课件：CKD贫血的诊断与治疗.ppt

CKD贫血的诊断与治疗,内容,1,贫血定义和检查,2,CKD早期治疗的意义,3,4,5,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,CKD贫血的早期危害,rHuEPO在肾性贫血中国专家共识,6,铁剂应用,贫血定义和检查,贫血定义 WHO的贫血诊断标准： 成人女性血红蛋白（Hb）120g/L； 成人男性血红蛋白（Hb）130g/L； 但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求 对Hb的影响。,贫血定义和检查,贫血检查时机 所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查Hb。 女性Hb110g/L，男性Hb120g/L时应实施贫血检查。 贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施。,贫血定义和检查,贫血实验室检查内容 血红蛋白/红细胞压积（Hb/Hct） 红细胞指标（红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度等） 网织红细胞计数（有条件提倡检测网织红细胞血红蛋白量） 铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白） 大便粪隐血试验,贫血定义和检查,对于CKD患者，如未发现有其它贫血原因，且血清肌酐176.8mol/L（2mg/dl），则贫血最可能的原因是EPO缺乏。 但如上述贫血检查提示存在EPO缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血原因（见EPO抵抗原因）。,内容,1,贫血定义和检查,2,CKD早期治疗的意义,3,4,5,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,CKD贫血的早期危害,rHuEPO在肾性贫血中国专家共识,6,铁剂应用,,慢性肾脏病(CKD)流行病学,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问题， CKD早期患病率是肾衰竭患病率的100倍， 在美国累及11%成年人。,,1.中华肾脏病杂志2006年2月第22卷第2期 2. 2007年上海市秋季论坛-上海瑞金医院大会专题报告 3.中华肾脏病杂志2007年3月第23卷第3期,4.中华肾脏病杂志2007年3月第23卷第3期 5. 2007年中华肾脏病学术年会的壁报交流 6.中华肾脏病杂志2008年9月第24卷第9期,中国CKD的流行病学,,我国CKD患者数量,如果成人的患病率按照10%计算。 按照我国人口中10亿成人的数量推算，中国CKD患者约有1亿人。,我国CKD替代治疗人数呈快速上升趋势,,贫血是CKD常见的早期表现,22.00%,40.58%,50.92%,85.11%,98.86%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,CKD1期,CKD2期,CKD3期,CKD4期,CKD5期,贫血,n=100,n=94,n=163,n=138,n=346,,Ludwig H, Strasser K. Semin Oncol 2001; 28(Suppl 8): 7-14,人体多个系统均受到贫血的影响,心血管系统 心动过速 乏力 左室肥厚 中枢神经系统 情绪变化 认知功能变化 消化道 不规律的肠道运动,免疫系统 免疫缺陷 肾脏功能 灌注减低 液体潴留 肌肉骨骼系统 肌肉无力 生殖系统 月经不调 性欲缺乏,13,,贫血可导致肾小球率过滤（ GFR ）的降低,,贫血导致CKD患者的生存率降低,内容,1,贫血定义和检查,2,CKD早期治疗的意义,3,4,5,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,CKD贫血的早期危害,rHuEPO在肾性贫血中国专家共识,6,铁剂应用,,替代治疗,早期治疗：治疗原发病、饮食控制、降压治疗、纠正贫血，延缓CKD进展。,CKD调查及预防,早期治疗的意义,,ESRD患者中Hb较高者住院日相对较短,Li & Collins, Kid Int 2004, 65:626-633 50,579 incident HD patients in the US between Jan 98 Dec 1999 Follow-up 2.5 yrs (hospitalization) and 3.0 yrs (mortality) Unadjusted data,,透析前用EPO纠正贫血可改善CKD患者的生存率,Nephron Clin Pract 2005;101;c79c86,rHuEPO在CKD患者治疗中的意义,2019/8/5,21,可编辑,内容,1,贫血定义和检查,2,CKD早期治疗的意义,3,4,5,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,CKD贫血的早期危害,rHuEPO在肾性贫血中国专家共识,6,铁剂应用,rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值,目标值为Hb 110120g/L，建议Hb不超过130g/L。 对USRDS中的151000名HD患者Hb资料进行统计分析发现，Hb水平持续稳定在110120g/L之间的患者一年死亡率最低 靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整。 对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。,rHuEPO的临床应用,使用时机 无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPO治疗。,使用途径 rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有效。 皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。 皮下注射较静脉注射疼痛感增加。,rHuEPO的临床应用,使用途径 对非透析的患者，推荐选择皮下注射。 对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。 对腹膜透析患者，建议皮下注射。,rHuEPO的临床应用,使用剂量：初始剂量 皮下给药：100120IU/Kg/W；静脉给药：120150IU/Kg/W。 初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb70g/L的患者，应适当增加初始剂量。 对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。 对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。,rHuEPO的临床应用,使用剂量：剂量调整 rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平： 诱导治疗阶段应每24周检测一次Hb水平； 维持治疗阶段应每12月检测一次Hb水平。,rHuEPO的临床应用,使用剂量：剂量调整 应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量： 初始治疗Hb增长速度应控制在每月1020g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。 如每月Hb增长速度10g/L，除外其它贫血原因（见附录：EPO抵抗原因），应增加rHuEPO使用剂量25%； 如每月Hb增长速度20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%50%，但不得停用。,rHuEPO的临床应用,使用剂量：剂量调整 维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。 若维持治疗期Hb浓度每月改变10g/L，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。,rHuEPO的临床应用,给药频率 将每周rHuEPO用药剂量分12次给药，有利于充分发挥药效； rHuEPO 10000单位每周1次给药，具有相似的疗效，且减少患者的注射次数，增加依从性。,rHuEPO的临床应用,不良反应 所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用rHuEPO治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。rHuEPO开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维持在适当水平。 接受rHuEPO治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此，rHuEPO治疗期间，血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与rHuEPO治疗改善血小板功能有关，但没有Hb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。 应用rHuEPO治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。,rHuEPO的临床应用,内容,1,贫血定义和检查,2,CKD早期治疗的意义,3,4,5,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,CKD贫血的早期危害,rHuEPO在肾性贫血中国专家共识,6,铁剂应用,定义 皮下注射rHuEPO达到300IU/Kg/W (20000IU/W) 或静脉注射rHuEPO达到500IU/Kg/W (30000IU/W) 治疗4个月后， Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,EPO抵抗最常见的原因是铁缺乏，其它原因包括： 炎症性疾病 慢性失血 甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病 维生素缺乏,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,多发性骨髓瘤 恶性肿瘤 营养不良 溶血 透析不充分 ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用 脾功能亢进 EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）,rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA） PRCA的诊断: rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。 Hb以0.51.0g/dL/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持Hb水平。 血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10,000/L。,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA） PRCA的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。 PRCA的预防：EPO需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,内容,1,贫血定义和检查,2,CKD早期治疗的意义,3,4,5,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,CKD贫血的早期危害,rHuEPO在肾性贫血中国专