课件：小儿液体疗法南华大学附属第一医院儿科教研室罗永姣.ppt

,南华大学附属第一医院儿科教研室 罗永姣,概论,体液是人体 新陈代谢所必需，又是新陈代谢的产物，保持体液容量，分布，成分的稳定和动态平衡是保证人体健康所必需，任何疾病都可能扰乱这种平衡。 体液平衡包括 组成体液的主要物质即电介质之间的平衡 分布在各区之间体液的渗透压平衡张力平衡 每日液体出入量的平衡 酸碱平衡即H+浓度的稳定,小儿体液平衡的特点（一）,体液的总量及分别 体液的总量分布于血浆,间质及细胞内，前两者合称细胞外液。 年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例高，血浆及细胞内液量的比例则与成人相近。 急性脱水时首先影响细胞外液。 不同年龄儿童的体液分布见表43,小儿体液平衡的特点（二）,体液的电介质组成 新生儿 K+,Cl-,P+,乳酸根偏高 Na+,Ca+,碳酸氢根偏低 其余年龄与成人相似 细胞内 阳离子：K+为主Mg+,Ca+ 阴离子：Pr,有机磷酸根。 细胞外 阴离子：Cl-，碳酸氢根离子为主 阳离子：Na+为主,小儿体液平衡的特点（三）,水的交换 小儿时期，生长发育快，新陈代谢旺盛，所需热量相对较多，故水的需要量高于成人，年龄越小，需水量相对越多，小儿每日需水量见表44。 婴儿：120150ml/kg/d，每日水的交换量为细胞外液的1/2，成人为1/7，为成人的34倍。所以婴儿对缺水耐受力差，病理情况下易发生脱水。,小儿体液平衡的特点（四）,水的交换 正常婴儿每天失水量（需水量）ml/kg 肺 14ml 皮肤不显性汗 28ml 皮肤显性汗 20ml 大便 8ml 尿 5080ml 合计 120150ml,小儿体液平衡的特点（六）,水的交换 消化道的液体交换大便正常情况下排8ml/100Cal/kg，当有严重腹泻肠瘘，水、电解质再吸收障碍,使水和电解质大量丢失脱水、电解质紊乱。 肾脏排尿 1）正常人尿比重1.0031.035 2）新生儿，幼婴浓缩功能差（1.0031.020）。成人排泄1mmol溶质需水0.7ml，小儿 1.02.0ml即排泄同量溶质需水量较多，尿多。但当水量不足或失水增加时导致代谢产物储留和高渗性脱水,小儿体液平衡的特点（七）,水的交换 肾脏排尿 3）新生儿，幼婴稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快水肿。早产儿排钠及回吸收钠能力低下摄入多时高钠血症，摄入稍少时低纳血症。 需量：新生儿：23mmol/L/kg/d。 早产儿：34mmol/L/kg/d。,小儿体液平衡的特点（八）,体液的调节 主要是通过神经、内分泌调节肾脏浓缩稀释功能来保证水、电解质的恒定。 1） 渗透压或血容量 下丘脑渗透压感觉器 a丘脑下部渴感中枢口渴饮水,反之则不思饮水 b 垂体后叶释放ADH 远端肾小管回吸收水 尿液浓缩，尿量，致血容量反之ADH 2) 血容量或血钠 球旁器 肾上腺分泌醛固酮 远端肾小官集合管回吸收钠 贮水、钠 血容量血钠 。,小儿体液平衡的特点（九）,酸碱平衡的调节 机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质(主要是前者)，须通过体内缓冲系统及肺肾的调节作用使体液PH值维持在7.40（7.35 7.45）以保证正常代谢和生理功能。 1）主要缓冲系统是H2CO3和碳酸氢根组成。 a 如有强酸HA进入血内 HA+NaHCO3 NaA+H2CO3CO2+H2O b 如有强碱BOH进入血内 BOH+H2CO3 H2O+BHCO3（弱碱）,小儿体液平衡的特点（十）,酸碱平衡的调节 2）肺的调节：延髓呼吸中枢受PCO2与PH的影响，通过调节呼吸的深度及速度使PCO2保持正常。 a 酸中毒：呼吸加快加深，排出更多挥发性酸 碳酸酐酶 H2CO3H2O+CO2 b 碱中毒：呼吸变浅，保留CO2，贮存H2CO3,小儿体液平衡的特点（十一）,酸碱平衡的调节 3）肾调节：通过调节非挥发性酸（固定酸）的排泄，酸化尿的功能来保持PH值正常 a 保留HCO3：调节肾小管内HCO3回吸收量以保持血浆正常碳酸氢根含量。 b 排泌H+，保留Na+：肾小管进行Na+H+交换 Na2HPO4 NaH2PO4 c 泌NH3：用以中和肾小管中的强酸，从而保留HCO3 NH3+HA NH4A（氨化）,水、电解质、酸碱平衡紊乱（一）,脱水：指体液总量尤其是细胞外液量的减少 原因：摄入不足，损失过多,水、电解质、酸碱平衡紊乱（二）,注意： 1）轻，中度区别主要看皮肤弹性。 2）中，重度区别主要看周围循环。 3）皮肤弹性时间， a. 很快平复 好 b. 1-2秒内 稍差or 差 c. 2秒 极差。,水、电解质、酸碱平衡紊乱（三）,注意：1）脱水热：高渗性脱水细胞内液 唾液、汗液 皮肤蒸发 散热 体温。 2）神经细胞脱水：嗜睡、抽搐、昏迷、脑体积缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力 静脉破裂 颅内出血 死亡。 3）低渗性脱水：神经细胞水肿通 颅压脑血流。,水、电解质、酸碱平衡紊乱（四）,电解质代谢紊乱 一）低钾血症（血清钾3.5mmol/L，正常3.55.5mmol/L） 1）原因：摄入不足，排泄过多，分布异常，补液后低钾 2）临床表现： 神经、肌肉兴奋性：精神萎靡，颈肌无力，四肢乏力，软瘫，腱反射or 消失。平滑肌 ：腹胀,肠鸣音or 消失。 心肌兴奋性收缩性HR HR心音低钝，心脏骤停（心肌纤维变性坏死收缩无力，心跳突然停止于收缩期。 自律性：房早，室早，严重时室上性or室性心动过速 传导：房室阻滞 ECG：T波增宽，低平or倒置，U波出现。,水、电解质、酸碱平衡紊乱（五）,低钾血症 2)临床表现 肾脏(肾小管上皮细胞变性) a) 对ADH反应性低浓缩功能尿量 b) 肾小管泌H+、回吸收HCO3 、CL-回吸收 低钾低Cl-性碱中毒。 3)治疗： 原则： a) 尽量口服，如果有困难or缺钾严重者静脉滴注 b) 见尿补钾，入院前46小时有尿or叩膀胱有尿,水、电解质、酸碱平衡紊乱（六）,1低钾血症 3)治疗： 量：轻症：10%KCl 23ml/Kg/d 重症：10%KCl 34ml/Kg/d 最多 4.5ml/Kg/d 浓度：68小时 疗程： 46天 or 57天,2019/8/6,21,可编辑,水、电解质、酸碱平衡紊乱（七）,2 低钙、低镁血症 Ca2+ 2.22.7mmol/L Mg2+0.71.0mmol/L 腹泻进食少，吸收不良，丢失Ca2+ 、 Mg2+，但脱水、酸中毒因血液浓缩或离子钙可不出现低钙症状，经补液、纠酸后，离子钙抽搐。极少数久泻、营养不良 Mg2+ 治疗：10%葡萄糖酸钙 510ml 静滴 Qd35天 （12ml/Kg/d） 25%MgSO4 0.10.2L/Kg/ 次 im（深部） QdBid 23天,水、电解质、酸碱平衡紊乱（八）,酸碱平衡紊乱 代酸：在中、重度脱水时往往都有不同程度的酸中毒，它大致与脱水程度相平衡。 AG mmol/L=Na+-(CL-+HCO3- AG：正常（816mmol/L or 124）失碱性、酸性物摄入过多 高AG型代酸：获得性代酸，酸性产生排出障碍。 1）原因： a 碱性物质丢失过多 b 酸性物质产生过多 c 摄入酸性物质增多,2）代酸的分度,水、电解质、酸碱平衡紊乱（九）,水、电解质、酸碱平衡紊乱（十）,小儿体液平衡的特点（五）,水的交换 不显性失水影响因素 1）新生儿成熟度：年龄愈小，不显性失水愈多。 2）呼吸增快，肺排出增加45倍。 3）体温每升高1度，不显性失水增加0.5/kg/h。 4）环境湿度大，不显性失水减少15%。 环境湿度小，不显性失水增加15%。 5）光疗：不显性失水增加1520ml/kg/d。 不同年龄儿童的不显性失水量见表45。 2）代酸的分度 代酸：早期P P心肌收缩无力，心输出量 BP 心衰、室颤、细胞外高K+也可心律失常。 注：6m婴儿：呼吸代偿功能差，故呼吸节律、频率改变不明显，仅表现面色苍白，精神萎靡，拒食，吐奶。 新生儿：面灰，不哭，不动，拒奶，体重不。 3）治疗 轻无须纠正。 中原则上补碱，但不必另行补碱，因3:2:1、4:3:2液中含碱。 重原则上补碱，另按“三五公式”补，酌情46小时后再补（3次/天）。 “三五公式”：5%soda 5ml/KgCO2CP 5mmol/L,水、电解质、酸碱平衡紊乱（十一）,酸碱平衡紊乱 代酸 3）治疗 PH7.30时用碱性药物 a) 5%硫酸氢钠量（ml）=（-BE）0.5 体重（Kg)，先可补1/2量，复查血气后调整剂量，纠酸同时注意补K+、Ca。 b) 所需补充碱性溶液mmol/L数=BE负值0.3体重（Kg) 5%NaHCO3 1ml=0.6mmol/L,常用溶液及配制(一）,非电解质溶液：补充水份，部分热量，纠正体液的高渗状态和酮中毒。 5%GS、10% GS、 50% GS RBC自溶，一般新生儿不用， 水中毒（过多）， 脱水，利尿(过浓)。 电解质溶液：补充丢失体液，纠正体液低渗状态，纠正酸碱失衡，补充所需电解质。 0.9%NS、5%soda、1.4%soda、10%NaCL,常用溶液及配制(二）,混合溶液及配制,常用溶液及配制(三）,ORS补液盐2/3张（K+ 0.15%) 糖+盐+碱（枸橼酸钠）+钾（氯化钾） 20g+3.5g+2.5g+1.5g 1)适应症：轻、中度脱水补充累积损失量与继续损失量，不宜用来补充生理需要量。 2）禁忌症： 明显腹胀、休克、心肾功能不全 or 其他严重并发症。 新生儿 口服补液中，呕吐频繁 or 腹泻、脱水加重者。 3）方法： 轻：累积量5080ml/Kg 812h服完（可暂停哺乳46h） 维持：总量-累积量+等量水 1216h服完。 中：累积量80100ml/Kg ，用法同上,液体疗法（一）,原则：“三定”、“三先”，重快轻慢，问尿补钾，惊跳 补钙，无效补镁。 方法第一个24h补液方案 1）定量,液体疗法（二）,方法 1）定量 注意： 以上为3岁以下,3岁以上减1/4,学龄儿减1/3。 重度失水需扩容，按20ml/Kg，总量 30ml 从累积量中扣除。 取低值时补足，取高值时先补2/3。 2）定性,液体疗法（三）,方法 3）定速 扩容：3060min igtt 累积损失量：812h滴完(8ml/Kg/h) 继续损失量：酌情补充 生理需要量：一般不静脉补 +应1216h滴完(5ml/Kg/h),举例说明（一）,刘敏，女，1岁5个月，wt：10Kg。因呕泻5天入院，大便每天10余次，为蛋花汤样，量多，呕34次/天，尿极少。PE：精神萎靡，皮肤弹性极差，皮肤花纹、发灰，竖头无力，前囟、眼窝极度凹陷，哭无泪，唇粘膜干裂，唇樱红，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，四肢厥冷。 入院诊断：小儿腹泻病并重度脱水、酸中毒 低钾血症,举例说明（二）,第一个24h输液方案 1 三定 1）定量：累积损失量：100ml/Kg10 Kg = 1000ml（其中扩容20 10 Kg =200ml） 继续损失量：20ml/Kg 10 Kg = 200ml 生理需要量：60ml/Kg 10 Kg = 600ml 2）定性： 累积损失量：1/2张，（其中扩容：等渗） 继续损失量：1/3张 生理需要量：1/5张 3）定速： 扩容：200ml 2:1溶液 or 1.4%soda igtt 3060min 累积损失量：1000-200=800ml 3:2:1液 812h滴完 继续损失量：200ml 1:2液 生理需要量：600ml 1:4液 +:据情补充，1216h滴完，一般不补（不静脉补）,举例说明（三）,第一个24h输液方案 2 补充电解质 1）补K+：10%KCL 34ml/Kg 10 Kg = 3040ml/Kg 浓度0.3% igtt or po 疗程：46天。 2）若输液过程中出现抽搐则补Ca2+、补Ca2+后仍抽搐则补镁。 3纠酸：经扩容及3:2:1液补充后，酸中毒基本可纠正。,举例说明（四）,1)1.4%soda 200ml igtt st (100滴/分) 2)10%GS 400ml igtt st 0.9%NaCl 250ml (1520滴/分) 1.4%soda 150ml 10%KCl 20ml 3) 10%GS 120ml igtt st 0.9%NaCl 60ml (1015滴/分) 10%KCl 5ml 4) 10%GS 480ml igtt st 0.9%NaCl 120ml (810滴/分) 10%KCl 150ml,10%GS 150ml igtt st 5%soda 50ml 10%GS 800ml igtt st 10%NaCl 24ml 5%soda 40ml 10%KCl 20ml 10%GS 200ml igtt st 10%NaCl 6ml 10%KCl 5ml 10%GS 600ml igtt st 10%NaCl 12ml 10%KCl 15ml,儿科常见病液体疗法（一）,1 肺炎 1）一般：2030ml/Kg/d 2） 重症不能进食：6080ml/Kg/d 24h均匀输入1/5张。 3）合并腹泻：减量1/4，减张1/3