课件：第八篇第二章类风湿性关节炎.ppt

1,类风湿性关节炎,类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的以 关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自 身免疫性疾病。发病年龄多在4050岁， 女多于男，3 1。,2,【病因和发病机制】 病因和发病机制尚未完全阐明。目前认 为与遗传、免疫、感染等因素有关。 一、遗传 HLA-DR4 二、免疫 类风湿因子(RF)、抗型胶原抗体(CAb)、 血清和滑液内补体下降。 三、感染 EB病毒,3,【病理】 一、关节病变 RA的基本病理改变是滑膜炎。 二、类风湿结节 三、血管炎,4,.,5,【临床表现】 起病缓慢 一、关节表现 类风湿关节炎最突出的表现是关节损害， 主要表现为晨僵、疼痛、肿胀、畸形和功 能障碍。,6,（一）晨僵 指病人晨起或较长时间休息后病变关节 出现僵硬感觉。称为晨僵。它是RA突出 的临床表现，往往持续1小时以上，活动 后可减轻，可出现在95%以上的病人。 晨僵持续时间与关节炎症严重程度成正 比，它常被作为疾病活动指标之一。,7,(二)疼痛与压痛 关节痛是最早出现的症状，最常受累的部 位是腕、掌指关节、近端指间关节，多为 对称性、持续性疼痛，常伴有压痛。 (三)肿胀 受累关节均可出现肿胀。,8,类风湿关节炎：可见第2、3掌指关节明显肿胀，第2、4、5近端指间关节软组织肿胀。第4、5指呈钮扣花畸形。,9,梭形肿胀：RA患者右手照片示第3、4近端指间 关节呈梭形肿胀。,10,(四)关节畸形和功能障碍 多见于晚期患者。 常见的畸形为近端指间关节呈梭形肿大、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、“天鹅颈”样畸形等。关节肿痛和畸形导致关节功能障碍。,11,类风湿关节炎：右手第4指钮扣花畸形，并伴有 第4、5指近、远端指间关节红肿。,12,类风湿关节炎：左手食指天鹅颈畸形。,13,类风湿关节炎：双手天鹅颈畸形。,14,Z字畸形：RA病情未得有效控制，掌指关节半脱位使手指 偏向一旁，形成显著的尺偏畸形，拇指的近端指间关节 也有显著损害，与其余手指形成典型的“Z”字畸形。,15,类风湿关节炎晚期：双手畸形，右手掌指关节半 脱位，手部肌肉萎缩明显。,16,类风湿关节炎晚期：双足拇指外翻畸形,17,类风湿关节炎晚期：双手畸形，掌指关节半脱位、尺偏 右拇指钮扣花畸形，其余各指呈不同程度的屈曲畸形， 患者双手功能基本丧失。,18,类风湿关节炎：由于掌指关节半脱位，患者双手 呈典型的尺偏畸形。,19,类风湿关节炎：双手畸形，掌指关节半脱位，尺 偏，右拇指钮扣花畸形。,20,美国风湿病学院(ACR)将本病影响生活能 力的程度分为四级.,21,二、关节外表现 （一）类风湿结节 出现于15%25%的RA病人，多位于关节隆 突部和经常受压部位，如肘关节鹰嘴突附 近、足跟腱鞘、手掌屈肌腱鞘、膝关节周 围。其大小不一，直径约0.23cm，质硬 无压痛，是病情活动的标志。,22,类风湿关节炎：双足趾间关节背侧可见多个较小 的类风湿结节，双足拇外翻畸形。,23,类风湿关节炎：右肘关节伸侧类风湿结节。,24,类风湿关节炎：右肘关节伸侧皮下类风湿结节。,2019/8/5,25,可编辑,26,类风湿关节炎：肘部可见三个较大的类风湿结节。,27,(二)类风湿血管炎 任何部位都可发生，如指甲下有棕色小 点。 (三)肺 1、慢性间质性肺炎 是最常见的肺病变,见于约30%的患者,主要表现为慢性咳嗽、进行性呼吸困难。 2、结节性肺病 病人通常无症状，肺部常出现多发性小结节，可互相融合成块状，临床上常无明显症状，后期结节可液化，形成空洞或合并感染。,28,3、胸膜炎 一般无症状。,29,(四)心脏 心脏受累最常见的表现是心包炎。 (五)神经系统 神经损害最常见原因是神经受压迫,引起 周围神经因滑膜炎而受压,如正中神经在 腕关节处受压所引起的腕管综合征，主 要表现为进行性鱼际肌瘫痪、萎缩及正 中神经所支配的区域感觉异常或疼痛。,30,类风湿关节炎：腕关节的受累通常因为正中神经受炎症压迫而出现腕管综合征，镊子提起处为炎症浸润增生,31,(六)弗尔提（Felty)综合征 晚期病人 是指慢性关节炎、脾肿大和白细胞减少三 者联合出现。 (七)干燥综合征 临床上口干、眼干、关节痛三大症状为诊 断的重要依据。,32,【实验室和辅助检查】 (一)血常规 有轻、中度贫血 (二)血沉和C反应蛋白 活动期血沉增快，为疾病活动的指标。 C反应蛋白升高。 (三)类风湿因子（RF） 是一种自身抗体，目前临床测定RF为IgM 型。虽然约80的病人类风湿因子阳性， 但特异性差，SLE、硬皮病等也可阳性。,33,(四)抗核抗体(ANA) 3040的病人抗核抗体阳性。 (五)关节滑液检查 (六)类风湿结节活检 特征性的病理改变有助于诊断。,34,(七)X线检查 手指和腕关节的X线摄片对诊断最有价值。,35,正常手正位片：示双手腕关节、掌指关节及指间关节对位正常，关节面光整，骨质结构正常。,36,类风湿关节炎期手正位片：此患者双手X线片显示骨端骨质疏松。,37,类风湿关节炎期手正位片：双手第2、3、4、5近端指间关节关节间隙明显狭窄。,38,类风湿关节炎期手正位片：示腕关节多个骨囊性侵蚀样改变，累及舟骨、三角骨、尺骨茎突、第1、2、5掌骨近端。,39,类风湿关节炎期手正位片：双手骨质破坏明显，关节明显变形。双腕关节间隙消失，腕骨相互融合。右手掌指关节半脱位，指间关节屈曲畸形；左手第1、2掌指及各指间关节间隙狭窄。,40,【诊断和鉴别诊断】 典型病例依据发病在4050岁，反复发 作的关节炎呈对称性，最常侵及四肢小关 节，尤其是近端指关节和掌指关节，有晨 僵、类风湿结节，血类风湿因子阳性，X线 显示骨质疏松，关节间隙狭窄等改变，不 难作出诊断。,41,1987年美国风湿病学院修订的诊断标准共七项，具备其中四项即可诊断为类风湿性关节炎： 每日晨僵至少1小时，6周； 3个或3个以上关节肿，6周； 腕、掌指、近端指间关节肿，6周； 对称性关节肿，6周； 皮下结节； 手X线片改变(致少有骨质疏松和关节间隙明显狭窄)。 类风湿因子阳性；,42,二、鉴别诊断 (一)风湿性关节炎 多见于青少年，病前常有链球菌感染史， 关节炎主要为四肢大关节游走性肿痛，极 少出现畸形。抗“O”(ASO)增高，RF阴性。 (二)强直性脊柱炎 多见于青壮年男性，主要侵犯脊柱，受累 关节逐渐变僵直。脊柱X线片呈竹节样改变，血清RF阴性。,43,(三)骨关节炎 以负重的膝、髋关节为主。 (四)痛风性关节炎 多见于男性，好发部 位为第一跖趾关节，炎症局部红、肿、热、痛明显，疼痛常剧烈不能触摸。血尿酸升高。 (五)系统性红斑狼疮 常有多脏器损害，狼疮细胞、血清抗双链 DNA抗体阳性均有助于诊断。,44,【治疗】 类风湿关节炎尚无特殊治疗。内科治疗的 目的是在于控制炎症，缓解症状，控制病 情进展，保持关节功能，防止骨破坏和关 节畸形，晚期适当病例外科矫形。 一、一般治疗 慢性期应适当活动和锻炼。,45,二、药物治疗 (一)非甾体抗炎药 改善关节症状。 1、阿司匹林 胃肠道反应，饭后服药，现较少用于治疗本病。 2、吲哚美辛（消炎痛） 2550mg，每日3次，餐中服。 3、布洛芬 布洛芬的缓释片芬必得，每次300mg，每 日2次口服 300mg/囊。 上述各药先选择其中一种服用。,46,(二)缓解病情药物（DMARDS） 阻止关节结构的破坏，延缓或阻止病情发 展。RA患者都应在确诊后3个月之内开始 DMARDs治疗。 1、羟基氯喹 减轻关节症状，防止关节 挛缩，尤其对于早期、病情轻者。 2、柳氮磺吡啶 可减缓RA的影像学进展 的速度。 3、金制剂 4、青霉胺 5、雷公藤等。,47,(三)肾上腺皮质激素 关节症状缓解迅速而明显，但不能根治本 病，停药后症状会复发。应掌握适应证。 应用指征为：严重关节炎应用其他药物 无效；伴有严重关节外表现者如严重血 管炎、心包炎、胸膜炎、神经系统病变、 重度巩膜炎等。 对大多数RA病人来说，泼尼松用量每日 应10mg。,48,三、外科手术治疗 对于较晚期有畸形并失去功能的关节可 行关节置换术，较早期可行