课件：年度类风湿关节炎.ppt

类风湿关节炎,莱芜市人民医院肾病风湿科,一.病例 二.学习要求 三.定义 四.流行病学特点 五.病因及发病机制 六.临床表现 七.实验室检查及其他检查 八.诊断要点,病例：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节(PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。,查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿(+)，压痛(+)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(+)，压痛(+)，伸屈受限；右踝关节肿(+)，压痛(+)；右足MTP关节(+)，压痛(+)。 实验室检查：血Rt、尿Rt、肝肾功正常；ESR 97mmh；CRP 13.8 mgdl；RF 265.1U/ml。,1诊断及诊断依据 2进一步检查 3治疗原则,1.初步诊断：类风湿关节炎 诊断依据： (1) 中老年女性，慢性病程，隐匿起病。 (2）患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。 （3）既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。 （4）查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。 （5）辅助检查RF明显升高，ESR、CRP明显升高。,2进一步检查 抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。 关节X线检查。 关节液检查 3治疗原则： 1）一般治疗 关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。 2）药物治疗 非甾体抗炎药 缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂,学习要求,了解类风湿关节炎的病因及发病机制，病理和有关检查。 熟悉类风湿关节炎的临床表现和诊断要点。,类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）定义：,是一种以累及周围关节为主的多系统性、炎症性的自身免疫性疾病。临床上以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征。可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。,类风湿关节炎（RA）,RA流行病学特点： 本病几乎见于所有种族和民族。 我国的患病率为0.32%0.36%，欧美国家低。 任何年龄都有，尤以中年人多见女性较男性多。,。,1.病因： （1）感染因子：本病与某些细菌、支原体、病毒、原虫等感染关系密切。 （2）遗传因素：RA家族聚集趋向及同卵双胞胎的发病率约为15%。RA与人类白细胞抗原（HLA）表型相关。 （3）内分泌因素：雌激素促进RA的发生，而孕激素可能减轻病情或防止发生。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑-垂体肾-上腺皮质轴的功能低下，应急反应性迟钝。,2.发病机制,IL1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞 TNF 直接参与炎症过程 r干扰素和IL2 促进巨噬细胞的增殖 IL2 促进淋巴细胞的增殖,病 理,滑膜炎是RA 的基本病理改变， 类风湿结节和类风湿血管炎是RA 的重要病变。,（一）关节病变 1、滑膜炎： a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。 2、关节软骨面的改变： 血管翳样肉芽组织。 3、软骨下骨质破坏,（二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑膜炎类似，晚期引起肌腱粘连和断裂。 （三）皮下结节：约20%病人可发生。 （四）血管炎：多见于RF阳性病人。 （五）其他改变：与皮下结节相似的病变可发生在眼和心肺。,血管炎,临床表现,一、关节表现 典型表现：对称性多关节炎。 侵犯关节：小关节。腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节最常见，其次为膝、踝、肘、肩、髋及颞颌关节。远端指间关节、脊柱、腰骶关节极少受累。,临床表现,（一）晨僵：指经过一段时间的静止或休息后，病人试图在活动某一关节时，感到局部不适，难以达到平时关节活动范围，病变的关节在清晨时出现的僵硬感。 见与95%的RA患者 晨僵持续时间较长，常大于60分钟 晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关 晨僵是本病活动期指标之一，要考虑患者主动性。,（二）关节痛与压痛：受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼痛。 部位 常见部位为腕， 掌指 、近端指间关节.其 次为为膝、踝 、肘等关节 性质 钝痛，持续性。 远端指间关节很少受累 疼痛的关节常伴有压痛,临床表现,（三）关节肿：由关节腔积液或 关节周围组织炎症及增厚的滑膜 所致。 近端指间关节梭形肿胀 尺骨茎突肿胀 腕关节肿胀，可以是最早出现的体征 肿胀的关节多呈对称性,临床表现,（四）关节畸形：由关节的 半脱位及关节周围的肌腱、 韧带受损所致。 .尺侧偏斜 .天鹅颈样畸形 .屈曲畸形（纽扣样畸形） .拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形” .梭形肿大、”鹅颈样”畸形,临床表现,（五）功能障碍： 关节肿痛及结构破坏均可导致关节功能障碍,临床表现,二、关节外表现,（一）类风湿结节 . 最常见易受摩擦的部分， 如肘鹰嘴突附近 . 直径大小不等.数毫米到 数厘 . 质地较硬.无压痛 . 类风湿结节的存在.提示本病的活动。,临床表现,类风湿结节,2019/8/5,25,可编辑,类风湿结节,（二）类风湿血管炎：主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞 . 雷诺现象. 甲床下点状出血 . 指端皮疹. 巩膜炎 . 下肢溃病,二、关节外表现,临床表现,风湿小体侵蚀，致巩膜变薄，最终穿孔,（三）肺受累 肺间质纤维化，最常见 胸膜炎 肺渐进性坏死性结节 类风湿尘肺：患有RA的煤矿工人出现的肺部阴影。也可见于纺织女工等易出现尘肺等行业的工人。,二、关节外表现,临床表现,临床表现,（四）其他：干燥综合症（口干、眼干和肾小管中毒）。 弗尔他（Felty）综合症：脾大、中性粒细胞减少，甚至出现血小板减少,二.关节外表现,实验室及其他检查,1血液检查 有轻中度贫血。 2关节滑液检查 正常的关节腔液不超过3.5ml。 3关节X线检查 手指及腕关节的X线片最有价值。 4类风湿结节活检,线表现,早期 见周围软组织肿胀， 骨质疏松，关节间隙因 积液而增宽，关节软骨 下有囊腔形成。 晚期 关节软骨面完全破 坏后，关节呈骨性强直于 畸形位置。,关节X线分期： 期 关节端骨质疏松 期 关节间隙变窄 期 关节面出现虫蚀样破坏性改变 期 晚期 出现关节半脱位和强直,第期：各关节端骨质疏松,第期：近端指间关节、掌指关节间隙变窄， 左食指掌指关节有可疑侵蚀样改变,由于跖趾关节半脱位，导致跖骨头突出。注意有胼胝 形成和锤状指,诊断要点,美国风湿病学会1987年对本病的分类标准如下： （1）晨僵每天持续最少1小时，病程至少6周。 （2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周。 （3）腕、掌指、近端指关节肿，至少6周。 （4）对称性关节肿，至少6周。,美国风湿病学会1987年对本病的分类标准如下： （5）有皮下结节。 （6）手X线摄片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄） （7）类风湿因子阳性（滴度1：20） 符合其中4项或4项以上者可诊断为RA。,诊断要点,2009