课件：第章肌张力的评定素材.ppt

第八章 肌张力的评定,教学目标,1.掌握肌张力定义、异常肌张力表现、常用 肌张力的检查手法 2.熟悉正常肌张力的特征、痉挛的评级标准 3.了解影响肌张力的因素、肌张力的生物力学 及其电生理评定方法,8/5/2019,第一节 概 述,一、肌张力的概念 二、肌张力的分类 三、影响肌张力的因素,8/5/2019,肌张力的概念 肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩。 正常人无论是在睡眠中还是进行各种活动时，肌肉都会处于不同程度的紧张状态（按压有弹力或抵抗），肌肉的这种紧张度称为肌张力。 临床上是指医务人员对被检查者的肢体进行被动运动时所感觉到的阻力。,一、肌张力的概念,8/5/2019,肌张力的本质,一、肌张力的概念,牵张反射：有神经支配的骨骼肌，当其受到外力牵拉而伸长时，能反射性地引起该肌肉收缩，这称为牵张反射。它分为紧张性牵张反射和位相性牵张反射两种类型。,8/5/2019,肌张力的作用 维持身体各种姿势和正常活动的基础 (坐、站)。 维持肢体位置、支撑体重所必须的，也是保证肢体运动控制能力、空间位置、进行各种复杂运动所必须的条件。,一、肌张力的概念,8/5/2019,二、肌张力分类,正常肌张力 1.正常肌张力分类 静止性肌张力：肌肉处于不活动状态下所具有的张力 姿势性肌张力：人体在维持一种姿势时肌肉所产生的张力（翻身） 运动性肌张力：肌肉在运动过程中产生的张力,8/5/2019,二、肌张力分类,正常肌张力 2.正常肌张力特征 关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。 具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。 将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。 能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。 具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。 需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。 被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。,8/5/2019,异常肌张力 肌张力弛缓 肌张力增高 肌张力障碍,二、肌张力分类,8/5/2019,异常肌张力,肌张力弛缓 定义：肌张力表现为降低或缺乏、被动运动时的阻力降低或消失、牵张反射减弱、肢体处于关节频繁地过度伸展而易于移位等现象 原因： （1）小脑或锥体束的上运动神经元损害（可为暂时性状态）如脊髓损伤的脊髓休克阶段或颅脑外伤、脑卒中早期 （2）外周神经系统的下运动神经元损害 （3）原发性肌病如重症肌无力。 特征：肌肉表现为柔软、弛缓和松弛，被动关节活动范围扩大，腱反射消失或缺乏。,8/5/2019,异常肌张力,肌张力增高 痉挛 僵硬,8/5/2019,痉挛,定义：痉挛是肌张力增高的一种形式，是一种由牵张反射高兴奋性所致的、速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射异常为特征的运动障碍。 原因：上运动神经元损伤如见于脊髓损伤、脱髓鞘疾病、脑卒中、脑外伤、去皮层强直和去大脑强直、脑瘫等。,8/5/2019,痉挛,痉挛的特殊表现 .巴彬斯基反射 .折刀样反射 .阵挛 .去大脑强直和去皮层强直,8/5/2019,痉挛,8/5/2019,僵硬,定义：是主动肌和拮抗肌张力同时增加，各个方向的关节被动活动阻力均增加的现象。 原因：常为锥体外系的损害所致，帕金森病是僵硬最常见的病因。 特征：任何方向的关节被动运动，整个关节活动范围阻力都增加；相对持续，且不依赖牵张刺激的速度； 表现： .齿轮样僵硬 .铅管样强直,8/5/2019,异常肌张力,肌张力障碍 定义：是一种以张力损害、持续同时伴有扭曲的不自主运动为特征的肌肉运动功能亢进性障碍。 原因： 中枢神经系统病变 遗传因素 神经退行性疾患 代谢性疾患 其他如张力性肌肉奇怪变形或痉挛性斜颈。 特征：肌肉收缩可快或慢，且表现为重复、扭曲；肌张力以不可预料的形式由低到高变动。,8/5/2019,二、影响肌张力的因素,1.体位的影响 2.精神因素的影响 3.并发症的影响 4.神经状态的影响 5.局部压力改变的影响 6.疾病的影响 7.药物的影响 8.外界环境的影响 9.主观因素的影响,8/5/2019,第二节 肌张力的评定,一、肌张力的检查方法 二、肌张力的评价标准 三、反射的检查 四、被动运动评定 五、主动运动评定 六、功能评定 七、生物力学评定 八、电生理评定,8/5/2019,一、肌张力的检查方法,（一）肌张力弛缓 检查者活动患者肌群时几乎感受不到阻力 患者不能抬起肢体，或当肢体运动时感到柔软、沉重感 当肢体下落时，无法保持原有姿势 肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常肌的外形与弹性，表现松弛软弱,8/5/2019,一、肌张力的检查方法,（二）肌张力增高 肌腹丰满、硬度增高 在肢体放松的状况下，检查者以不同的速度对患者的关节做被动运动，感觉有明显的阻力，甚至无法进行被动运动 检查者松开手时，肢体被拉向肌张力增高一侧 长时间的肌张力增高可能会引起局部肌肉、肌腱的挛缩，影响肢体的运动 痉挛肢体的腱反射亢进,8/5/2019,二、肌张力的评价标准,（一）正常肌张力的评价标准 肌肉外观具有特定形态 肌肉应具有中等硬度和一定弹性 近端关节可以进行有效的主动肌和拮抗肌的同时收缩使关节固定 具有完成抗肢体重力及外界阻力的运动能力 将肢体被动的放在空间某一位置，突然松手时，具有保持肢位不变的能力 可以维持主动肌与拮抗肌的平衡 具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中变为固定姿势的能力 具有可以完成某肌群的协同动作，或者某块肌肉的独立的运动功能的能力 被动运动时具有一定弹性和轻度的抵抗,8/5/2019,二、肌张力的评价标准,（二）异常肌张力的评价标准 1.迟缓性肌张力评价标准 轻度：肌张力降低；肌力下降；将肢体置于可下垂的位置上并放开时，肢体自能保持短暂的抗重力，旋即落下；仍存在一些功能活动 中到重度：肌张力显著降低或消失；肌力0级或1级；把肢体放在抗重力肢位，肢体迅速落下，不能维持规定肢位；不能完成功能性动作,8/5/2019,二、肌张力的评价标准,（二）异常肌张力的评价标准 2.痉挛的评价标准 神经科分级 改良Ashworth分级,8/5/2019,肌张力的神经科分级,改良Ashworth痉挛评定标准,2019/8/5,27,可编辑,8/5/2019,二、肌张力的评价标准,（三）反射检查的评定 1.评定标准 0级：无反应 1+级：反射减退 2+级：正常反射 3+级：痉挛性张力过强，反射亢进 4+级：阵挛,8/5/2019,二、肌张力的评价标准,（三）反射检查的评定 2.常用的深反射检查 肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在C56。,8/5/2019,二、肌张力的评价标准,（三）反射检查的评定 2.常用的深反射检查 肱三头肌反射：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂伸展。反射中枢在C78。,8/5/2019,二、肌张力的评价标准,（三）反射检查的评定 2.常用的深反射检查 桡骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在C56。,8/5/2019,二、肌张力的评价标准,（三）反射检查的评定 2.常用的深反射检查 膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂；卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4。,8/5/2019,二、肌张力的评价标准,（三）反射检查的评定 2.常用的深反射检查 踝反射：仰卧，髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在S1-2。,8/5/2019,四、被动运动评定,评分标准 .神经科分级方法 .其它的等级评分法。 .Ashworth评分法,8/5/2019,四、被动运动评定,注意事项 1.要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。 2.所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。 3.评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。 4.若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。 5.在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。 6.在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。,8/5/2019,五、主动运动评定,通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常的情况。 自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法。,8/5/2019,六、功能评定,功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平 衡及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定。 具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理 能力的损害及其程度等。 Brunnstrom评定法、Fugl-Meyer评定量表、FIM、 Barthel指数,8/5/2019,七、生物力学评定方法,痉挛的生物力学评定方法试图量化痉挛患者肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射。 指标：力矩、阈值、肌电信号 钟摆试验、屈曲维持试验、便携式测力计方法、等速装置评定方法,8/5/2019,钟摆试验,评定方法：患者坐位或仰卧位，膝关节于检查床缘屈曲，小腿在床外下垂。然后将患者膝关节抬高至充分伸展位，当小腿自膝关节充分伸展位自由落下时，通过电子量角器（或肌电图）记录小腿钟摆样的摆动情况。 评定指标：包括放松指数（relaxation index，RI）等。,8/5/2019,屈曲维持试验,屈曲维持试验用于上肢痉挛的评定。 评定方法 患者舒适坐位患侧肩屈曲2030，外展6070，肘关节位于支架上，前臂旋前固定，采用一被动活动装置，使肘关节在水平面上活动，并用电位计、转速计记录肘关节位置角度和速度。 力矩计记录力矩 用表面电极记录肱二头肌、肱桡肌、肱三头肌外侧的肌电活动。,8/5/2019,便携式测力计方法,评定方法 采用Penny和Giles便携式测力计。 记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数。 评定指标 一般在踝跖屈痉挛评定时采用低速（1012/ ）、高速（20100/）的测试速度进行3次 连续被动踝背屈，低速时3秒内完成，高速时0.5秒 内完成。,8/5/2019,等速装置评定方法,（一）评定方法 （二）评定指标 （三）信度和效度 （四）优缺点 （五）注意事项,8/5/2019,八、电生理评定方法,电生理评定方法也可用于评定痉挛和张力过强。 一、表面电极肌电图 二、H反射 三、F波反应 四、紧张性振动反射 五、屈肌反射 六、腰骶激发电位,8/5/2019,电生理评定方法表面电极肌电图,利用多通道表面电极肌电图是电生理评定方法中较为可取的一种方法。 表面电极肌电图常可用于鉴别挛缩和拮抗肌痉挛。 表面电极肌电图也可用于帮助选择治疗方法和随访治疗效果,8/5/2019,电生理评定方法H反射,评定指标 1. Hmax/Mmax比值 2.H反射兴奋性曲线 3.其他 H波恢复曲线、H波频率抑制曲线等。 缺点 1.操作困难 2.影响结果的因素多 3.相关性差 4.可重复性低,8/5/2019,电生理评定方法F波反应,在H波研究工作的基础上，进一步发现，当超强刺激作用于神经干时，其所支配肌上尚可记录到一迟发电位。这一电位即为F波。,8/5/2019,电生理评定方法紧张性振动反射,紧张性振动反射（tonic vibration reflex）是应用电动振动器刺激时所产生的肌电持续性收缩反应。 痉挛患者的紧张性振动反射减弱。,8/5/2019,电生理评定方法屈肌反射,屈肌反射可以在刺激屈肌反射或足底后，通过估价胫前肌肌电活动而记录，其反映中间神经元活动的整体情况。,8/5/2019,电生理评定方法腰骶激发电位,刺激胫神经可激发腰骶反应，其可反映脊髓后角的突触前抑制。在T12棘突处可很容易测量到这一激发反应。 激发反应常规有