课件：血栓弹力图的临床应用医院.pptx

CFMS血栓弹力图,出凝血进入全面检测时代,美国宇航局/欧洲航天局哈勃太空望远镜拍摄到的Twin Jet星云,乐普科技 乐普医疗全资子公司,定位：国内一流的心血管诊断品牌,主页：/,乐普科技助力乐普医疗构建完整心血管医疗产业链,目前公司已形成了“生产一代、注册一代、研制一代”的核心产品研发梯度。,产品研发状况,为什么要使用血栓弹力图？,为了对患者进行个性化凝血管理 血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓 出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？ 为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？ 服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？ PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显出血？一年以后停药是否安全？ 患者是否DIC？是哪个阶段？ 患者是否阿司匹林抵抗？ 因为没有合适的监测手段,使用血栓弹力图的目的,实现对患者进行个性化凝血管理 了解患者的凝血全貌，快速决定进一步的治疗方案 监测某些凝血相关药物的疗效，调整药物或输血方案 减少患者的费用，节约治疗时间，赢得生命,个性化凝血管理里程碑 合理用药的优选工具,Thrombelastograph (TEG) 发明 (48),肝移植采用 TEG 技术(80s),1980,1990,2000,心血管手术采用 TEG技术 (95 96),TEG 5000 系统获得专利 (00),诊断树获得专利 (03),1995,全院化,PlateletMapping专利 (04),成为肝移植标准化临床治疗手段,TEG 在40个国家使用,主要内容,血栓弹力图的一般概念 血栓弹力图的临床应用 普通杯检测 肝素酶杯检测 血小板功能杯检测 血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响,凝血途径,血栓形成过程,CFMS （西芬斯）血栓弹力图,三大功能：凝血全貌、肝素残留、抗血小板药物药效,Coagulation Fibriolysis Monitoring System,凝血-纤溶监测系统,血栓弹力图是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床,CFMS弹力图仪如何工作？,测试杯震动 杯盖和悬垂丝附着在一起e 血块使杯子和盖耦合在一起 杯盖的运动就是反应血块的强度 系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析,时间 (min),探针旋转 振幅 (mm),CMFS反应了哪些功能？,常用参数及意义,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,常规凝血检测,PT APTT,纤维蛋白含量,D-二聚体 FDP,血小板计数 /功能,难以评估 凝血全貌,血液凝固过程,启动,血小板栓子形成 纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块 降解,血凝块溶解 损伤修复,连续全貌 全血检测,血浆检测 各单成分,目前CFMS实验种类和主要用途,主要内容,血栓弹力图的一般概念 血栓弹力图的临床应用 普通杯检测 肝素酶杯检测 血小板功能杯检测 血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响,CFMS直接诊断凝血功能障碍原因,凝血因子缺乏,低纤维蛋白原水平,判断病人的低凝状态 临床表现：出血或者具有出血的风险 指导意义：围手术期及时干预，防止 大出血,判断病人的高凝状态 临床表现：血栓或者具有血栓的风险 指导意义：提前干预，防止血栓事件 的发生，避免二次手术,区分原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进,心脏康复室输血指导（Southampton，UK）,指导用血，节约血制品,Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).,总费用减少 58%,美国麻醉医师联合会-输血指南-2006年 术中、术后失血和输血的管理 凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。,中华医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-2007年 凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。,美国红十字会-输血指南-2010年 TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血，减少不必要的输血。,血栓弹力图用于输血麻醉指南,27,严重创伤出血处理的欧洲指南(2013年） 监测凝血功能 监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C) PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常 血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件 血栓弹力图指导输血节省血制品的使用 出血和凝血病处理 出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C ),血栓弹力图指导临床用血指南,CFMSTM肝素酶杯检测试剂盒用途,评估各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果 评估鱼精蛋白中和肝素后的效果 判断病人是否肝素抵抗,肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加； 由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量，但是临床上发现固定LMWH的剂量10-13%的患者用药不足，5-11%的患者用药过量*；,Circulation，2004，110(12)：16581663.,肝素化：,肝素过量：,无肝素残留：,R 值 CKH = CK 提示没有肝素存在 （或未起效）,R 值 CKH CK 提示有肝素存在,R 值 CKH 20 或RCK=2RCKH 提示肝素过量,CFMSTM肝素酶杯检测肝素的存在,主要内容,血栓弹力图的一般概念 血栓弹力图的临床应用 普通杯检测 肝素酶杯检测 血小板功能杯检测 血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响,血栓,出血,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,氯吡格雷反应具有个体差异性国外数据,J Am Coll Cardiol,2005,45:246-251.,抗血小板药物存在很大的个体差异性国内数据,AA抑制率,ADP抑制率,15.5%,17.8%,46.9%,28.0%,42.2%,12%,2011年，上海近2000例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药物,通过对某医院43例抗血小板药表现低效和抵抗，且临床未干预（调药量、换药、加药）的病患近1年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等血栓事件的综合统计率高达79%。,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南,2012 ACC/AHA UA/NSTEMI最新进展,IIb,对于临床预后差的高风险患者，可以考虑血小板功能测定（证据水平C）,对于UA/NSTEMI(或ACS以及PCI术后)接受P2Y12受体抑制剂的患者，如果检测结果可以改善治疗，可以考虑进行血小板功能测试（证据水平B）,抗血小板治疗药物国际指南,CFMSTM血小板聚集功能检测试剂盒用途,分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效 AA途径：阿司匹林 ADP途径：氯吡格雷、替格瑞洛等 评估再缺血事件的几率 评估纤维蛋白原活性,欧洲心脏病学会建议的人群中阿司匹林抵抗（AR）的发生率为10-20%，同样氯吡格雷抵抗的人群几率为4.2-30%*。,Circulation，2003，108(8)：989995.,Chest，2004，126：234S264S.,Thrombin,A,ADP/AA,MA Thrombin,MA A,MA ADP/AA,Inhibition,MA(ADP/AA) 35,MA(A) 10,% Inhibition 50%,Full platelet contribution,Finished,血小板功能检测杯,抑制率与药效的评估,2019/8/6,37,可编辑,指导抗血小板药物个性化治疗,方法：39例支架内血栓患者，在血栓弹力图指导下个性化抗血小板治疗 起始用药：100mg ASA和75mg Plavix，QD 检测方法 : 血栓弹力图 ASA低反应：AA抑制率50% Plavix低反应：ADP抑制率30%,Heart 2012;98:706-711,指导支架内血栓患者个性化抗栓治疗,治疗方案： ASA低反应：加大剂量（MAX:300mg) Plavix低反应：改用prasugrel，10mg（75岁） prasugrel低反应：改用 ticagrelor 90 mg ，bid,91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。 85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效果。 截止发稿前（2012.5），所有患者未发生新的支架内血栓。,Heart 2012;98:706-711,根据血小板抑制率调整药物，改善预后,MACK对血栓事件进行评估,Gurbel et al. JACC 2005; 46:1820，Sinai Center for Thrombosis Research Baltimore, Maryland ;and South Bend,Indiana,心脏病患者 ( PCI术后) (n=173）,高MA是评估缺血事件最敏感的参数之一,McCrath DJ et al. Anesth Analg 2005,普通外科患者 (n=204),Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,MAADP预测PCI术后长期事件发生的概率,MAADP对缺血事件有最佳的预测价值,Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,MAADP相比MAThrombin和LTAADP具有更高的曲线下面积（AUC）,有试验证明通过血栓弹力图仪检测的高血小板-纤维蛋白原血块强度(MATHROMBIN)和用光密度比浊法检测的血小板聚集率(LTAADP)两个参数偏高可以预估PCI手术后6个月的再缺血事件的发生几率，本实验验证， MATHROMBIN是更好的风险预估参数。,血栓弹力图检测发生缺血事件和未发生缺血事件MA值有明显区别,根据本文章实验，31mm-47mm是MAADP 最佳标准范围。 MAADP小于31mm时，患者有出血风险；MAADP大于47mm时，患者有血栓风险。,64岁患者做冠状动脉搭桥手术,患者做完手术后，立即进行400mg阿司匹林抗血小板治疗和低分子肝素的抗凝治疗，一天后血栓弹力图检测阿司匹林抑制率良好，但5天后出现阿司匹林抵抗，如图A。将阿司匹林换成氯吡格雷，ADP抑制率检测为78%，药效良好，如图B。左心室检查无异常，术后7天后患者出院。 许多患者在搭桥手术后都会接受阿司匹林抗凝治疗，但研究表明，5-60%的患者都会出现阿司匹林抵抗或药效不好的情况，容易导致高凝血功能引起的绕道血管阻塞。因此用血栓弹力图对阿司匹林药效进行监测是很有必要的。,阿司匹林、氯吡格雷至少要有一个起效较好：,两种药物都未起效：,血栓弹力图在各科室的应用总结,主要内容,血栓弹力图的一般概念 血栓弹力图的临床应用 普通杯检测 肝素酶杯检测 血小板功能杯检测 血栓弹力图的应用实例 药物对血栓弹力图的影响,实例大量输血案例分析(湘潭中心医院),患者：龙某 住院号：459720 临床诊断：产后即时出血。 病例摘要：36岁女性患者，2014年5月31日在外院行剖宫产术，术后出现产后大出血，为求进一步诊治来我院。6月1日22点入院 患者情况：1.产后大出血、失血性休克、失血性贫血、缺血缺氧性脑病、多脏器功能衰竭、急性肾功能衰竭、DIC；2.腹壁血肿、腹腔内出血待删；3.肺部感染；4.剖宫产术后；5.重度子痫前期；6.代谢性酸中毒；7.低蛋白血症；8.电解质紊乱；9.气管插管术后。 诊断明确，患者血色素低，重度贫血，积极予以大量输血、输血血浆、白蛋白，改善贫血与低蛋白血症，必要时输注冷沉淀纠正凝血功能。 6月2日及6月3日组织全院会诊，6月3日至6月5日进行了三次介入治疗。,实例大量输血案例分析(湘潭中心医院),患者6月2日输血情况： 红细胞：28U 血浆：3750ml 冷沉淀：22.75U 血小板：10U,患者6月3日输血情况： 红细胞：16.5U 血浆：2150ml 冷沉淀：14U 血小板：19U,患者6月4日输血情况： 红细胞：17.5U 血浆：1950ml 冷沉淀：27.5U 血小板：10U,患者经过介入止血治疗后，6月5日输血情况： 红细胞：10U 血浆：750ml 冷沉淀：9.75U 血小板：15U,实例二、普通杯的抗纤溶治疗（宣武医院麻醉科）,患者：男性，73岁 病史：高血压病史20年，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右 ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度明显降低， EF55% 心脏标志物：TNI和心肌酶未见异常 冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄，狭窄分别为70%和75% 诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，行CABG术。,右图是进行抗纤溶治疗后（采用氨甲环酸静脉滴注：0.5g）,案例1先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备,63岁患者 稳定性心绞痛，肝硬化 拟行颈动脉内膜切除术 术前诊断血友病 PT：13.7S, 纤维蛋白原水平：240mg/dl APTT延长：68.5S，血小板计数：100K103/mm3 术前给予VIII因子及冷凝蛋白质后检测血栓弹力图,52,Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003,术前 普通杯测试： R、K值延长，MA和a角度均偏低。 提示该患者凝血功能仍未达到正常水平。 遂给予冷凝蛋白质治疗,Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003,案例1先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备,再次行血栓弹力图，R、K、MA、a角度均恢复正常。 随后给予手术，手术顺利，未发生严重出血。,Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003,案例1先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备,案例2原发性纤溶亢进患者的诊断治疗, 6-氨基己酸治疗后 治疗前,案例3不明原因出血的诊断和治疗,患者：男性，57岁，肾内科 诊断：慢性肾功能不全 临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血 未进行抗凝治疗,凝血检测结果： APTT：40.2S PT:12.4S TT:22S FIB:4.05g/L PLT:165109/L,已进行的输血治疗： 输注红细胞 6U 输注新鲜冰冻血浆 1200mL 输注单采血小板 2U 血液成分输注治疗后出血症状未改善,血栓弹力图普通杯检测,R值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改善,案例3不明原因出血的诊断和治疗,肝素酶杯检测,普通杯检测,检测结果：提示肝素残留,案例3不明原因出血的诊断和治疗,连续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗 后再行血栓弹力图检测 气管插管处只有少量出血,检测结果： 无肝素残留，凝血功能正常,案例3不明原因出血的诊断和治疗,案例4抗血小板药物药效的监测与评估,