课件：酸碱平衡的失调.pptVIP

酸碱平衡的失调,刘学民,Acid-base Disturbance,pH 7.357.45 pH7.35 酸中毒 pH7.45 碱中毒 pH的生命极限为6.8和7.8,血液pH的维持通过： 人体的缓冲系统 肺的呼吸 肾脏的调节,(bicarbonate / carbon dioxide buffer system),碳酸氢盐缓冲系统,HCO3-/H2CO3,特点: HCO3-与H2CO3的浓 度比决定血pH高低,Henderson-Hasselbalch方程,= 6.1 +1.3 = 7.4,(Mechanisms of respiratory control),呼吸的调节机制,改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度,呼吸中枢对肺通气量的控制CO2的排出量来调节,颈动脉体和主动脉体的外周化学感受器感受动脉血氧分压（PaO2）、血pH和PaCO2的刺激 当PaO2降低、血pH降低、PaCO2增高时，通过外周化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，增加CO2排出量,外周化学感受器对通气量的控制,肾的调节机制,(Mechanisms of renal regulation),排泄固定酸 维持血浆HCO3-浓度 排酸保碱,远曲小管调节性泌H+, 尿液酸化明显,通过NaHCO3重吸收， 防止NaHCO3丢失,通过磷酸盐酸化和泌 氨补充NaHCO3的消耗,酸碱平衡的常用指标,pH:7.357.45,21-27mmol/L ( 24 ) AB是指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2和血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3-浓度。 SB是血标本指标准条件下，测得的血浆HCO3-的浓度 受呼吸和代谢两方面因素的影响 正常时AB=SB,实际HCO3-(AB)和标准HCO3-(SB),两者均增加、失代偿性代碱 两者均降低、失代偿性代酸 AB-SB的差值反映呼吸因素的影响 ABSB代表CO2潴留（急性呼酸）,缓冲碱(BB):血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和，45-55mmol/L 反映代谢性因素的指标 呼吸性因素对其无直接影响 BB代谢性酸中毒 BB代谢性碱中毒 碱剩余(BE):-3+3 mmol/L 反映代谢性因素的指标 碱剩余（BE） 酸剩余（-BE）,PCO2:4.676.0 kPa (3545mmHg) PCO2 CO2积聚呼酸或代碱的代偿期（通气不足） PCO2 CO2排出 呼碱或代酸的代偿期（通气过度）,二氧化碳结合力（CO2-CP） 是指血浆中HCO3-中所含有的CO2量,亦即呈化学结合状态的CO2量。 实际上反映血浆中HCO3-含量 主要受代谢性因素影响 正常值平均为27mmol/l 。也常用容积来表示这个指标的值。,酸碱平衡失调,细胞外液中pH改变原发于HCO3-减少或增多者，称为代谢性酸中毒或碱中毒 原发于H2CO3增多或减少，则称为呼吸性酸中毒或碱中毒。(问),代谢性酸中毒(metabolic acidosis),外科临床最常见 基本改变为血中HCO3减少,病因 碱丢失过多:严重腹泻、胆瘘、胰瘘、小肠瘘、输尿管乙状结肠吻合术后或回肠代膀胱术后等到均有HCO3的丧失 酸产生过多:腹膜炎、休克、高热、心跳骤停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或长期饥饿都形成过多有机酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸),病因 肾功能不全:不能正常地排H+，或排出HCO3过多，使体内H+积聚和HCO3减少 酸性药物过多:用氯化铵、盐酸、水杨酸或盐酸精氨酸等药物过多, 肺呼出作用： HCO3- H2CO3相应 离解CO2、PCO2 刺激呼吸中枢、加速呼出CO2 PCO2 HCO3-/H2CO3重新接近20/1 维持pH值正常 代偿性代谢性酸中毒 肾脏的调节作用： 肾小管生成H+和NH3 H+与Na+交换和H+与 NH3形成NH4+ H+ 排除 、NaHCO3再吸收,病理生理基础代偿,诊断,一般有疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁 最突出的症状是呼吸加深加快，呼出气中有酮味 可有面部潮红、心率加速、血压偏低,严重者神志不清或昏迷，伴有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失 常伴有严重缺水，甚至休克、昏迷而死亡 代酸病人可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性,诊 断,根据病史和上述表现，作血气分析可确诊，尿液呈酸性,血气分析pH 7.35 HCO3 24mmol/L CO2-CP 20%,治疗,首先消除病因和纠正脱水，轻度酸中毒(HCO31618 mmol/L)可自行纠正。 严重酸中毒(HCO310mmol/L)须补5%NaHCO3,公式 5%NaHCO3(mmol)=(24HCO3)kg0.4 （5%NaHCO3每100ml含Na+和HCO3 各60mmol）,注意 边治疗边观察，逐步纠正酸中毒 纠酸时应在2小时内先给1/2需要量，通常不可过快地提高血浆HCO3超过16mmol/L，以免发生手足搐搦、惊厥和神志改变 酸中毒时，离子化钙增多，病人缺钙也可不出现抽搐，但纠酸后，血钙下降，可发生手足搐搦，应及时补钙 过速纠酸还可致低钾，应随时纠治,2019/8/5,30,可编辑,代谢性碱中毒(metabolic alkalosis) 特点是HCO3增多,病因 1 酸性胃液丧失过多: 失H+、Na+ Cl-和细胞外液，HCO3-重吸收增多 ；肾小管K+和Na+交换及H+和Na+交换，H+K+丧失过多，碱中毒和低钾血症。 2 碱摄入过多： 如长期服NaHCO3治疗消化性溃疡,3 缺钾： 细胞内外K+和Na+ 、H+ 交换，细胞内酸中 毒，细胞外碱中毒； 远曲小管细胞排H+过多，HCO3-重吸收增多 反常酸性尿； 4 利尿药作用： 如速尿和利尿酸使尿排Cl-比Na+多，Na+和 HCO3-重吸收增多，低氯性碱中毒。,病因,病理生理基础-代偿 1 肺呼出作用： 呼吸变浅慢 CO2排出 PCO2 HCO3-/H2CO3重新接近20/1，维持pH正常范围。 2 肾脏的调节作用 肾小管生成H+和NH3 NaHCO3再吸收 HCO3-尿排出 3 碱中毒时，氧合血红蛋白离解曲线左移，不易 释出氧，血氧含量和氧饱和度虽正常，但组织 仍缺氧。,诊断:,典型表现是呼吸变浅变慢，嗜睡、谵妄、甚至昏迷等中枢神经症状 尿呈碱性 血K Na CI Ca2均下降,血气分析pH 7.45 HCO3 24mmol/L CO2- CP 40%,治疗 1 去除病因： 如丧失胃液所致可输等渗盐水，纠正低Cl-碱中毒，补K+纠低K+血症。 严重碱中毒：输注等渗盐水、氯化钾、2%氯化铵或稀盐酸、精氨酸 血HCO3- 40-50mmol/L,pH7.65时，盐酸纠碱 补酸公式 补酸量(mmol)= 测得HCO3-(mmol/L)希望达到HCO3-(mmol/L) 体重(kg) 0.4, 补盐酸量= Cl-正常值(mmol/L)Cl-测得值 (mmol/L)总液体量（体重的60%）0.2 * 第一24小时补半量，纠碱不宜过于迅速，检测尿内多量Cl-示已补足Cl-等渗盐酸配置方法：12mmol盐酸20ml,加蒸馏水至1200ml稀释成0.2mol浓度，过滤后加等量10%的葡萄糖，制成0.1mmol浓度等渗盐酸溶液，中心静脉输注。,治疗,呼吸性酸中毒 Respiratory Acidosis 肺泡通气功能减弱，不能充分排除体内生成的CO2， 血PCO2升高所致高碳酸血症。 病因 肺通气不足： 全麻过深、镇静剂过量、心博骤停、 气胸、气管痉挛、呼吸机使用不当等 肺部本身疾病，肺换气功能不足： 肺纤维化、肺气肿等,病理生理基础 1 血液缓冲作用： PCO2 H2CO3 血中H2CO3与Na2PO4结合形成NaHPO3和 NaH2PO4，后者尿中排出，使H2CO3 HCO3- 2 肾脏的调节作用： 肾小管上皮细胞生成H+和NH+3 H+ 、Na+ 交换和H+与NH+3形成NH+4 H+排出 和NaHCO3再吸收,使HCO3-/ H2CO3重新接近20/1，维持pH值正常范围。 3 酸中毒时，细胞内外K+和Na+、H+交换也对改善酸中毒有一定作用,临床表现 呼吸困难、换气不足、全身乏力； 气促紫绀、头痛胸闷； 重者血压下降、谵妄昏迷； 诊断 病史、临床表现、血气分析 急性呼酸：血pH值明显下降、PCO2升高、 血浆HCO3-正常 慢性呼酸：血pH值下降不明显、PCO2升高、血 浆HCO3-有增加,治疗 根本办法：迅速解除呼吸道梗阻，改善肺换气功能， 使蓄积的CO2从体内排出去。 1 解除呼吸道梗阻： 如气管插管、呼吸机辅助呼吸、气管切开等 2 肺不张者： 鼓励深吸气、使肺膨胀，改善换气功能； 抗感染；,3 呼吸抑制者：人工呼吸、呼吸中枢兴奋剂 4 呼酸重者：可给少量碳酸氢钠 5 给氧问题： 呼酸时，重要的是改善换气功能，而不是单纯给高浓度氧，否则可使呼吸中枢感受器对缺氧刺激反射消失，呼吸更受抑制。,治疗,呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis),以原发的PCO2减少及pH降低为特征的低碳酸血症。PCO27.45 换气过度(休克、高热、昏迷、应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸 、颅脑损伤或病变) 表现:呼吸浅快和短促、叹息样不规则呼吸 用纸袋罩住口鼻，调整呼吸机参数,外科补液,治疗 正确估计水电解质代谢失衡情况 是否有水电解质代谢失衡？ 是否有缺水？ 高渗性还是低渗性缺水？ 是否有酸碱平衡失调？ 是否有K、Ca等缺失？,处理顺序,积极恢复血容量，保证循环状态良好。 缺氧状态应积极纠正。 严重的酸碱中毒的纠正。 重度高钾血症的治疗，电解质的纠正。,一般成人生理需水为20002500ml/d 小儿50150ml/kg，年龄和体重愈小，需要量愈大；葡萄糖100-150g NaCl 4-5g KCl 3-4g,生理需要量:,累积损失量(已失量):,等渗性脱水按缺水程度，如有脉搏细速者提示丧失量达体重的5（先给1/22/3） 高渗性脱水可按比例或按血钠计算:补液量=(血钠测定值正常值)mmol/Lkg常数(男4，女3，婴儿5) 低渗性脱水须补钠，钠盐需要量(mmol)=(142血钠测定值)kg0.6(女性为0.5)(氯化钠1g相当于Na+17mmol) 另外，烧伤补液量=()kg1.5,额外丢失量,(继续损失量，又叫日失量) 前一日因呕吐、胃肠吸引、体腔引流 气管切开(1000ml) 大量出汗(湿透衬衣裤时约1000ml） 体温38以上，每升高1，从皮肤丢失35ml/kg) 腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h等额外丢失的体液量,补液量=日需量+1/2已失量+日失量 （另1/2已失量留在第二天补） 当尿量40ml/h以上时可补钾36g。,补多少？,补什么？原则上缺什么补什么,高渗性脱水首选5%glucose 等渗性脱水首选等渗盐水或平衡盐溶液 低渗性脱水应补充高渗盐水35%NaCI,常用制剂,怎样补？ 原则：,先 快 后 慢 先 盐 后 糖 先 晶 后 胶 交 替 输 注 量 入 为 出 见 尿 补 钾 纠 酸 补 碱 酌 情 调 整 边 补 边 看 预 防 并 发 症,补得怎样(疗效观察),记录液体出入量 保持输液通畅 观察治疗反应: 精神状态好转 脱水征象纠正 生命体征平稳 辅助检查正常:尿量、尿比重、血常规、血生化肝肾功、心电图、CVP心肺监测、输液反应,举例,男性病人，30岁，体重50kg。因腹痛、呕吐3天，诊断为急机械性肠梗阻入院。体检:精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快，脉搏109次/分。实验室检查:红细胞5.51012/L，血清Na 137mmol/L，HCO312mmol/L，尿呈酸性。入院时胃肠吸引抽出消化液1000ml。该病人第一日补液总量？液体种类？,病人 补液总量计算：,日需量 2000ml，其中5%GNS500ml，510%GS1500ml 已失量 病人呈中度脱水，根据病史及临床表现，该病人系等渗性脱水。巳丢失量约占体重4%，即20