课件：骨质疏松症诊断与治疗.ppt

骨质疏松症诊断与治疗,陈建庭 第一军医大学南方医院骨科 国家骨质疏松诊疗研究中心,定义,原发性骨质疏松症：骨量减少、骨的微观结构退化，骨脆性增加、易发生骨折的全身性疾病 1885（Pommer)提出Osteoporosis 1990(丹麦）讨论 1993（香港）明确,骨质疏松症分类,第一类 原发性骨质疏松 症：I型,II型 第二类 继发性骨质疏松症 (内分泌、骨髓、药物、营养、慢性病、先天性） 第三类 特发性骨质疏松症 青少年、妊娠,骨量减少，骨矿物质，骨基质等比例减少 微观结构的退化，骨小梁变细、变稀、断裂 脆性增加，难以承受原来的载荷,骨单位改变,高危因素,1、激素调控： 低雌激素 低雄激素 低降钙素 低生长激素 高甲状旁腺激素 高甲状腺素 1，25（OH）D3-骨吸收和骨形成 双重功效,高危因素：,骨架瘦薄、细小 高龄 45岁之前进入更年期的女性（不管是自然进入更年期还是因为手术切除卵巢） 食物含钙量低 缺乏运动的生活方式 白人妇女和亚洲妇女患病的危险性更高；而非洲裔美国人和西班牙女性危险性较低 吸烟及饮酒过度 使用某种药物时间过长（包括肾上腺糖皮质激素、甲状腺激素过多，使用某些抗癫痫药品）,分型,I型,II型原发性骨质疏松 症体征 I型 II型 年龄 50-70 70 性别比（男：女） 1：6 1：2 骨量丢失 松质骨 松质骨、皮质骨 骨质部位 椎体挠骨 椎体、髋干骺端 丢失速率 快 慢 主要因素 绝经 年龄老,临床表现,疼痛 驼背，身长缩短 骨折,疼痛机制,破骨细胞溶骨所致，主要表现为夜间痛 机械应力造成微骨折，表现为劳累后疼痛 骨骼畸形造成的肌肉韧带异常受力 严重的低骨量衰竭,疼痛的鉴别诊断,骨性关节炎：关节活动、肿胀 腰肌劳损：扭伤病史，多发于中青年 多发性骨髓瘤 转移性骨肿瘤,流行病学,美国：2800万 （美国骨质疏松症基金会统计） 中国：8800万 （2000年第五次人口普查统计）,流行病学,骨质疏松症的影响： 150万例骨质疏松性骨折/年，骨折部位: 椎体骨折-47%； 髋部骨折-20%； 腕关节骨折-13%； 其他部位的骨折-20%； 在骨质疏松性髋部骨折后生存下来的人中，有将近50从此生活不能自理。,美国：140亿/年； 骨质疏松导致的髋部骨折的治疗费用在超额医疗保障费用中占据很大一部分。,费用,治疗骨折的直接费用中的绝大部分用于65岁以上妇女,费用,1996年，美国有2300万50岁以上的妇女存在骨质疏松性髋部骨折的危险。预期到2015年，这个数字将上升到3300万,骨质疏松症的诊断方法,1、骨量测定法： X线摄片 光子吸收仪（SPA、DPA、DEXA） Q-CT测量法 定量超声测量法 骨形态计量学测量法 MICRO-CT（微CT断层三微图象重组）,骨质疏松症的诊断方法,生化诊断方法： 骨的合成代谢指标：PICP（I型胶原羟基端延长肽）；PNIP（I型原胶原氨基端延长肽）；bALP（骨碱性磷酸酶）；BGP（血清骨钙素）,骨质疏松症的诊断方法,生化诊断方法： 骨的分解代谢指标：HOP（尿羟脯氨酸）；DPYD（I型胶原吡啶交联物）；TRAP（抗酒石酸酸性磷酸酶）；空腹尿钙/肌肝比值,筛检对象,美国国家骨质疏松症基金会（NOF）推荐行骨密度测 定的对象： 所有妇女 年龄65岁无危险因素 50-55岁有危险因素 骨质疏松症家族史 45岁有微创伤性骨折个人史 近期吸烟 低体重（127磅） 激素替代疗法,诊断标准,同性别的骨量峰值，减去所测得的骨量值（BMD)，1SD者为正常骨量范围，1SD2.5SD者为骨量减低， 2.5SD为骨质疏松症 1995年WHO标准,诊断标准,中国人骨质疏松症建议诊断标准(第二稿) 1999年 10月22日在昆明通过 M-1SD 正常 M-1SD2SD骨量减少 M-2SD以上骨质疏松症 M-2SD以上伴有一处或多处骨折，为 严重骨质疏松症 M-3SD以上无骨折，也可诊断为严 重骨质疏松症,病理表现扫描电镜观察,正常骨组织,骨质疏松,病理表现H-E染色,正常骨小梁,骨质疏松骨小梁,病理表现,破骨细胞,破骨细胞,成骨细胞,骨质疏松骨质,正常骨质,Osteoclasts,2019/8/5,27,可编辑,中性红染色,扫描电镜,OC,bone,透射电镜,甲苯氨蓝染色,骨磨片,破骨细胞,骨吸收陷窝,骨吸收陷窝,XRay,Baseline Follow-up,骨质疏松的预防和治疗,治疗原则和目的,原则：根据不同病因采取激素替代或药物等相应的治疗方法。 目的：1、解除骨痛；2、增加骨量；3、降低骨折发生率,钙剂,临床上常用葡萄糖酸钙和氯化钙注射液静脉注射或口服片剂如钙尔奇D等 适用于各类骨质疏松 中国人钙摄入量严重不足 食物中含有足够钙维持正常骨骼需要 摄入不足，骨峰值 年龄增长，丢失 高钙摄入对骨量丢失无明显预防作用,活性维生素D,作用：促进肠吸收钙；促进间充质细胞向成骨细胞转化；促进骨代谢；刺激骨形成；抑制甲状旁腺素分泌 适用于：原发性骨质疏松症；糖皮质激素诱发的骨质疏松症；肾性骨病 副作用：剂量过大可引起高血钙、高尿钙症。,雌 激素补充疗法（HRT）,主要用于绝经后妇女（更年期综合症）的骨质疏松。 原则：生理性补充；以雌激素为中心。,随着人类寿命的显著延长，妇女一生大约有1/3处在更年期后。据估计约有1/3女性人群处于更年期，因此她们不得不面对绝经期综合症和其他相关疾病的困扰。HRT可以有效缓解绝经期综合症，满足中老年女性越来越期望高质量生活的要求。所以说目前HRT不仅用于控制绝经后症状，而且还是预防此疾病的有效方法。,众所周知，雌激素缺乏是引起绝经期后并发症的主要原因，因此，绝经期后应用雌激素替代是比较合理的方案。但是，雌激素替代治疗有其局限性，临床医生也应用雌激素以外的其他药物。,什么是 HRT,血管收缩综合症 由间脑下丘脑垂体轴过度活动引起的以及绝经后出现的潮热盗汗可以通过HRT的代缓解。 失眠Sleep disturbances: 绝经后妇女晨起早醒，再入睡困难。雌激素受体受网状激活系统控制，雌激素通过激活这些位点改善睡眠质量。,HRT的优点,精神和情绪改变 雌激素替代对于认知功能具有直接的增强作用，这可以克服焦虑、敏感、恐惧、易怒和攻击行为，可以减少雌激素在性和情绪方面的副作用。,HRT的优点,HRT的优点,骨和骨骼 绝经妇女由于骨吸收超过新骨形成速度，导致骨质疏松，微小的创伤可以导致骨折。 雌激素刺激甲状腺滤泡旁细胞分泌降钙素，抑制破骨细胞骨吸收。,HRT适应症,绝经后女性人群，有骨质疏松症或骨质疏松的危险因素，如：骨质疏松家族史、初潮晚、绝经早、人工绝经低钙、低维生素D、高蛋白、高磷、缺乏运动等。,HRT禁忌症,肿瘤（乳腺癌等）；严重的 肝肾功能障碍；血卟林症；红斑狼疮；近6个月有明确的血栓性疾病。,常用激素类药物,雌激素，雌二醇、乙烯雌酚等 孕激素，孕酮等 雄激素,应用模式,单用雌激素 单用孕激素 合用雌孕激素 应用雌孕激素 合用雌、孕、雄激素。,降钙素,抑制破骨细胞，减缓骨吸收 促进成骨细胞活性 预防绝经后骨质疏松 用于防治绝经后骨量丢失、骨质疏松性骨折、继发性骨质疏松等 临床有注射型：密