课件：神经—肌肉接头疾病.ppt

神经肌肉接头疾病,北京天坛医院神经内科 刘云,定 义,神经肌肉接头（NMJ）疾病是一组神经肌肉接头处传递功能障碍疾病,神经-肌肉接头结构,突触前膜：即运动神经末梢突入肌纤维的部分 突触间隙：为突触前膜与突触后膜之间约2070mm宽之间隙 突触后膜：为肌膜的接头皱褶,重症肌无力 (Myasthenia gravis, MG),概 述,重症肌无力是一种神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫疾病 临床特征为受累骨骼肌易于疲劳，呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点,病因及发病机制,是一种自身免疫性疾病 突触后膜AchR数目大量减少 胸腺异常，胸腺肥大，淋巴滤泡增生，胸腺肿瘤 伴发甲状腺功能亢进、类风湿关节炎、红斑性狼疮、多发性肌炎、多发性硬化等自身免疫性疾病。,病 理,神经-肌肉接头处：突触后膜皱褶丧失或减少，突触后膜AChR数目明显减少，突触皱褶中，有抗体和免疫复合物存在 肌纤维：散在的肌纤维坏死伴炎性细胞浸润 胸腺：胸腺增生，胸腺瘤。,临床表现,发病年龄:任何年龄均可发病，男:女=1:1.5 诱因：感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等 起病隐袭，呈慢性或亚急性起病 症状：肌无力，肌无力性危象 体征：轻度的肌萎缩，感觉正常，腱反射亦常保存。,肌无力特点,受累骨骼肌呈病态疲劳，活动后加重，休息或服用抗胆碱酯酶药后肌无力症状减轻或暂时好转 易波动，晨轻暮重，妊娠、感冒、精神刺激等均可使症状加重 受累骨骼肌无力的范围不能按神经分布解释（除肌无力外，一般不伴有神经系统受累之症状和体征）,肌无力表现,眼外肌：眼睑下垂、复视，眼球运动受限，瞳孔括约肌不受累，双侧眼症状多不对称 面部表情肌：表情动作困难，闭眼、示齿无力 咀嚼肌、咽喉肌：咀嚼、进食和咽下困难，饮水呛咳，声音嘶哑或带鼻音 颈肌麻痹抬头困难,肌无力危象,MG病者出现呼吸肌无力致呼吸困难称之 诱因：呼吸道感染、手术（如胸腺手术）、分娩、妊娠、药物使用不当（抗胆碱酯酶药停用、过量、皮质醇类激素、卡那霉素、链霉素等）,肌无力危象,肌无力危象：疾病发展或抗胆碱脂酶药物不足。新斯的明注射后症状好转 胆碱能危象：抗胆碱酯酶药物过量。肌注新斯的明（或腾喜龙）后症状加重。 反拗危象：由感染、中毒和电解质紊乱所引起。抗胆碱酯酶药不敏感，腾喜龙试验无反应。,三种肌无力危象的鉴别,肌无力性危象 胆碱能性危象 反拗性危象 瞳孔大小 大 小 正常或偏大 出 汗 少 多 多少不定 流 涎 无 多 少 腹痛腹泻 无 明显 无 肉跳或肌肉抽动 无 常见 无 抗胆碱酯酶药物 良好 加重 不定 反应,临床分型,Osserman分型：(成年型)、儿童型、少年型 药源性MG：可发生在青霉胺治疗肝豆状核变性、类风湿性关节炎、硬皮病的患者，临床症状为成年型，停药症状消失。,Osserman分型:成年型,型：眼肌型，15-20% a型：轻度全身型，30% b型：中度全身型，25% 型:重症急进型,15% 型：迟发全身型，10% 型：为肌无力伴肌萎缩者,实验室检查,血、尿、脑脊液常规检查正常，胸腺瘤，肌酶正常 电生理检查:3Hz或5Hz重复电刺激时，出现肌肉动作电位波幅的递减，单纤维肌电图出现歧脱（颤抖）增宽或阻滞 血清抗体测定：AchR-Ab阳性率为85-90%,2019/8/5,19,可编辑,神经重复电刺激(RNS)：正常人低频重复电刺激 (小于5Hz)，其波幅或面积衰减不应超过5-15%，高频重复电刺激(大于10Hz)时其衰减不应超过30%。检测的阳性率因MG型别不同而异：型为17.2%，A型85.1%，B型100%。服用胆碱酯酶抑制剂者，最好于停药3-5小时后检查。 单纤维肌电图(SFEMG)：正常人颤抖为15-20s，若超过55s为颤抖增宽。检测的阳性率为91-94%。服用胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药。,诊 断,临床表现 疲劳试验 药物试验:新斯的明试验,腾喜龙试验 血清AchR-Ab测定 神经重复频率刺激检查和单纤维肌电图,腾喜龙实验：适应于各类肌无力危象的鉴别诊断。 (1)实验方法：腾喜龙（每安瓿含10mg），先静脉注射2mg；若无不良反应，则于30秒内将剩余8mg注入。 (2)结果判断：若为肌无力危象(myasthenic crisis)，则呼吸肌无力于0.51分钟内好转，45分钟后又复无力。若为胆碱能危象(cholinergic crisis)，则会有暂时性加重伴肌束震颤。若为反拗性危象(brittle crisis)，则无反应。,甲基硫酸新斯的明实验 (1)试验用药：肌肉注射甲基硫酸新斯的明1.01.5mg，儿童剂量酌减(1012岁：2/3成人量；79岁：1/2；36岁：1/3；3岁：1/4)。为消除其M胆碱系副作用，可同时注射阿托品0.51.0mg。 (2)记录方法：按患者受累肌群作多项观察。每项指标在用及用药后每10分钟测定一次，每10分钟记录一次该时与用药前数据的差值。试验结束后，每项求出注射后6次记录值的均值。其中外展内收露白(mm)、睑裂大小(mm)、上睑疲劳试验(秒)、上肢疲劳试验(秒)、下肢疲劳试验(秒)左右侧分别记分。,(3)观测指标 上睑疲劳试验(秒) 睑裂大小(mm) 外展内收露白(mm) 上肢疲劳试验(秒) 下肢疲劳试验(秒) 复视记分 (4) 判定界值 指 标 阴性 可疑阳性 阳性 上睑疲劳试验(s) 11.4 11.4 22.8 平视睑裂(mm) 1.2 1.2 2.3 外展、内收露白(mm)1.2 1.2 2.3 上肢疲劳试验(s) 13.7 13.7 27.5 下肢疲劳试验(s) 16.0 16.0 32.0 复视评分 0.7 0.7 1.4,药理学试验的注意事项 餐后2小时行此试验。 有支气管哮喘和心律紊乱者慎用。 服用胆碱酯酶抑制剂者，应在服药2小时后行此实验。 晚期、严重病例，可因神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体破坏过重而致实验结果阴性。,鉴别诊断,进行性肌营养不良: 类重症肌无力综合征: 格林巴利综合症： 周期性麻痹,LambertEaton综合征：与 MG的鉴别要点如表,进行性肌营养不良,是一组遗传性肌肉变性病 起病慢，进行性加重 对称性肌无力，肌萎缩伴肌肉压痛，近端肌力减退明显 血清LDH、CPK等酶活性增高 EMG为典型肌源性损害。,低钾性周期性瘫痪,青壮年男性多见 反复发作 四肢软瘫，无感觉障碍，头面部肌肉很少受累，眼球运动也不受影响 血清钾低，补钾治疗后症状缓解,格林-巴利综合征 (Guillin-Barre syndrome),四肢对称性弛缓性瘫痪 末梢性感觉障碍 脑脊液:蛋白-细胞分离,治 疗,抗胆碱酯酶药物:新斯的明、吡啶斯的明 病因治疗:肾上腺皮质类固醇、免疫抑制剂、血浆置换、免疫球蛋白、胸腺切除 辅助治疗：口服氯化钾、安体舒通 危象处理,危象处理原则,保持呼吸道通畅，及时气管切开和人工辅助呼吸 积极控制感染，选用有效足量的抗生素,防治并发症 少用或不用抗胆碱酯酶药物 严格气管切开和鼻饲护理 可继续使用肾上腺皮质激素,禁用和慎用药物,禁用药物：奎宁、氯仿、吗啡、