课件：儿科液体疗法【医学课件】.pptVIP

儿科液体疗法 Pediatric Fluid Therapy,重庆医科大学附属儿童医院传染病教研室 詹 学,小儿体液代谢特点,1. 小儿年龄越小，体液总量相对较多 2. 水在体内的代谢和交换速度非常快 但对水的耐受性差 3. 不显性失水相对较多 4. 肾脏的调节功能不成熟 5. 消化道液体交换快 6. 电解质组成特点,不同年龄儿童的体液分布（%BW）,小儿体液代谢特点,1. 小儿年龄越小，体液总量相对较多 2. 水在体内的代谢和交换速度非常快 但对水的耐受性差 3. 不显性失水相对较多 4. 肾脏的调节功能不成熟 5. 消化道液体交换快 6. 电解质组成特点,小儿每日水的生理需要 (Maintenance fluid requirements),小儿体液代谢特点,1. 小儿年龄越小，体液总量相对较多* 2. 水在体内的代谢和交换速度非常快，但对水的耐受性差 3. 不显性失水相对较多 -体表面积大 -呼吸为成人的45倍 -新成代谢旺盛，活动量大 4. 肾脏的调节功能不成熟 5. 消化道液体交换快 6. 电解质组成特点,小儿体液代谢特点,1. 小儿年龄越小，体液总量相对较多 2. 水在体内的代谢和交换速度非常快，但对水的耐受性差 3. 不显性失水相对较多 4. 肾脏的调节功能不成熟 小儿肾脏浓缩稀释功能仅为成人的1/2 5. 消化道液体交换快 6. 电解质组成特点,小儿体液代谢特点,1. 小儿年龄越小，体液总量相对较多 2. 水在体内的代谢和交换速度非常快，但对水的耐受性差 3. 不显性失水相对较多 4. 肾脏的调节功能不成熟 5. 消化道液体交换快 正常人消化道分泌消化液为血浆1/2，为细胞外液的2/3， 绝大部分被再吸收 6. 电解质组成特点,体液的电解质组成,水、电解质和酸碱平衡紊乱 Disturbance of acid-base, water and electrolyte balance,水代谢紊乱 (Disorder of water metabolism) -脱水(dehydration) 定义(definition)：指体液总量尤其细胞外液量的减少 脱水程度：根据脱水的量可将脱水分为轻、中、重度 评估方法: 根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等变化,小儿不同程度脱水的鉴别诊断要点,脱水程度 轻度 中度 重度 丢失体液 5% 10% 15% 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 精神状况 好 烦躁 萎靡 眼眶凹陷 不明显 明显 十分明显 眼 泪 有 少 无 口腔粘膜 湿润 干燥 十分干燥 末梢循环 好 稍差 差 尿 量 正常 减少 无 血 压 正常 基本正常 下降,根据体液渗透压的改变判断脱水性质 根据血钠的含量将脱水又分为 低渗、高渗、等渗 其中以等渗最多见,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 Na+ 150 腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤: 颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 不明显 显著 眼眶凹陷 显 不显 显 神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,电解质代谢紊乱 Disorder of electrolyte metabolism,低钙血症 Hypocalcemia,钠代谢异常 Sodium metabolic abnormality,钾代谢异常 Potassium metabolic abnormality,钠代谢异常 Sodium metabolic abnormality,低钠血症(hyponatremia) 高钠血症(hypernatremia),钾代谢异常 Potassium metabolic abnormality,低钾血症(Kaliopenia) 高钾血症(hyperkalemia),血清钾低于3.5mmol/L Etiopathogenisis -钾摄入量不足 -钾丢失过多（胃肠道、肾脏、出汗） -钾向细胞内转移,低钾血症(Kaliopenia),Clinical Manifestation 神经肌肉系统: 软弱无力 胃肠道系统: 恶心、呕吐、腹胀、 鸣音减弱、麻痹性肠梗阻 心血管系统: 心音低钝、心率紊乱、 血压下降、心电图异常 肾脏: 尿浓缩功能差、尿量多、 低钾性碱中毒 治疗（Therapy） 口服或静脉补入1.52.0ml/Kg,浓度 0.3%,低钾血症(Kaliopenia),血清钙低于1.88mmol/L；离子钙 0.9mmol/L Etiopathogenisis 维生素D缺乏、甲状腺功能低下 慢性肾功能衰竭、低蛋白血症 酸中毒纠正后、滥用利尿剂 Clinical Manifestation 神经、肌肉兴奋性增高 口周、手足麻木、刺痛，手足搐搦，喉痉挛，惊厥。 Therapy 10葡萄糖酸钙 2ml/kg+5%GS稀释一倍后缓推（1ml/min). 必要时候68小时可以重复,低钙血症（hypocalcemia）,2019/8/5,23,可编辑,血清镁低于0.65mmol/L Etiopathogenisis -摄入不足 -肠道疾病多 -肾脏排泄过多 -应用碱性药物过多 -用枸橼酸抗凝剂 Clinical manifestation 神经、肌肉兴奋性增高 Therapy 25MgSO4 0.20.4ml /Kg稀释成2.5%溶液静滴。 1224小时后可重复0.2ml/Kg，静脉滴入 或25MgSO4 0.20.4ml/Kg im每日23次，症状消失后停用,低镁血症 （hypomagnesemia ）,代谢性酸中毒 (metabolic acidosis) 由于H增加或HCO3-丢失所致 Etiopathogenisis -体内碱性物质经消化道或肾脏丢失 -酸性物质摄入过多、产生过多、排除障碍 Clinical manifestation 呼吸深快、呼出的气含酮味、心率增快、 口唇樱红、意识障碍； 新生儿及婴幼儿临床表现不典型,酸碱平衡紊乱 Disturbance Of Acid-base Balance,-应补入5碳酸氢钠 （ 5%SB ml）=BEkg 0.5 -如果不能检测BE可根据情况给予 35ml/kg稀释为等渗液体后给入。 5%SB 1ml=0.6mmol 1.4%SB 6ml=1mmol,代谢性酸中毒 (metabolic acidosis),治疗（Therapy）,液体疗法 Fluid Therapy,常用溶液,非电解质液 电解质液 混合溶液 口服补液盐溶液,什么是溶液的张力？,溶液张力,-张力是指溶液溶质的微粒对水的吸引力，溶液的浓度越大,对水的吸引力越大 -判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值(280320mosm/L，计算时取平均值300mosm/L)相比所得的比值，它是一个没有单位但却能够反映物质浓度的一个数值 溶液渗透压=（百分比浓度101000每个分子所能离解的离子数）/分子量 -如0.9%NaCl溶液渗透压=(0.91010002)/58.5=308mosm/L 该渗透压与血浆正常渗透压相比，比值约为1 故该溶液张力为1张,非电解质液,- 5 % GS -10 % GS 体内代谢 GS CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 “水”,电解质液,(1) 生理盐水（0.9%氯化钠, NS） 其中： Na+ 154mmol/L Cl- 154mmol/L 缺点： Na+ 与血浆浓度近似，而Cl- 则高出血浆浓度（102mmol/L）约1/3；故单纯用NS补液，易发生高氯酸中毒 (2) 10%氯化钠-常用于配置混合液体 (3) 3%氯化钠用于纠正低钠血症 每ml含钠 0.5mmol (4) 复方氯化钠溶液（林格氏溶液）：在NS中加入生理浓 度的K+、Ca2+。缺点同NS。 (5) 10%氯化钾 用于低血钾和维持生理需要量每0.75ml1mmol (6) 5%碳酸氢钠 用于纠正酸中毒,口服补液 （oral rehydration salts,ORS）,-成分： 口服补液盐成分为氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、 氯化钾1.5g、葡萄糖20g，加水1000ml. 新配方用枸橼酸钠代替碳酸氢钠 -用途： ORS补液主要应用于轻、中度脱水 -用法：最初4hr ORS用量=75mlBW(Kg) 轻度50ml/小时；中度100ml/小时 -Attention ： 可能导致高钠血症，最好稀释成 1/3或1/2张 新生儿慎用 心肾肝功能不全者慎用 简易配方：米汤500ml(或水500ml+米粉25g)+食盐1.75g,常用混合液组成成分, 种 类 510%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症 1.87%乳酸钠 （张） 2:1液 2 1 1 扩容用 3:4:2液 3 4 2 2/3 高渗性脱水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水 6:2:1液 6 2 1 1/3 9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上 1:1液 1 1 1 等渗性脱水 1:2液 2 1 1,补液原则,先快后慢、先盐后糖 先浓后淡、见酸补碱 见尿补钾、见惊补钙,静脉补液,静脉补液 veno-replacement,补充累计损失量 确定脱水的程度 确定补液的成分 确定补液的速度,静脉补液,Volume of fluid replacement in Deficit (ml/Kg),1.补充累积损失量(deficit replacement),静脉补液,补液成份： 等渗性脱水 1/21/3张； 低渗性脱水 2/3等张； 高渗性脱水 首批用等张 补液速度： 812hr补入,2.补充继续损失量(supplemental replacement of ongoing losses ) 10-40ml/kg,1/2-1/3张,14-16小时 3.补充生理需要量(replacement of maintenance ) 60-80ml/kg，1/5张,14-16小时 根据上述三方面的需要总计第一日所用的液量、电解质 轻度 中度 重度 100ml/Kg 120150ml/Kg 150200ml/Kg,静脉补液,纠正酸中毒,-轻中度酸中毒无须处理 -重度酸中毒可用碱性液体 （首选NaHCO3） 应补入5碳酸氢钠(5%SB ml) =BEBW(kg) 0.5 如果不能检测BE可根据情况给予 35ml/kg稀释为等渗液体后给入,静脉补液,-应避免频繁使用高张液 -应避免纠正酸中毒过快： HCO3-进入细胞和血脑屏障比CO2慢 -糖尿病酮症酸中毒时， PH维持在7.2则可： 避免高钠血症 -纠正酸中毒过程要注意补充钾盐,静脉补液,注意（Attention）,钾、镁、钙的补充,-钾盐的补充应在排尿后给钾 剂量为100300mg/Kg ，分成4次口服， 静脉浓度0.150.3%，速度不宜过快 -重症低钾血症处理 K+2.5mmol/L, 0.4%KCl 速度 5ml/hr 连续心电监测，监测血钾每2小时一次 正常后改为0.3%KCl. 治疗低血钾须维持4-6天 (细胞内钾恢复较慢),静脉补液,-10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓慢滴入； 如补钙后仍不能纠正症状者要考虑低镁 -镁的补充:25MgSO4 0.20.4ml 稀释成2.5%溶液静滴。1224小时后可重复0.2ml/Kg，静脉滴入; 或 25MgSO4 0.20.4ml/Kg im每日23次，症状消失后停用,钾、钙、镁的补充,静