课件：肝硬化heaficcirrhosis河南中医学院第一临床医学院杜.ppt

1,肝 硬 化 （hepafic cirrhosis） 河南中医学院第一临床医学院 杜正光,2,定义: 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 由一种或几种病因长期、反复作用，引起肝脏弥漫性损伤。肝细胞广泛变性坏死，残存的肝细胞形成再生结节，网状蛋白支撑结构塌陷，结缔组织增生形成纤维膈，最终导致肝小叶结构破坏，假小叶形成，在此基础上出现一系列肝功能损害与门静脉高压的临床表现。,3,发病率： 全世界肝硬化人群平均发病率为17.1/10万。在美国、西欧、由肝硬化引起死亡者仅次于肿瘤、心脏病、脑血管疾病和意外事故，占死亡原因的第5位，且近10年来其死亡率还在不断提高。 我国尚无准确统计资料，但有资料表明肝硬化也是我国人群死亡的主要原因。,4,临床流行病学： 病因： 国外以酒精性肝硬化为主，占2/3以上，酗酒者增加是发病率不断增加的主要原因，且酒精消耗量与肝硬化发病人数呈正相关。 我国以病毒性肝炎为主。约70%肝硬化病人HBsAg阳性，82%的病人以前有过乙肝病毒（HBV）感染，仅10-19%的病人与酒精性肝炎有关。乙肝约10-15%在5-10年内发展为肝硬化。,5,丙肝和丁肝病毒（HCV，HDV）也与肝硬化有关，输血后丙肝约为10%，其中5-10%发展为肝硬化。随着HCV血清标志的开展，其发病率还不断增加。乙肝并HDV感染的发展为肝硬化者远高于无HDV感染者。,6,隐源性肝硬化： 流行病学调查及血清学监测提示，约1/4有病毒性肝炎依据。一部分可能系非酒精性脂肪肝发展而成。 热带地区有一种特殊类型的肝硬化（巨脾性肝硬化），其病因不清。 印度有一种婴幼儿肝硬化（印度儿童肝硬化），可能与遗传基因缺陷有关。,7,高发年龄： 西方： 男 53-61岁，女 55.2-60岁， 男女1.11 我国： 35-48岁，男女3.6-81，占内科总住院人数的4.3-14.2%。,8,预后： 隐原性肝硬化：五年生存率为93%。 酒精性肝硬化：五年生存率为36%。 病毒性肝硬化：介于前两者之间。 同一种类型的肝硬化在寒冷和潮湿型国家（平均气温0-9C，湿度70%，如加拿大、挪威），比温和中间型国家（平均气温10-19C，湿度65-70%，如中国、美国）死亡率低，原因不明。,9,病 因,10,1 病毒性肝炎: 占68% 主要由乙肝、丙肝和丁肝混合感染所致的肝硬化称肝炎后肝硬化。 目前发现肝炎病毒的种类有：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV等，新发现的病毒有TTV、SEN-V、HSV（疱疹病毒）、CMV（巨细胞病毒）、EBV（EB病毒）。其中，HAV、HEV一般不易导致肝硬化。 68% 丙肝呈慢性经过，国外肝硬化抗-HCV阳性率为70-80%，HBsAg阳性与抗-HCV阳性率之比为12。,11,有人对155例慢性丙肝随访8年，30% 的病人进展为肝硬化，而同期137例HBsAg阳性的慢性乙肝只有17%进展为肝硬化。因此，很多作者认为HCV感染是持续性的，虽然HBV比HCV感染者多，但HCV引起肝硬化的危险性较大。 HDV为一缺陷性病毒，依附HBV抗原进行复制，可与HBV同时或重叠感染。HDV感染能减慢HBV的复制，病人的HBsAg和HBV-DNA常阴性，但常能加剧病变的活动及加速肝硬化的发生。,12,2 酒精中毒-酒精性肝硬化： 长期大量饮酒( 80g/d,10年以上),乙醇及其中间代谢产物乙醛对肝细胞有直接毒性作用和降低肝细胞对某些毒性物质的抵抗力是引起酒精性肝炎,肝硬化的主要原因。因酗酒所致的长期营养不良也起一定作用。,13,3 胆汁淤积-胆汁性肝硬化： 分为原发性和继发性，持续肝内、 外胆汁淤积可致肝硬化。高浓度和高压力的胆汁酸及胆红素的毒性作用，引起肝细胞羽毛变性，坏死和纤维增生，久之发展为肝硬化。,14,4 循环障碍-心源性肝硬化： 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎，肝V阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。可致肝脏长期充血，肝窦内压增加，肝细胞缺氧、变性、坏死，逐步发展为肝硬化。 5 工业毒物或药物: 四氯化碳、磷、砷等毒物或双醋酚丁、甲基多巴、四环素、辛可芬、消炎痛、异烟肼等药物，引起中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。,15,6 代谢障碍: 由于遗传或先天性酶缺乏致代谢产物沉积在肝脏, 引起肝细胞变性坏死,结缔组织增生,逐渐形成肝硬化。 肝豆状核变性（Wilson病）：因缺乏铜氧化酶致铜代谢障碍，大量铜离子沉积在肝脏，引起小结节性肝硬化。 血色病（铁代谢障碍）：铁沉积在肝内，导致进行性肝损伤。,16,7 营养障碍: 慢性炎症性肠病,长期营养中缺乏蛋白质,维生素,抗脂肪肝物质等,可引起吸收不良和营养失调,肝细胞脂肪变性和坏死,以及降低肝对其他致病因素的抵抗力。 8 免疫因素: 自身免疫性肝炎可逐渐形成肝硬化。,17,9 血吸虫病-血吸虫病性肝硬化(肝纤维化): 虫卵及其毒性产物沉积于汇管区，可致大量结缔组织增生，但再生结节不明显, 故称血吸虫性肝纤维化。此类病人门脉高压明显,肝功能损伤较轻. 主要分布在南方多水地区，特别是洞庭湖附近。,18,10 原因不明（隐原性肝硬化）:,流行病学和血清调查研究表明发病原因不明确或难确定。,19,课 间 休 息,20,发 病 机 制,21,肝硬化的发展包括以下四个方面: 1 广泛肝细胞变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷. 2 再生肝细胞不沿原支架排列再生, 形成不规则结节状细胞团(实质结节或再生结节)。,22,23,3 在炎症的刺激下,汇管区和损伤的肝细胞周围, 增生的小胆管及吞噬细胞周围成纤维母细胞增生, 合成大量胶原纤维导致广泛结缔组织增生而形成纤维束, 自汇管区-汇管区或肝小叶中央静脉延伸、扩展形成纤维膈;另外肝小叶内的网状支架塌陷也可形成纤维束向小叶外伸展,两种纤维膈互相连接, 包绕再生结节或将残留肝小叶重新改建分割,形成假小叶-肝硬化的典型形态改变。,24,一旦形成假小叶，标志病变已进展至肝硬化。假小叶内的肝细胞由于没有正常肝小叶的血液循环供应系统，故在炎症反复持续刺激下，或在应激状态下又可出现肝细胞再变性、坏死及胶原增生，这样反复发展，假小叶越来越多，病变不断加重，导致肝内外血液动力学障碍及肝功能损害，最终发展至晚期肝硬化。不管病因如何，肝硬化典型病理解剖学和逐渐演变进展的过程基本上是相同的。,25,4 由于上述病理变化,造成肝内血循环紊乱，表现为血管床面积缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；肝内肝V、门V、肝A小支之间失去正常关系，出现交通吻合支,肝A压力传导给门V, 使门V压力升高.这些严重的肝血循环障碍，不仅是形成门脉高压的病理基础，而且更加重肝细胞营养障碍，促进肝硬化的进一步发展。,26,病 理 分 型 小结节型 直径1cm 大结节型 直径1-3cm，5cm 大小结节混合型,27,临 床 表 现,28,一 肝功能代偿期 二 肝功能失代偿期 三 肝脏触诊,29,1 症状: 较轻, 无特异性,早期症状有乏力、食欲减退，伴腹胀、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。经休息和治疗后可缓解。也可无症状。 2 体征: 肝轻度肿大,表面光滑,质地偏硬, 可无或有轻压痛; 脾轻或中度肿大。 3 肝功能检查: 多正常或轻度异常。 部分病人可终生保持代偿期，另一些人数月或数年后进入失代偿期。,30,一 肝功能代偿期 二 肝功能失代偿期 三 肝脏触诊,31,1 肝功能减退; 2 门静脉高压；,32,1 全身表现: 一般情况及营养状况均差，消瘦、乏力、精神萎靡、重症者形体衰弱而卧床不起。不规则低热、因维生素缺乏而出现舌炎、口角炎、夜盲、多发性N根炎及浮肿。皮肤干枯、粗糙、面色黝黑、晦暗（肝病面容）。面部毛细血管扩张;有肝掌，上腔静脉分布区见蜘蛛痣。半数以上可有不同程度黄疸，因肝细胞进行性或广泛坏死.,33,乏力原因：进食少，热量不足；糖、蛋白、脂肪代谢障碍，ATP产生不足；乳糖转化为肝糖原的过程发生障碍，使肌肉中乳酸蓄积过多及电解质紊乱；血中胆碱脂酶浓度减少，胆碱蓄积，影响N肌肉的生理过程；乏力的程度与肝功衰竭的程度有一定相关性。 发热：与肝脏灭活功能减退有关，某些代谢产物不能完全降解，蓄积在循环中，成为一种致热原，如雌激素及胆酸的中间代谢产物有可能引起低热；此外，活动性肝硬化病变的坏死组织也可能成为低热的原因之一。,34,2 消化道症状: 腹胀为突出症状.可有食欲明显减退、甚至厌食、进食后上腹饱胀不适、恶心、呕吐，对脂肪、蛋白质耐受性差，进油腻食物易引起腹泻，严重时出现脂肪泻。因腹水和胃肠积气终日饱胀，终末期出现中毒性鼓肠。 原因: 因门脉高压：胃肠道淤血及水肿,伴肠黏膜功能及形态改变,重者可继发吸收不良综合症,同时可出现蛋白丢失性肠病；,35, 肠道菌丛失调：细菌大量繁殖,细菌产生的毒素刺激胃肠蠕动引起腹泻； 胆盐合成及分泌减少，影响脂肪的消化吸收； 胰腺功能受影响，胰液分泌减少，胰泌素刺激的重碳酸盐和胰酶分泌也减少； 脾大及腹水使腹内压增高，更加重了消化道症状；,36, 内脏N液递物质失衡，如胰源性内分泌功能紊乱，使胃肠道淤血及平滑肌功能紊乱， 出现腹胀及腹泻； 60%病人出现上腹隐疼或胀疼,可能与脾、肝周围炎,门V炎有关。剧烈的腹疼多与胆管运动障碍、继发胆道感染、结石及并发广泛肝坏死有关。,37,3 出血倾向及贫血 鼻衄, 齿龈出血、皮肤紫癍、月经过多等。严重者可出现胃肠出血、尿血、咯血、颅内出血。 出血原因： 肝脏合成凝血因子减少（特别是、）;血小板质量都有改变； 脾功能亢进致血小板减少； 毛细血管脆性增加。 贫血的原因： 急、慢性失血；营养不良；肠道吸收障碍致造血原料不足；肠道丢失；脾功能亢进。,38,4 内分泌紊乱： 雌/雄激素失调 醛固酮、抗利尿激素增多。 继发性肾上腺皮质功能减退。,39,男性： 性欲减退，睾丸萎缩，毛发脱落、乳房发育。 女性： 月经失调，闭经、不孕，面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张。临床发现肝细胞坏死严重时,蜘蛛痣数量多, 面积大; 反之, 数量少, 面积小。 在手掌大小鱼际和指腹出现红斑，称为肝掌。,40,4 内分泌紊乱 雌/雄激素失调 醛固酮、抗利尿激素增多 继发性肾上腺皮质功能减退,41,前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增多后者作用于集合管致水的吸收增加； 钠水潴留使尿量减少和水肿，是腹水的形成的机理之一。,42,4 内分泌紊乱 雌/雄激素失调 醛固酮、抗利尿激素增多 继发性肾上腺皮质功能减退,43,面部及其他皮肤暴露部位色素沉着，与部分病人黄疸混合，是肝病面容的来源。 原因有: 皮肤内硫氢基对酪氨酸酶抑制作用减弱，酪氨酸转变为黑色素增多； 贫血； 黄疸； 血氧饱和度降低。,44,1 肝功能减退; 2 门静脉高压;,45,正常时门V 压力为5-10mmHg，脾v压力15mmHg。 门脉系统阻力增加和门脉血流量增加，是形成门脉高压的基本机制。临床表现有： 1 脾大及脾亢 2 侧支循环的建立与开放 3 腹水,46,除长期淤血外，还伴有增生性肿大，两极的长度每年约增加2cm。脾大达一定上限后，则始终保持在恒定的大小。其质地因纤维组织增生而坚硬，病程越长质地越硬。约1%的病人始终无脾肿大。 多为轻中度，很少达脐下.上消化道大出血时，脾可暂时缩小。 晚期，脾肿大常伴全血细胞减少。脾大往往起隔离和破坏细胞的作用,使周围血中有形成分减少，称脾亢。一般Plat减少明显。 并脾周围炎时左上腹隐、胀疼。,47,1 脾大及脾亢 2 侧支循环的建立与开放 3 腹水,48,门脉压200mmH2O 时，腹腔脏器和脾回心血流经肝受阻，门脉系许多部位与腔静脉之间建立门-体侧枝循环 食管胃底静脉曲张: 胃冠状V 与腔，食管、肋间、奇、半奇V 吻合。 腹壁静脉曲张: 脐V开放与副脐、腹壁V 吻合。 痔核（ 痔静脉曲张）: 直肠上V 与腔V， 直肠中、下V吻合。,49,50,51,52,1 脾大及脾亢 2 侧支循环的建立与开放 3 腹水,53,失代偿期约75%有腹水、 腹水形成机制: 门脉高压:门静脉压超过300mmH2O 时, 腹腔内脏血管静水压升高,组织液回吸收减少,漏入腹腔。 低白蛋白血症：当低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗。 水钠潴留:,54, 肝淋巴液生成增多: 肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，导致淋巴液生成增多，超过胸导管引流能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。 有效循环血容量不足: 致肾交感神经活动增强，前列腺素，心房肽及激肽释放酶激肽活性降低，从而致肾血流量减少，排钠、水减少。,55,一 肝功能代偿期 二 肝功能失代偿期 三 肝脏触诊,56,肝脏大小与病程、病因及病理变化均有关系，是多种因素综合作用的结果。 早期：肝轻中、度肿大，表面平滑，质软。因肝细胞肿胀、脂肪变性所致。随着疾病的发展，纤维组织沉积增多，肝细胞数量不断减少，结缔组织收缩，肝脏体积明显缩小，最小者500g。 晚期：肝脏缩小，质中偏硬，边缘薄而锐利。表面结节感。一般无压疼，但有肝细胞进行性坏死或炎症时可有轻度压疼。一般而言，肝脏肿大者较缩小者预后为佳。,57,Summary,肝功能代偿期,1 肝功能减退,2 门静脉高压,2 消化道症状,1 全身表现,雌/雄激素失调 醛固酮、抗利尿激素增多 继发性肾上腺皮质功能减退,3 出血倾向及贫血,4 内分泌紊乱,1 脾大及脾亢,2 侧支循环的建立与开放,3 腹水,食管胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔核、痔静脉曲张,肝功能失代偿期,肝脏触诊,58,并 发 症,59,一 上消化道出血； 二 肝性脑病； 三 感染； 四 肝肾综合征； 五 肝肺综合症； 六 原发性肝癌； 七 电解质紊乱； 其他： 1 门脉血栓形成； 2 肝性胸水； 3 肝性脊髓病； 4 肝性糖尿病; 5 肝性低血糖症;,60,最主要也是最紧急的并发症，也是上消化道出血的常见病因之一。表现为呕血和黑便，常引起失血性休克、肝脑、肝肾。 1 食管胃底曲张静脉破裂出血：约50%，第一次大出血而死亡者约10-16%。机理： “糜烂”学说：在50-70年代受到高度重视。近期出血者食管炎发生率为46%，甚至高达64%, 而无出血者仅15%。目前（80年代以后）多否定此学说。,61, “爆炸”学说：80年代以后人们的注意力转向正常门V压力（Ppv）。人们发现： WHVP（肝V楔嵌压）12mmHg不出血， HVPG10.3mmHg不出血，因而多数人认为：HVPG（肝V压力梯度）12mmHg可排除食管V曲张出血； 食管V曲张程度是决定食管V曲张出血的主要因素，随着食管V曲张程度的加重，食管V曲张出血发生率呈倍数增长。,62,2 门脉高压性胃肠病： 门脉高压性胃病（PHG）： 是指门脉高压症者伴发的胃黏膜病变。 内镜下表现：为各种形态的充血性红斑，如蛇皮样、龟裂样、马赛克征和樱桃红样斑点。 组织学上表现：为黏膜和黏膜下水肿，小血管扩张，而炎性细胞浸润不明显。,63,64,临床表现：它是慢性消化道出血的主要原因之一，甚至引起急性胃肠道大出血而危及生命。 发病率：轻度者为49%，严重者见于14%的患者。PHG引起的显性出血见于30%轻型者，60%的重型者。,65,门脉高压性肠病（PHE）： 是指肝硬化门脉高压病人整个肠道内异位V曲张和各种肠黏膜下的毛细血管扩张。在组织学上与PHG相似，可能是其延伸，因此统称为门脉高压性胃肠病。其范畴局限于由门脉高压引起的肠道血管病变。 发病率：尚无确切统计资料，约为0.5-8%在临床上除引起便血外，由于肠运动功能减弱、肠黏膜充血及迷走N张力下降等，尚可出现消化吸收不良及小肠内细菌过长。,66,临床表现：便血。 内镜下表现：V曲张和血管扩张。 V曲张：黏膜下V明显迂曲并呈囊性扩张； 血管扩张：表现为数量较多直径较粗的黏膜下血管显露。有时可见到樱桃红斑点和血管蜘蛛痣样扩张。 有时肠道尚伴有充血、糜烂、溃疡以及肠黏膜萎缩。,67,3 PU： 肝硬化患者并发PU称之为“肝性溃疡”，其发生率（经胃镜检查）为20%左右。其发生与病因、分流术与否、激素的摄入无关，但与肝硬化病程关系密切。随病程延长其发病率明显上升。GU及DU的发生率无显著差异，且常表现为复合溃疡。 4 其他： Mallory-Weiss综合症和异位V曲张破裂。,68,一 上消化道出血； 二 肝性脑病； 三 感染； 四 肝肾综合征； 五 肝肺综合症； 六 原发性肝癌； 七 电解质紊乱； 其他： 1 门脉血栓形成； 2 肝性胸水； 3 肝性脊髓病； 4 肝性糖尿病; 5 肝性低血糖症;,69,定义： 是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。 肝性脑病俗称肝昏迷，是因严重肝病致肝细胞大量坏死，肝功能严重损伤，不能将血液中有毒代谢产物清除或由于门腔静脉分流术，或自然形成的侧枝循环，使门静脉中有毒物质饶过肝脏直接进入体循环,引起中枢神经系统功能紊乱,本病是肝病患者主要死亡原因之一。,70,临床表现： 意识障碍、行为失常和昏迷。,2019/8/5,71,可编辑,72,嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。,扑翼(击)样震颤,73,无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。,亚临床肝性脑病（或隐性肝性病)：,74,心理智能测验诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有价值。 常规使用的是数字连接试验(30S)和符号数字试验(90S)。,心理智能测验：,75,76,77,78,发病机制 未完全明了,一般认为产生肝性脑病的病理基础是肝功能衰竭和门腔静脉之间分流术或自然形成的侧支循环。由于肝功能衰竭，肝脏解毒功能降低. 由于肝脏生成的维持脑功能所必需的物质减少，而胃肠道摄入的或产生的有毒物质（含氮物质）得不到肝脏有效解毒。又因肝内外门腔之间存在分流，门静脉中有毒物质饶过肝脏，经侧枝循环直接进入体循环至脑，引起大脑功能紊乱。,79,一 氨中毒学说 二 -氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说 三 氨, 硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用 四 假性神经递质学说 五 氨基酸代谢不平衡学说,80,一 上消化道出血； 二 肝性脑病； 三 感染； 四 肝肾综合征； 五 肝肺综合症； 六 原发性肝癌； 七 电解质紊乱； 其他： 1 门脉血栓形成； 2 肝性胸水； 3 肝性脊髓病； 4 肝性糖尿病; 5 肝性低血糖症;,81,由于患者机体免疫功能低下，枯否氏细胞功能减退，加之肠道淤血，细菌容易进入门V或经门V侧枝进入体循环，故常并发各种感染，如肺部、胆道、肠道、泌尿系感染，败血症、TB性腹膜炎，腹水感染又称自发性腹膜炎。 呼吸道：因病人免疫抵抗力低下，腹水长期压迫肺部，长期卧床引起痰液引流不畅，三腔管压迫和鼻饲管吸入等都可导致细菌性肺炎。常见的细菌有：肺炎双球菌、金葡菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、厌氧菌等。,82,胆系：因易并发胆石症、胆囊壁淤血，有时胆系反复感染是肝硬化的病因或肝功能持续损坏的原因。致病菌是：致病性大肠杆菌、粪链球菌、变形杆菌、肠杆菌及厌氧菌。 泌尿系：腹水压迫泌尿道，留置导尿管、长期卧床、免疫力低下是主要原因。致病菌为：大肠杆菌、变形杆菌、肠杆菌、绿浓杆菌等。 胃肠道：因肠道功能紊乱，菌丛失调、肠黏膜损伤、免疫力下降等。如病毒性肠炎、沙门氏肠炎、菌痢、致病性大肠杆菌肠炎等。此外也可并发霉菌性肠炎（白色念珠菌）。,83,TB性腹膜炎： 败血症：因机体免疫功能低下，在有腹腔、皮肤、肠道、呼吸道、泌尿道感染时进行各种诊疗操作，如血管造影、曲张V硬化剂注射、V营养治疗时细菌进入血液所致。 自发性腹膜炎：发病率约4-12%，有腹水者可高达21.5%，实际发生率更高。 机制： 长期营养不良，抵抗力低下，加上脾亢，因而干扰、削弱了免疫机制，有利于细菌侵入与繁殖。 肠道细菌分布异常：患者空肠、回盲部有大肠杆菌繁殖，而正常人则无。,84, 菌血症：由于单核巨噬系统功能低下，门-腔循环短路等原因，其发病率很高，继之引起腹腔感染。 腹水是细菌理想的培养基，含有大量蛋白质、糖与电解质。吞噬细胞在大量腹水中吞噬能力减退，以至细菌迅速繁殖。 肝硬化病人易并发多处感染，因感染控制不及时而侵入。另外应用广谱抗生素、免疫抑制剂、激素、频繁的V、腹腔穿刺等均是诱因。,85,致病菌主要是G 杆菌，如大肠杆菌、副大肠杆菌、也可是绿脓杆菌、变形杆菌、产气杆菌等，G 球菌和厌氧菌的感染率也在提高。 临床表现：发热、腹疼、恶心、呕吐、黄疸、腹水等。 死亡率：80-90%，预后好坏与治疗早晚，有无并发症，肝功能情况及肝硬化病因有关。,86,一 上消化道出血； 二 肝性脑病； 三 感染； 四 肝肾综合征； 五 肝肺综合症； 六 原发性肝癌； 七 电解质紊乱； 其他： 1 门脉血栓形成； 2 肝性胸水； 3 肝性脊髓病； 4 肝性糖尿病; 5 肝性低血糖症;,87,定义： 1996年国际腹水研究小组推荐了关于肝肾的新定义，即“慢性肝病患者出现进展性肝衰和门脉高压时，以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特征的一种综合症。肾A显著收缩导致肾小球滤过率减低。肾外循环以A扩张为主，导致全身血管阻力下降和低A压。相似的综合征也发生于急性肾衰情况下”。,88,又称功能性肾衰. 常因中-大量腹水、大出血、大量放腹水、或因用大量排钾利尿剂，导致有效循环量不足继而出现进行性、功能性、肾前性肾功能不全。 临床特点: 自发性少尿或无尿（尿量400mL/d） 进行性氮质血症 稀释性低血钠 低尿钠（10mmol/L/24h）、晚期尚有高血钾，而肾脏无重要器质性改变。,89,发病机制： 肾血流动力学改变：其特点是高心排出量，低A压力和全身血管阻力减低。研究证实肾血流灌注显著减少，肾皮质尤为显著，既肾缺血和肾小球滤过率降低。选择性肾A造影示肾皮质灌注量减低，充盈不全，血管运动不稳；叶间A及近端弓形A纡曲呈念珠状；尸解时肾A造影，血管呈光滑而规则状，以上提示这种肾衰是功能性，是血管收缩所致。,90,肾素-血管紧张素系统活动增强：研究证明肾素-血管紧张素系统在肝肾综合征肾血管收缩中起重要作用。失代偿期肝硬化时，肝脏对肾素灭活减少致血浆肾素水平增加，但已证实其增加大多是由于肾脏分泌增加引起的。血管紧张素在调节肾脏循环中起重要作用，该物质的增多导致肾血管的收缩。,91,肾前列腺素（PGs）和血栓素（TXA2）的作用：前者有扩张肾血管和增加肾血流量作用；后者作用则收缩血管。该两种物质的比率在肝肾中调节血管的作用，比各自的绝对值更重要。 内毒素：可刺激巨噬细胞诱生并释放肿瘤坏死因子，引起肝坏死及白三稀的产生。前列腺素E2有抑制巨噬细胞产生肿瘤坏死因子的作用。,92,一 上消化道出血； 二 肝性脑病； 三 感染； 四 肝肾综合征； 五 肝肺综合症； 六 原发性肝癌； 七 电解质紊乱； 其他： 1 门脉血栓形成； 2 肝性胸水； 3 肝性脊髓病； 4 肝性糖尿病; 5 肝性低血糖症;,93,肝肺综合征（A低氧血症）； 定义：不含原发性心肺疾病的肝硬化病人,由于肺血管扩张而出现的A氧合不足、A低氧血症、紫绀、杵状指等症候群，称之为肝肺综合征（HPS）。 HPS是肝硬化病人最重要的肺部并发症。约30-70%合并轻度A低氧（PaO280mmHg）12-28%合并明显A低氧（PaO270mmHg），少数为严重 A低氧（PaO2为35-67mmHg）。,94,病因： 肝硬化和各种原因的肝功能不全； 也有非肝硬化门脉高压（血吸虫性肝纤维化特发性门脉高压和结节再生性增生）； 肝外门V阻塞； 机制： 通气不足：肺间质水肿对肺组织的压迫，张力性腹水使横膈上移，大量胸水使胸腔缩小等均可导致通气障碍；,95,肺内O2弥散受限，且病人运动时常可出现或加重低O2血症；原因有肺间质纤维化、肺间质水肿、肺血管扩张及心输出量增加等，增加了呼吸膜的厚度和O2与还原血红蛋白的距离。 VA/Q比例失调： 1、肺内A-V脉解剖分流：肝硬化时可并发A-V瘘和胸膜蜘蛛痣，二者均使血液未经气体交换直接分流入肺V，导致低O2血症，且不能被吸O2纠正。,96,2、 肺内A-V功能性分流：肺内血管扩张（IPVD）是肺内A-V功能性分流的形态学基础。各种检查方法所发现的右向左分流，仅为“海绵”状改变，很难发现单一的、粗大的A-V交通；血管铸型和组织学检查仅能证明肺前毛细血管扩张，而A-V交通检出较少，因而是一种功能性分流。 3、 门-肺分流：这种分流一般较小，加之门脉循环内PaO2较高，因而不足以产生严重的低氧血症。,97,一 上消化道出血； 二 肝性脑病； 三 感染； 四 肝肾综合征； 五 肝肺综合症； 六 原发性肝癌； 七 电解质紊乱； 其他： 1 门脉血栓形成； 2 肝性胸水； 3 肝性脊髓病； 4 肝性糖尿病; 5 肝性低血糖症;,98,定义: 原发性肝癌是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿。 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。 发病率 男性居全身恶性肿瘤第三位; 女性为第四位。 每年死于肝癌者约9-10万人,15-46/10万人发病。,99,一般好发于温暖、 潮湿、 多雨的地区。 高发区: 全球 太平洋沿岸，东南亚和非洲撒哈拉 大沙漠以南。 中国 江苏启东和广西扶绥, 其次为广东 佛山，福建同安。 低发区: 欧美，苏联及大洋洲。 我国为欧美的5-10倍。,100,死亡率 每年9-11万人死亡，占全球肝癌死亡人数的42.5% 发病年龄 高发区为青壮年，低发区老人 男女之比 2-5：1,101,病因及发病机制 一 病毒性肝炎 二 肝硬化 三 黄曲霉毒素 四 其他: 饮用水污染 其他化学致癌物质 寄生虫感染,102,临床表现： 早期除AFP阳性外，多无任何症状和体征，称为亚临床肝癌。 所谓的亚临床肝癌是指临床表现出现8个月内的肝癌。 既往称原发性肝癌为“癌中之王”。 原发性肝癌的自然病程为24个月。,103,AFP普查或慢肝随访阳性（亚临床前期） 8个月 10个月 亚临床期（早期） d3cm d约5cm 4 个月 症状及体征出现（中期） 黄疸 d约9cm 2个月 腹水、恶病质（晚期） 死亡 d约10cm,104,一 上消化道出血； 二 肝性脑病； 三 感染； 四 肝肾综合征； 五 肝肺综合症； 六 原发性肝癌； 七 电解质紊乱； 其他： 1 门脉血栓形成； 2 肝性胸水； 3 肝性脊髓病； 4 肝性糖尿病; 5 肝性低血糖症;,105,低钠，低钾、低氯血症常见： 1 低钠血症：与肝功能代偿不全有一定关系，终末期血钠常125mmol/L。 机制： 长期摄钠少，白蛋白降低，细胞内低渗，细胞外钠进入细胞内，出现原发性低钠； 长期摄入无盐糖水及肝硬化原有抗利尿激素活性增加，水潴留超过钠潴留，引起稀释性低钠；,106, 腹泻、长期利尿或大量放腹水致钠丢失； 血中有抑制Na-K-ATP 酶活性物质，不能维持细胞内外钠梯度。 患者表现为：水肿、肌张力下降，甚至出现神经-精神症状、少尿、尿钠减少与氮质血症等，如血钠125mmol/L，提示预后严重。,+,+,107,2 低钾血症与代谢性碱中毒： 肝硬化严重肝功能损害者组织钾贮备少，加之进食少、吐泻、继发性醛固酮增多症及长期应用利尿剂，注射高渗糖或使用激素等，均可使血钾降低。细胞膜Na-K-ATP 酶活性降低，钠内流，钾外溢。低血钾发生后常导致代谢性碱中毒，从而诱发或加重肝脑。,+,+,108,3 低血氯： 因继发性醛固酮增多或应用利尿剂，导致尿氯排出增多，尿Na/Cl比值可由正常0.92降致0.25，呕吐丢失大量胃液也是低氯常见的原因，并引起代谢性碱中毒。 4 其他离子： Ca摄入不足，VitD缺乏和血浆蛋白降低均可致低Ca血症，病人可出现神经肌肉兴奋性增高及抽搐。 血P因进食少和负氮平衡也降低。 低Mg血症也常见。,109,一 上消化道出血； 二 肝性脑病； 三 感染； 四 肝肾综合征； 五 肝肺综合症； 六 原发性肝癌； 七 电解质紊乱； 其他： 1 门脉血栓形成； 2 肝性胸水； 3 肝性脊髓病； 4 肝性糖尿病; 5 肝性低血糖症;,110,实 验 室 及 其 他 检 查,111,一 .三大常规 血常规 尿常规 粪常规 二 . 肝功能试验 反映肝功能的达700余种，新的试验仍在不断发展与建立。,112,谷氨酸丙酮酸转移酶（ALT） 谷氨酸草酰乙酸转移酶（AST） r-谷氨酰转肽酶（r-GT） 碱性磷酸酶（ALP） 血清总蛋白（T） 白蛋白（A） 球蛋白（G）,113,总胆红素（TB） 直接胆红素（SB1） 凝血酶元时间（PT） 纤维蛋白原 肝清除试验 靛青绿（ICG）：正常15分钟ICG潴留率7.864.34%，肝硬化为29%，且随肝损害程度逐渐增加。,114,氨基比林呼吸实验（ABT）：口服 C-氨基比林（9mg/Kg）后测定两h呼出的 C，能较正确的判断肝细胞的功能。正常人的ABT为5.20.93，而肝硬化病人该值明显降低为2.291.0。 肝纤维化血清学标志: 型前胶原肽（PP） 透明质酸（HA） 层连蛋白（LN）,14,14,115,三 免疫功能检查 1 细胞免疫: 半数以上T淋巴细胞低于正 常,CD3、CD4和CD8均下降。 2 体液免疫: IgG、IgA、IgM均可增高。 3 部分发现非特异性自身抗体如抗核抗体，抗线粒体抗体，抗平滑肌抗体。 4 肝炎标志物: 乙型、丙型、乙+丁型肝炎。,116,四 腹水检查 一般为漏出液。草黄色、血性、少数乳糜状。 并自发性腹膜炎时，透明度降低，变浑浊；比重介于漏出液与渗出液之间。 WBC0.5109/L,以中性粒细胞为主。 结核性腹膜炎时,以淋巴细胞为主,ADA40u。 腹水呈血性时，应查腹水病理，查找癌细胞。,117,五 超声波检查 六 X-ray钡餐(充盈缺损) 食管 - 虫蚀状或蚯蚓状 、胃底-菊花状 七 内镜检查 - 检查有无食管胃底静脉曲张，如有出血可行镜下止血。 八 放射性核素检查 九 肝穿刺活检 十 腹腔镜检查,118,诊 断,119,诊 断 标 准 1 病史: 病毒性肝炎,饮酒等病史; 2 临床表现: 有肝功能减退和门静脉高压； 3 肝脏触诊: 肝脏质中偏硬,有结节感; 4 肝功能试验异常; 5 病理: 肝活检有假小叶形成。,120,鉴 别 诊 断,121,1 与肝肿大的鉴别: 慢肝、原发性肝癌、 血吸虫病、肝包虫病、先天性肝囊肿。 2 与腹水的鉴别: TB性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、慢性肾炎、卵巢巨大囊肿。 3 与肝硬化并发症的鉴别: 出血、肝脑、肝肾。,122,治 疗,123,本病无特效治疗，关键在于早诊断，针对病因，加强一般治疗以延长代偿期。 对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功能，治疗并发症；门脉高压应择期手术。 一. 一般治疗 1 休息。 2 饮食：热量2000-3000卡/d，蛋白100g/d。 3 对症支持治疗V营养。,124,二 药物治疗 无特效药. 1 消化酶 如胰酶, 多酶片等； 2 中药水飞蓟有保护肝细胞作用； 3 秋水仙碱有抗炎及抗纤维化作用： 0.5mg Bid, 5天/周。 副作用 有胃肠道反应及粒细胞减少。,125,三 腹水的治疗 腹水的形成及持续时间的长短与肝功能损害程度密切相关。肝功能损害轻者，腹水容易消退。治疗应着重改善肝功能、提高血浆胶体渗透压及降低门脉压。应注意卧床休息，每日测体重，记尿量，加强营养及支持疗法。腹水最大吸收率为700-950ml/d，过度利尿使有效循环量降低，致肾血流不足和肾小球滤过率减少，严重者诱发肝脑、肝肾。,126,（一）限制钠、水的摄入： 盐1.2-2.0g/d, 水1000ml或尿量500ml 约15%的患者通过限制钠、水的摄入,可产生自发利尿。 （二）增加钠、水的排出： 仅有腹水，每日体重0.5Kg 伴有水肿，每日体重 1.0Kg,127,1.利尿剂的应用 根据利尿剂的作用和特点，主要分两类： 襻利尿剂: 作用于肾小管髓襻升支和远端肾小管起始