASA-美国预防服务特别工作组 ASA作为具有高危因素的I型或II型DM的一级预防用药-ADA ASA应考虑用于10年心血管疾病危险10%的健康男性和女性-ACC 小剂量ASA应用于年龄50岁、血浆肌酐中度增高的高血压患者或10年心血管疾病危险20%的患者-ESC/ESH,ESC Guidelines on Prevention 2003,冠心病一级预防风险评估表,阿司匹林一级预防应用方案,有 ASA禁忌 不用 ASA 无 计算10年CHD风险 风险0.6%/年 风险0.7%-1.4% 风险1.5%/年 患者强烈用药倾向 治疗的高血压伴靶器官损害或DM 卧床 否 是 不用ASA ASA（ 100mg/天）,阿司匹林 在稳定性心绞痛治疗指南中的应用及评价,阿司匹林降低稳定型心绞痛的风险,Juul-Mller S, et al., for the SAPAT Group. Lancet 1992;340:14215,26 %,22 %,25 %,39 %,34 %,0,10,20,30,40,50,严重的血管性事件,发病率的降低（%）,致死性MI,非致死性 MI,血管性死亡,所有原因 死亡,脑卒中,ASA=75毫克 N=2,035,2002 ACC/AHA慢性稳定性心绞痛治疗指南,所有无禁忌症的心绞痛患者服用ASA,用以预防心梗和死亡-证据:IA 无症状心肌缺血,既往有心梗病史-证据:IA;无心梗病史也建议服用ASA-证据IIa, B,ACCP慢性稳定性心绞痛治疗指南,稳定性心绞痛患者服用ASA75-325mg作为起始治疗,随后每日75-162mg维持治疗 推荐级别-IA级,2004 ACP指南,急慢性缺血性心脏病患者,无论有无症状,只要没有禁忌症,都应常规使用ASA 75-325mg/日 有症状的慢性稳定性心绞痛患者应用ASA预防心梗、死亡并减轻症状证据水平：A 当ASA绝对禁忌时，使用氯比格雷证据水平：B,小结,阿司匹林可使稳定性心绞痛患者发生心血管事件的危险性降低33 阿司匹林可降低不稳定性心绞痛患者长期和短期致死和非致死性心梗的危险性；还被推荐用于既往有心梗病史而目前无症状的患者 特别强调应向患者推荐并处方阿司匹林，因为它作用明显，费用低，副作用最少 阿司匹林(75 -325 mg /d)应该常规应用于所有无禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者，无论其有无明显症状 稳定性冠心病的初始治疗首先要用阿司匹林,阿司匹林 在NSTE-ACS病人中的应用及评价,2002 ACC/AHA,对于UA/NSTEMI建议尽早并且长期使用ASA（证据IA） 急诊室即刻给与确诊或疑似ACS患者160-325mg嚼服，以后75-325mg/日； 住院病人无论保守治疗还是PCI，ASA基础上使用氯吡格雷1个月（证据IA）至9个月（证据IB); 在ASA和/或氯吡格雷的基础上使用低分子肝素或普通肝素抗凝治疗（证据IA）； 对于拟行PCI的病人在ASA和肝素的基础上应用IIb/IIIa受体拮抗剂（证据IA）,2002 ESC NSTE_ACS治疗指南,疑诊ACS患者，若无禁忌，急性期给与ASA（证据A）； 一旦确诊ACS，立刻给与ASA 75-150mg口服，随后长期使用（证据A）； 在ASA基础上加用氯吡格雷9-12个月（证据B），此时ASA应不超过100mg，以减少出血危险； ACS伴TnT或TnI升高，拟行血管重建者，在ASA及根据体重调整的小剂量肝素基础上，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据A）； 伴DM的ACS患者推荐联合使用IIb/IIIa受体拮抗剂和ASA,2004 ACCP抗栓与溶栓会议循证指南,对于NSTE-ACS患者，推荐立即给与ASA并每日维持口服治疗（证据IA）； 对于ASA过敏的患者推荐服用氯吡格雷； 中高危的NSTE-ACS推荐在ASA及肝素的基础上早期使用IIb/IIIa受体拮抗剂,中国不稳定性心绞痛诊断和治疗建议,中华心血管病杂志 年月第卷第期,不稳定性心绞痛急性期阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，可达到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即50150mg/d 维持治疗 对于阿司匹林禁忌的患者可采用氯塞匹定或氯吡格雷替代治疗,一般内科治疗,中华心血管病杂志 年月第卷第期,阿司匹林仍为抗血小板治疗的首选药物,不稳定性心绞痛出院后的治疗方案,不稳定性心绞痛患者出院后仍需继续服用阿司匹林、-受体阻滞剂和一些扩张冠状动脉药物。不主张突然减药或停药。,中华心血管病杂志 年月第卷第期,阿司匹林 在STEMI中的应用及评价,2019/8/5,24,可编辑,ISIS-2试验：17,187例被怀疑为急性心肌梗塞病人静脉注射链激酶、口服阿司匹林、二者合用或都不采用,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,45%,ASA,链激酶,ASA+链激酶,死亡率下降%,急性心肌梗死总死亡率,Lancet. 1988:2;349,每治疗1000例患者 所获益处(SE):,13.5%,10.4%,17.8%,8.2%,8.1%,21.4%,14.2%,17.0%,9.1%,10.2%,0%,10%,20%,先前MI,急性MI,先前,中风/TIA,急性,中风,其他高危,因素,A 抗血小板治疗,C 对照,平均治疗时间:,27 m,36(5),1m,38(5),29 m,36(6),0.7 m,9(3),22 m,22(3),P值:,0.0001,0.0001,0.0001,0.0009,0.0001,对高危人群发生心脑血管事件的绝对效益,BMJ 324:7186, 2002,调整后的血管事件百分比（%）,2004 ACC/AHA STEMI治疗新指南,急救车：疑诊STEMI，若无禁忌，立即给与ASA162-325mg嚼服（推荐级别I-IIa,证据水平C）； 急诊室：尚未服用ASA，立即给与162mg(证据IA）325mg（证据IC），以后维持75-162mg； 溶栓患者，ASA过敏或胃肠不耐受，推荐使用氯吡格雷（证据级别IIa，证据水平C）； 计划施行PCI的患者，除长期使用ASA，还应加用氯吡格雷75mg/日（证据IB），术前尽早使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别IIb,证据水平C); 有抗凝治疗适应征（房颤、左室血栓、脑栓塞或广泛的室壁运动异常），应加用华法令，维持INR 2-3（证据级别IIb,证据水平C);,2004 ACC/AHA STEMI治疗新指南,拟行CABG 患者，可在ASA基础上使用氯吡格雷，但需在搭桥术前5-7天停用，除非紧急搭桥的益处超过大出血的风险（证据IB）； 住院期间（包括CCU及普通病房），应使用ASA75-162mg/日（证据IA），仅在ASA过敏或胃肠不耐受时才用氯吡格雷等替代（证据IC）； 恢复期（二级预防），每日使用ASA 75mg-162mg（证据IA），若存在ASA过敏或胃肠不耐受时采用氯吡格雷等替代（证据IC）,阿司匹林的长期应用（1）,在心梗后患者中长期应用阿司匹林还可使死亡率显著降低 在6项随机安慰剂对照试验中，选择初发心梗后1周7年的患者进行汇总分析显示，随机分配入阿司匹林组可使血管性死亡降低13，使非致死性心梗降低31，非致死性卒中降低42。,September 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology.,13,31,42,阿司匹林使血管事件 危险性降低%,血管性死亡,非致死性心梗,非致死性卒中,10,20,30,40,阿司匹林 3001500mg/d,尽管上述所有试验中阿司匹林的剂量都为3001500mg/d，但最近在慢性稳定性心绞痛患者中证实，使用75mg/d的阿司匹林可使到达一级终点非致死性心梗和猝死降低 34%， 这表明在心梗后患者中长期应用低至75mg/d的阿司匹林也是有效的，而阿司匹林的副作用也有所减低； 其他抗血小板药物诸如苯磺唑酮、潘生丁等也用于心梗后患者，但是，尚无证据表明他们比单用阿司匹林更有效； 噻氯匹定，一种可有效应用于不稳定性心绞痛和脑血管疾病的抗血小板药物，但还未在急性心梗的患者的大型临床试验中进行研究。,阿司匹林的长期应用（2）,中国急性心肌梗死诊断和治疗指南,中华心血管病杂志年月第卷第期,一）一般治疗 1.监测 2 卧床休息 3 建立静脉通道 4 镇痛 5 吸氧 6 硝酸甘油； 7 阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌症均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150mg300mg； 8 纠正水、电解质及酸碱平衡失调； 9 阿托品； 10 饮食和通便 二）再灌注治疗,ST段抬高或伴左术支传导阻滞 的AMI的住院治疗,中华心血管病杂志年月第卷第期,1.硝酸酯治疗 2.抗血小板治疗：冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定药物或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。 阿司匹林：AMI的急性期阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶性阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3天后改为小剂量50150mg/d维持。 3抗凝治疗 4受体阻滞剂 5血管紧张素转换酶抑制剂 6钙拮抗剂 7洋地黄制剂 8其他,急性心肌梗死药物治疗,中华心血管病杂志年月第卷第期,大量研究证明，心肌梗死后患者长期服用阿司匹林可以显著减少其后的死亡率 二级预防每日50325mg，即相当有效，且副作用较少 目前尚无其他抗血小板药物治疗优于阿司匹林 所有AMI 患者只要无禁忌症都应长期服用，常用量每日50150mg,二级预防,中华心血管病杂志年月第卷第期,小结,阿司匹林可作为急性心血管疾病的治疗药物，应用于急性冠脉综合征、急性心梗（无论有无ST段抬高或束支传导阻滞）、急性心包炎等 急性心梗第一天应给予160325mg的阿司匹林，然后每天不定期地继续应用 在心梗后患者中长期应用阿司匹林还可使死亡率显著降低 阿司匹林的成本-效益更引人注目，它已成为目前二级预防抗血栓治疗的标准方案,September 1, 1999 Journal of the American College of Cardiology.,阿司匹林在冠脉介入治疗中的应用,2001年ACC/AHA 经皮冠脉介入指南 （1993年PTCA指南修正版）,ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines),JACC Vol. 37, No. 8, 2001,进行PCI的患者的控制,抗血小板和抗血栓治疗与冠状动脉成形术 阿司匹林，塞氯吡啶，氯吡格雷。尽管还未确定在冠状动脉成形术中阿司匹林的最小有效剂量，但据经验剂量，通常推荐至少在PCI术前2小时应用 80325mg/d 在冠状动脉成形术中虽然其他抗血小板药物具有与阿司匹林相同的抗血小板作用，但只有噻吩并吡啶(thienopyridine) 的衍生物噻氯匹定和氯吡格雷，可常规应用于阿司匹林敏感患者的替代抗血小板治疗，并且必须提前72小时给予，以获得最大的血小板抑制作用,PCI后的治疗,纠正危险因素 对于存在的危险因素，应建议给予：阿司匹林治疗，控制高血压、糖尿病，严格按照AHA指南控制LDL脂蛋白水平至靶目标100 mgm/dl ，戒烟，控制体重，规律运动锻炼，对左室功能不全(LVEF ,0.40)患者给予ACEI，正如AHA/ACC对二级预防的声明一样,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,中华心血管病杂志年月第卷第期,术前用药 抗血小板药物：阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般建议剂量是100300mg/d，从术前23天开始使用。既往未服用阿司匹林的AMI 患者，在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服；若无水溶性阿司匹林制剂，可应用肠溶片嚼服，以促进药物尽快经胃肠道吸收。拟行支架置入术的患者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷或噻氯匹定,介入治疗时药物的应用及术前处理,中华心血管病杂志年月第卷第期,术后用药： 介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林100300mg/d。 术后随访： 冠心病危险因素的控制： 对所有患者均应在出院前进行生活指导并针对危险因素给以适当的药物治疗，作为冠心病二级预防措施。除非患者不能耐受，阿司匹林、他汀类调脂药、ACEI应长期应用,介入治疗时药物的应用及术后处理,中华心血管病杂志年月第卷第期,阿司匹林在预防动脉硬化 血栓并发症中的作用,在第四届ACCP大会上抗血栓治疗总结如下： 近期报告的抗血栓治疗协作组包括145项试验， 对70000例高危患者和30000例低危患者给予抗血小板治疗（主要是阿司匹林），发现在以下患者中阿司匹林具有心血管事件保护作用： (1)急性心梗患者，10% vs. 14% (1个月时); (2) 既往有心梗病史者, 13% vs. 17% (2年的随访); (3) 有卒中史和短暂性脑缺血者18% vs. 22% (3年的随访); (4) 不稳定性心绞痛者, 9% vs. 14% (6个月的随访); (5) 其他各种血管疾病, 6% vs. 8% (1-year follow-up). 对于所有高危患者，可使非致死性心梗降低30% ，可使非致死性卒中降低 30% ，可使血管性死亡降低 17% 。对既往有缺血或卒中病史者，阿司匹林治疗可使每1000人防止发生3540例血管事件。相反，在无症状的男性中阿司匹林治疗使每1000例患者仅预防4