课件：围绝经期管理科普版.pptVIP

围绝经期管理,哈尔滨医科大学附属第一医院 妇产科 徐柏,衰老是一个自然的过程,衰老虽然是一个自然的过程， 但是,43岁,52岁,激素造就女人的一生,激素治疗,快速生长,少量女性激素,女性功能发育 出现月经,女性激素开始主导,生育能力成熟 孕育生命,周期性排卵 女性激素稳定旺盛,女性功能开始衰退,女性激素波动下降,全面老化,女性激素低落,儿童期,412岁.,青春期,12-18岁.,性成熟（生育）期,18岁开始，历时30年左右,更年期,可始于40岁 历时10余年.,老年期,60岁以后.,女人是水做的？,雌激素缺乏时全身各系统的改变,女人，是激素做的！,Modified from Speroff L, et al. In: Mitchell C, ed. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 6th ed. Lippincott Williams 64(8):821-36.,什么是围绝经期？,围绝经期概念,围绝经期,12 个月,绝经过渡期,绝经后期,最后一次月经,绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。,围绝经期开始的标志： 发生两次月经周期长度改变 （与以前月经周期长度相比7天）,平均绝经年龄,国外：48-51岁 北京：49.43.4岁,Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factors during menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 238242,人口统计资料（2005）,合计,0.01,2509,810,3319,95+,0.06,0.03,0.09,11040,4785,15825,90-94,0.21,0.12,0.33,36107,20475,56582,85-89,0.53,0.39,0.92,89978,66132,156110,80-84,0.91,0.80,1.71,154487,135684,290171,75-79,1.36,1.32,2.68,230928,224027,454955,70-74,1.64,1.68,3.32,277929,286166,564095,65-69,1.92,2.02,3.93,325791,342519,668310,60-64,2.62,2.72,5.34,445014,462421,907435,55-59,3.62,3.67,7.28,614170,622759,1236929,50-54,女,男,总数,女,男,总数,年龄,百分比,人口数,中国人口统计年鉴（2005）,12.88,中国人口总数 1,300,000,000 50岁以上所占比例: 12.88% 绝经人口约: 167,440,000,围绝经期在中国的一组数字,中国的更年期女性人数已经跃居世界首位 预计到2009年底年中国更年期女性达到1.6亿 每年有超过1亿2千万女性深受月经紊乱、潮热盗汗、多疑易怒、失眠多梦等更年期综合征的困绕 如果不重视治疗和保养，她们还会出现骨质疏松、泌尿生殖道萎缩等远期并发症 同时更年期也将为高血压、冠心病、糖尿病、肿瘤等老年病埋下隐患。 绝经后妇女的心血管发病率较与未绝经同年龄段的女性高2到6倍。,围绝经期的病理生理变化,卵巢的改变 40岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留 残留卵泡对FSH和LH反应逐渐降低，直至完全丧失反应 卵泡消耗在生育期最后10年内明显加速：“折棍”现象,围绝经期卵泡数量急剧减少,Kim W. Endocninolgy of menopause；Editor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36 Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17；Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258,围绝经期的内分泌变化,垂体激素 FSH：波动性升高 LH：缺乏LH峰 卵巢激素 抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志 孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏 雌激素：波动性下降 雄激素：总睾酮基本不变, 游离睾酮指数上升,140,130,120,100,80,60,40,20,32,28,24,20,16,12,8,4,44,46,50,48,52,54,56,58,60,FSH, 雌二醇+雌酮不同年龄的变化 (n=257),(pg/ml),(ng/ml),围绝经期,雌二醇,绝经后期,FSH,雌酮,Kim W. Endocninolgy of menopause；Editor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36 Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17；Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258,雌、孕激素逐渐下降,围绝经期的本质,卵巢储备 下降加速,生殖激素 波动性变化,绝经 症状出现,生育 能力下降,卵巢功能 动态衰退,月经出血 模式改变,慢性疾病 危险性上升,围绝经期的临床表现 及危害,围绝经期激素变化对全身各系统的影响,异常子宫出血 血管舒缩症状 性功能降低、抑郁 月经前期综合征(PMS?)和乳房疼痛 阴道干燥/性交困难 围绝经期尿失禁 其他,骨质疏松和骨折 血脂升高和心脑血管疾病 老年痴呆,近期后果,远期危害,World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996,月经紊乱,月经紊乱为常见症状 表现：月经周期、月经期、月经量改变 多数病人表现为经量减少 长期流血，需刮宫活检，排除恶性变,雌激素下降相关症状,血管舒缩症状 主要表现为潮热、汗出 自然绝经发生率50%,人工绝经更高 反复出现 面颈部、前胸后背部 时间13分，历时15年,雌激素下降相关症状,精神神经症状 激动易怒、暴躁、抑郁，不能自我控制 失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中,雌激素下降相关症状,泌尿生殖道萎缩 阴道干涩 性交困难 性生活质量下降 萎缩性阴道炎 尿频、尿失禁、尿道炎、膀胱炎等,睡眠障碍,失眠是女性衰老的信号之一 更年期女性中有48%存在失眠,雌激素下降相关症状,记忆力下降,记忆力的下降严重影响了围绝经期女性的生活质量 并且，如果不及时治疗，将会导致更为严重的后果 -老年痴呆症,雌激素下降相关症状,Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factors during menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 238242,雌激素下降相关症状,抑郁症是围绝经期女性面临的一个严重 问题 围绝经期抑郁症状发生率23.8 抑郁症是导致自杀的主要的一个主要诱 因，所有自杀中的60%是抑郁和精神分 裂症造成的,抑 郁 症,把握治疗的黄金期 “时间窗”,更年期、特别是围绝经期是女性应把握好围绝经期治疗的“时间窗”！ 如果在窗口期及时治疗，不仅能缓解前面所述的各种困扰，如月经紊乱、情绪改变、泌尿生殖道萎缩等；还可预防更年期所带来的更为严重的长期后果！,把握“时间窗” ，围绝经期开始！,远期并发症,皮肤的改变 骨骼系統 骨质流失、骨质疏松症 脊椎骨、腕骨、髋部等处骨折的危险性增加 心血管系统 血脂升高和心脑血管疾病 中枢神经系统 记忆力减退 老年痴呆症,对抗雄激素作用所导致的皮脂分泌增多和痤疮 使细胞分裂活跃，修复受损皮肤 增加血液供应，令双颊显现出动人的红晕 减缓胶原老化，增加透明质酸合成，使皮肤具有晶莹剔透的质感，不易生皱纹,雌激素对皮肤的作用,雌激素是女人天然的化妆品！,为何年老色衰？ 失去了激素的保护！,自绝经后皮肤胶原含量与年龄反相关,绝经后最初5年的胶原丢失,30 %1,绝经后平均丢失率,2.1 % 每年2*,*观察到的绝经20年的妇女的皮肤情况.,1Brincat M. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:256-9. 2Brincat M, et al. Obstet Gynecol. 1987;70:840-5.,Brincat M, et al. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:256.,HT有保护作用， 能对抗胶原丢失！,HT增加绝经后妇女上臂 皮肤胶原含量,Sauerbronn AVD, et al. Int J Gynecol Obstet. 2000;68:35-41.,29,平均胶原含量 (m2),*,+6.49%,*P .05 versus baseline and placebo.,可纠正皮肤胶原缺乏的状态,雌激素早期补充可全面 预防皮肤老化,激素补充,可增加皮肤的厚度,可减少皮肤皱纹的产生,激素补充的疗效与开始的时间密切相关 在绝经早期（围绝经期）补充激素有显著的预防价值,把握“时间窗” ，围绝经期开始！,性激素与骨骼,性 激 素,骨骼质量,年龄（岁）,Finkelstein JS. Cecil 主编的医学教材，第21版，第1366页，1999年出版,男性,女性,绝经后伴随的骨丢失,骨、关节症状与骨量减少,Haq Nawaz, et al. Am J Prev Med. 1999;17(3):250254.,从围绝经期开始，骨吸收大大增加，成骨作用和骨矿物质密度显著减少 50岁以后女性发生髋关节、脊椎、四肢关节等骨折的几率接近40%，特别是脊椎和髋关节骨折常会导致瘫痪，引起残疾,骨骼的生长、发育和衰老规律,我在哪儿？,骨质疏松症是一个严重疾病！,50岁 60岁 70岁,据有关资料估计，每5名50岁以上的妇女中，约有1位患骨质疏松，每2名中有1位有骨量减少,Ref: 田秦杰，绝经后妇女的激素替代疗法，2009.,绝经后骨质疏松的原因,骨折危险增加,雌激素减少是根本原因,单位骨表面积同时 发生骨转换的单位增加,每一骨转换单位 破骨成骨,骨密度下降,骨质疏松,正常,骨量减少,骨质疏松,20岁,50岁,80岁,Modified from Mosekilde L, et al. In: Takahashi HE, ed. Bone Morphometry. London, England: Nishimura/Smith Gordon, Niigata;1990:367-370.,最终导致绝经后骨质疏松,激素治疗时间对骨质丢失 的影响,Lindsay. R. The menopause: sex steroid and osteoporosis. Clin Obstet Gynecol. 30(4): 847-859, 1987.,激素治疗要及早开始！ 把握“时间窗”，从围绝经期开始！,激素补充治疗可显著降低骨折风险,Komulainen MK et al.Maturitas 1998:31 ; 4554,0,0.86,0.88,0.90,0.92,0.94,0.96,0.98,1,2,3,4,5,HRT,VitD,安慰剂,无骨折妇女的累积比例,1,0.84,年,HRT组包括克龄蒙治疗组以及克龄蒙 Vit D组,P0.042,40,年龄,冠心病 卒中 肺癌 乳房癌 直肠癌 子宫内膜癌,6500 4500 2500 1600 1200 800 400 0,45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 5-79 80-84 85+,围绝经期的流行病学研究,每10万名女性的死亡率,National Center for Health Statistics. Vital Statistics of the United States. 1992. Vol. II Mortality, Part A. SEER Cancer Statistics Review 1973-1993. Miller et al, eds. National Cancer Institute, 1997.,Kannel WB, 等. 国际医学年鉴1976年10月;85(4):447-52.,未绝经,绝经后,每1000名妇女中的心血管疾病发病率,42,Third Report National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III). Circulation 2002;106:3143.,43,动脉粥样硬化性脂代谢紊乱,血管机能紊乱,血糖升高,高凝状态,血管炎症,心血管疾病,2x,5x,3x,代谢综合症,Grundy SM. Nature Reviews 2006 Apr;5:295-309.,激素补充与心血管疾病,有证据表明，如果在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（通常被作为“时间窗”），对心血管则具有保护作用 激素治疗可以显著降低糖尿病风险，并且通过改善胰岛素抵抗状态，对其他心血管疾病的风险因素（如高血脂和代谢综合征）也有积极的作用,IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy.CLIMACTERIC2007;10:181194,雌激素可降低女性患心血管 疾病的风险！,雌激素对心血管的有益作用 血脂：可使脂质构成向有利的方向变化。降低血液中胆固醇和甘油三酯浓度，而高密度脂蛋白一种对心血管有益的脂蛋白，浓度相对升高 血管：雌激素可作用于血管内皮系统、血管平滑肌使血管舒张, 且可改善血管壁的构成, 保持血管壁弹性。抑制动脉粥样硬化斑块的形成,Ref: Kannel WB, et al. Annals of internal medicine,1976, 85(4):447-52.,激素补充可减少绝经后妇女心血管疾病的危险因素或减缓其程度, 有效降低绝经后妇女心血管疾病的发病率！,HRT,附壁血栓,未行HRT 治疗,早期HRT 治疗,晚期HRT 治疗,HRT,3545岁,4555岁,5565岁,65岁,Lobo R. Workshop on HRT, International Menopause Society, Vienna, 2 December 2003,雌激素补充在绝经早期的重要意义,2019/8/6,47,可编辑,HRT与心血管疾病小结,大量研究结果证实了激素治疗对血脂水平以及其他心血管疾病有积极的作用 在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（通常被作为“时间窗”），可充分发挥激素治疗的保护作用,IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy. CLIMACTERIC2007;10:181194,49,Adapted from Birge SJ. Menopause Management 2000;9:13-21.,Estrogen,1Shaywitz SE, et al. Menopause 2003 Sep-Oct;10(5):420-6. 2Woo J, et al. Menopause 2003 Jul-Aug;10(4):352-61. 3Phillips SM, Sherwin BB. Psychoneuroendocrinology 1992 Oct;17(5):485-95. 4Sherwin BB, Tulandi T. J Clin Endocrinol Metab 1996 Jul;81(7):2545-9. 5Grady D, et al. Am J Med 2002 Nov;113(7):543-8. 6Binder EF, et al. Maturitas. 2001 Apr 20;38(2):137-46,51,HR = 1.76 95% CI = 1.192.60,Shumaker SA, et al. JAMA. 2004 Jun;291(24):2947-58.,HRT (all) 5063 years 6471 years 7299 years,0.7 (95% CI 0.510.95),Henderson VW, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76:103-5.,0.35 (95% CI 0.190.66),0.86 (95% CI 0.51.5),0.97 (95% CI 0.571.6),0.01 0.1 1 10,52,相对风险 (95% CI),更年期各个阶段的症状小结,以上种种极大地降低了妇女的生活质量,HT的启用时机 各国指南的推荐,中国：在卵巢功能开始衰退并出现相应症状时即可应用 亚洲：在绝经过渡期或早期应用受益最大 专家：在绝经早期启动HT对疗效更好 国际：在绝经过渡期开始HT可以对并发症如骨折、潜在的心脏、大脑疾病提供保护,各国指南一致指出：早期开始使用,乳腺癌与HRT直接相关吗？,0.77 (0.591.01) 0.72 (0.431.21) 0.72 (0.491.07) 0.94 (0.561.60),总体 之前无激素治疗 5年内曾激素治疗 激素治疗超过5年,IMS Guidelines for Women during the Climacteric. Climacteric 2004;7:333. Chlebowski RT, et al. JAMA 2003;289:3243. WHI Steering Committee. JAMA 2004;291:1701.,Modified from Parkin DM, et al. Int J Cancer. 2001 Oct 15;94(2):153-6.,American Cancer Society, Surveillance Research, 2001. Breast Cancer Facts and Figures 20012002. Available at http//downloads/STT/BrCaFF2001.pdf.,Chlebowski RT, et al. JAMA 2003;289:3243.,国际绝经学会(IMS)关于 绝经后激素治疗的最新推荐(2007),关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论 目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）,IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194 WHO 1998 医学科学国际组织顾问委员会,HT子宫内膜的安全性,PEPI子宫内膜活检结果,A级证据：CEE/MPA复合制剂的安全性与安慰剂相当,JAMA 1996; 275:370-375.,安慰剂 E EP序贯 EP连续 N 119 119 118 120 正常 98% 38% 95% 99% 单纯增生 1% 28% 3% 1% 复合增生 1% 23% 2% 0% 不典型增生 0% 12% 0% 0% 腺癌 1% 0% 0% 0%,HRT与子宫内膜,对于有子宫的女性应采用雌孕激素联合治疗（序贯或连续） 子宫切除术后的女性应采用单雌激素治疗,Climacteric 2007;10:18194,激素治疗的利弊分析小结,国际绝经学会认为，激素治疗的安全性在很大程度上取决于年龄，小于60岁的妇女采用激素治疗时基本不用考虑安全性问题 对于大多数妇女来说，如果在围绝经期便开始激素治疗，那么，在有明确指征的情况下使用：,潜在益处很多，风险很小,IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy.CLIMACTERIC2007;10:181194,HRT的益处和风险,肯定有益 更年期症状 骨折 早期应用有好处，晚期有害 心血管事件（CAD） 认知/痴呆 使用5年以上可能有小风险乳腺癌 小风险，经皮可以避免 中风 血栓栓塞性疾病,继续推荐临床使用HRT 没有新的理由对HRT期限做强行限制 没有一个总体指南对个体是否要用以及是否继续用做出决策(个体化） 老年男女应用激素或激素替代物将是延缓衰老和提高生活质量的重要措施之一 (健康策略）,国际绝经学会的指南,Climacteric 2004; 7:333-7；Maturitas 2005；51：15-20,激素治疗的定位,激素治疗是维持绝经后妇女健康策略的一个组成部分，健康策略的其他部分还应包括对饮食、运动、吸烟和饮酒等生活方式的改善,IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy.CLIMACTERIC2007;10:181194,良好的生活方式,健康饮食 蔬菜和水果、粗粮 低脂食物：脂肪总摄入量总摄入能量的30%，总胆固醇300mg/天 鱼，瘦肉 减少盐的摄入 控制体重 减少总能量的摄入 规律运动,目前的中国女性如何渡过？,营养品误区 其本质为激素，具体成分不明/剂量不确定，无法检测 长期服用的风险无法评估 纯属情感式的鼓动，诱导女性使用 不科学,有更年期症状的女性： 忽略治疗： 61 自我服用营养品、保健品治疗： 25 寻求医生治疗： 14,围绝经期的治疗措施,HRT临床应用规范,明确的适应症和禁忌症 绝经早期开始使用(围绝经期) 最低有效剂量 个体化 仅有局部问题时可局部治疗 加强安全监测 期限：不定,HRT的适应证,五个指南一致指出HT/HRT是缓解绝经症状的最有效的治疗，以下首选： 血管舒缩症状、神经精神症状（包括睡眠障碍、情绪不振、易激动、轻度抑郁） 泌尿生殖道萎缩症状 预防骨质疏松的有效手段,HRT的禁忌证,已知或怀疑妊娠 原因不明的阴道流血或子宫内膜增生 已知或怀疑患有乳腺癌 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤 患有活动性静脉或动脉血栓性疾病（最近6个月内） 严重肝肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮 脑膜瘤（禁用孕激素）,HRT的慎用情况,子宫肌瘤 子宫内膜异位症 尚未控制的糖尿病及严重高血压 有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史,开始HRT的基本检查,病史及妇科检查 盆腔B超 乳腺彩超或Xray 肝、肾功能、血脂、血糖 有条件骨密度检查 宫颈防癌检查,雌激素制剂 激素治疗应选用天然雌激素,天然雌激素： 补佳乐 结合雌激素 雌三醇 合成雌激素： 乙炔雌二醇 己烯雌酚,经皮用（皮贴及涂抹剂） 经阴道用（霜、片、栓、硅胶环）：结合雌激素霜、雌三醇霜、普罗雌烯,非肠道途径,口服,戊酸雌二醇,原料,Harnmann BW et al. Gynecol En docrinal 8(1994)101-107,大豆,薯蓣,经皮雌激素,口服雌激素能减少纤维蛋白溶解 非口服的雌激素无肝脏的首过效应，对代谢的影响小 非口服雌激素和子宫内孕激素直接给药结合的治疗方式可能会提高依从性，并使激素替代的风险降到最低 但经皮雌激素不如口服雌激素具有良好的改善血脂代谢的作用,用药剂量选择原则,需使用最低有效剂量，低于标准剂量的用量即可维持大部分妇女的生活质量 尽管骨质丢失的减少量与雌激素剂量相关，但是对大多数妇女来说，低于标准剂量的用量也可以对骨指数产生积极的影响 低/极低剂量的雌孕激素治疗方案对子宫内膜刺激更小，出血更少,孕激素制剂,天然： 黄体酮针剂（20mg/支） 口服微粉化孕酮胶丸（100mg/丸） 合成： 17羟孕酮衍生物 19去甲睾酮衍生物,不同孕激素药物特点,天然孕酮 优点：无雄激素作用 缺点：首过效应，剂量大，难耐受 孕酮衍生物：地屈孕酮 最接近天然孕酮的合成孕酮 17羟孕酮衍生物 优点：与天然孕激素相近 缺