课件：膝关节置换手术与护理.ppt

膝关节置换术围手术期的治疗和护理,概述,骨性关节炎是膝关节炎症中最常见的病因。膝骨性关节炎在老年人群中最为常见，男女均可发病。由于人群预期寿命的延长，在20世纪内骨性关节炎的发病率明显增高，尤其是肥胖的老年人群。60岁以上的人群中，50人群在X线片上有骨性关节炎表现，其中3550有临床表现；75以上人群中，80有骨性关节炎症状。,膝关节的解剖与生物力学,膝关节的解剖及生物力学,膝关节是下肢主要关节，其结构和功能也是人体关节中最复杂的。 股骨髁 胫骨平台 髌骨 半月板 关节囊 韧带 滑膜 肌肉 肌腱,膝关节的解剖及生物力学,骨与骨性标志,膝关节的解剖及生物力学,膝关节后面观,膝关节的解剖及生物力学,胫骨髁与胫骨平台关节面 其一致性和匹配性非常重要。 关节面形状或大小异常均可造成关节磨损。 胫骨平台内髁在矢状面及冠状面均呈凹面，有利于关节面间的滚动。 外髁在冠状面呈凹面，在矢状面呈凸面，有利于关节面的滚动和前后滑动。,膝关节的解剖及生物力学,半月板,膝关节的解剖及生物力学,膝关节的解剖及生物力学,髌骨的解剖,关节囊,膝关节的解剖及生物力学,膝关节的韧带,膝关节的解剖及生物力学,轴线,膝关节的解剖及生物力学,轴线异常（内外翻畸形）,膝关节的解剖及生物力学,股骨轴线,膝关节的解剖及生物力学,胫骨的轴线,膝关节的解剖及生物力学,Q角,膝关节的解剖及生物力学,胫骨平台的后倾角,膝关节的运动生理,膝关节稳定的维持 内外侧副韧带 前后交叉韧带 伸屈膝装置 （肌肉）,静力稳定作用,动力稳定作用,限制过度前后、侧方及旋转活动,膝关节的运动生理,活动度,正常行走需曲膝70度 上楼梯需曲膝90度，下楼梯略少 坐下或站起约需曲膝90110度 下肢中立位时，膝关节可外旋40度，内旋30度 正常膝关节的活动度是度,病因和发病机制,病因和发病机制,一 年龄：膝关节骨性关节炎的发生与年龄有着密切的关系，年龄低于45岁的，发病率为23；4564岁的为24.530，超过65岁的可高达5868，放射性骨关节炎（只有放射学改变而无临床表现者）60岁以上的人群占75%。,二 性别：OA的发生有明显的性别差异。50岁以前，男性的发病率要高于女性，50岁之后，女性的发病率显著上升，超过男性。其中雌激素分泌减少是老年女性易患OA的重要原因，许多流行病学资料显示绝经期女性OA发病率和患病率明显增加。,病因和发病机制,三 肥胖：膝骨性关节炎与肥胖有明显的正相关，高体重者与低体重者相差47倍。体重减轻5 kg， 膝关节骨性关节炎的发生概率即可降低50。 四 外伤及关节内病变：既往做过关节手术、外伤、急性或慢性化脓性关节炎、关节结核、类风湿关节炎等疾病后，由于软骨已受到不同程度损伤，易继发本病。,病因和发病机制,五 关节发育不良及畸形：先天性髋关节脱位或半脱位，肢端肥大症，佝偻病后遗膝内翻或膝外翻等，致使关节内应力环境改变，容易发生骨性关节炎。 六 关节过度使用：本病的发生与长期职业性及运动性应力过度有关。如足球运动员、矿工等更容易罹患本病。,病因和发病机制,总之，膝骨性关节炎的发病非单一因素所致，系多种因素相互作用的结果 。目前的预防措施主要是二级预防，即早期诊断和早期治疗。只有进一步理解骨性关节炎的发病机理，才能使我们更好地对疾病作出诊断，并有可能真正做到对本病的一级预防。,病因和发病机制,临床表现,病史： 膝关节炎的病史重点是疼痛、肿胀、僵硬、畸形及功能障碍。一般来说0A的病史是一缓慢、持续的过程。突变、剧痛、发热、关节肿胀明显，应注意与类风湿、感染性炎症、痛风等相鉴别。,临床表现,关节疼和压痛：为最常见的表现。早期为轻度或中度间断性疼痛，休息好转，活动加重，随病情进展而持续性疼痛。关节局部压痛，伴关节肿胀时尤为明显。 关节肿胀：早期为局限性肿胀，可进展为弥漫性肿胀、滑膜肥厚和/或关节积液。,临床表现,晨僵：可和RA同样晨僵，活动后缓解，但时间短，一般不会超过30分钟。 关节摩擦音（感）：软骨破坏，骨赘形成，关节面粗糙，活动时有摩擦感（音 ）。 膝关节畸形： 是0A的晚期表现，膝关节内侧间隙变狭窄，膝内翻畸形是0A最常见的畸形。,辅助检查,实验室检查 血尿常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高，RF、抗O均为鉴别诊断。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。,辅助检查,影像学检查 X线：早期X线片常为阴性，偶尔侧位片可见髌骨上下缘有小骨刺增生。以后可见关节间隙狭窄，软骨下骨板致密，关节边缘及髁间嵴骨刺增生，软骨下骨有时可见小的囊性改变，多为圆形，囊壁骨致密，部分关节内可见游离体或关节变形。 CT、MRI、彩超对软组织病变及关节积液反映明显，但价格昂贵，对于单纯骨性关节炎不作为常规检查方法。,辅助检查,诊断,在临床上符合下列情况者，可诊断膝关节骨关节炎；符合1、2、3、4或1、2、3、5者，临床表现可诊断为膝关节骨关节炎。 （1）近一个月内经常反复膝关节疼痛。 （2）活动时有摩擦音。 （3）膝关节晨僵30min。 （4）中老年者（40岁）。 （5）膝关节骨端肥大伴有骨质增生。,治疗方法,治疗方法 一般治疗； 药物治疗； 外科治疗； 其他治疗；,2019/8/6,35,可编辑,治疗方法,一般治疗 患者教育：让患者了解本病是常见的老年病，为关节的退行性变，缓解患者的焦虑。 物理疗法： 比如热疗、水疗、红外线、超短波、电刺激 等一系列方法。虽然物理疗法对骨关节炎没有根本性的疗效，但可以减轻患者局部的不适，对患者有镇静、松弛和止痛的作用。 增强肌力，减轻关节负荷：注意减肥，适当锻炼，如进行游泳；勿过度活动关节，如登山 ；可利用拐杖、步行器协助活动或行走等。,治疗方法,药物治疗 改善症状的药物：镇痛剂如对已酰氨基酚（扑热息痛）有镇痛作用，但抗炎作用弱。非甾体抗炎药(NSAIDs)，如布洛芬、尼美舒利、扶他林霜等有抗炎止痛的特点，用药后可减轻关节疼痛，改善关节活动度。 软骨保护剂：可缓解症状，维持和恢复关节功能。如硫酸氨基葡萄糖 等，市面上有依索佳、维骨力等。此类药物起效慢，需长期服用。,治疗方法,糖皮质激素：如得保松和曲安乃得（去炎舒松）。不宜全身用药，仅在对其他治疗无效，关节有急性炎症发作表现或有关节周围滑膜炎，肌肤炎等可给予关节腔内或病变部位局部注射。不宜反复使用。同一部位二次注射间隔时间至少在3个月以上。 黏弹性补充疗法(viscosupplementation)：是向关节腔内注射大分子量的透明质酸(hyaluronic acid，HA)溶液，减轻滑膜炎症，软骨破坏和改善关节功能，阻断局部病变的恶性循环。如施沛特、佰备等。,治疗方法,外科治疗 关节镜手术:关节镜下行关节腔冲洗、骨软骨移植、软骨细胞或间质干细胞移植。 整形外科手术：关节置换可完全治愈本病，截骨矫形术可纠正力线失衡，缓解关节疼痛,目前已逐渐被关节置换所取代。,治疗方法,其他治疗 基质金属蛋白酶抑制剂、炎性细胞因子抑制剂、基因治疗等尚未大规模开展。,全膝关节置换术,治疗方法,Company Logo,康复速度和满意度,98病人手术后 第一天下地 第14天弃拐行走 第21天上下楼梯、小跑、跳跃 3个月正常步态行走 6个月旅游、跳中慢节奏交谊舞 12个月达最佳状态 病人满意率99.5,手术适应症,Company Logo,骨性关节炎 类风湿性关节炎 创伤性关节炎 其他,置换关节的病理基础,Company Logo,关节表面软骨破坏缺失,Company Logo,临床表现的发生机理,关节软骨的作用:保护关节骨表面和润滑 关节间隙狭窄、畸形关节软骨厚度减少 行走疼痛骨质外露直接摩擦 关节伸直受限骨或软骨磨损刺激产生骨刺 关节肿胀、积液、休息和行走疼痛骨或软骨磨损刺激或其它原因产生滑膜炎 伸屈僵硬关节表面摩擦阻力增加,Company Logo,关节软骨难以再生!,关节表面无充足血供透明软骨细胞不能再生 非瑙体类、激素、中草药、透明质酸、硫酸软骨素、钙制剂等能减轻症状；均不能再生透明软骨 关节镜手术、截骨矫形术能减轻症状，不能再生透明软骨 人类目前尚未解决这个难题,Company Logo,置换关节的机理替代关节软骨 减轻疼痛、纠正畸形、改善功能,Company Logo,膝关节置换手术指征,站立位影像显示关节间隙狭窄 行走疼痛严重影响生活 保守治疗6个月无效 三者必须同时具备,Company Logo,影像显示关节间隙狭窄,非负重位（躺坐）不真实关节软骨厚度 站立负重位真实关节软骨厚度,行走疼痛严重影响生活,无痛行走距离小于一站路（500米） 精神痛苦、性格改变 避免手术后自我感觉改变不明显而后悔,Company Logo,保守治疗无效,6个月 避免手术后后悔,Company Logo,年龄与人工膝关节使用年限,下限18岁 上限无（健康状况）,进口大多数假体耐磨损年限30年以上 翻修假体和技术成熟 拖延手术生活质量低下、全身健康恶化 假体松动手术失误、感染、非感染性、严重骨质疏松,绝对禁忌症 活动性感染病灶,常见易忽略病灶 牙槽肿胀 痔疮感染 脚气感染 妇科炎症,丹毒 肺炎 扁桃体炎 其它,Company Logo,相对禁忌症,心血管疾病 手术后并发症最常见最危险的原因 心电图、Holter、心脏彩超 精神、力量、食欲、睡眠 心脏科诊治后手术,相对禁忌症,糖尿病 伤口愈合缓慢 容易感染 术前空腹血糖小于9mol/L 内科诊治后手术,精神神经疾病 手术效果差,手术前检查评估,回答问题反映速度 咳嗽力度 上肢力量、活动度 膝关节活动范围 大腿、小腿、膝周 径,膝关节X片划线测量 预估假体大小和切骨力线 全身系统的检查 专科会诊,Company Logo,手术前特殊准备和处理,咳嗽、踝泵训练 膝关节被动伸直、内外翻训练 上肢力量训练 助行器、拐杖训练 广谱抗生素术前半小时内 双膝、75岁以上或健康较差的病人颈静脉留置管道,止血带 鸡尾酒合剂,麻醉,硬膜外大多数首选 硬膜外+腰麻 腰麻硬膜外穿刺透过蛛网膜者 全麻硬膜外穿刺困难者 全麻+硬膜外病人或病情特殊要求,手术内24小时内程序,连续心电监护 观测记录每小时血压、心率、呼吸、氧饱和度、尿量、血引流量 每小时咳嗽10次、踝泵训练10次 严格控制疼痛鸡尾酒合剂,所有生命体征和血色素必须维持在正常范围内 病人口渴并有肠鸣时逐步饮水 病人进食后停止输液（抗生素除外） 病人在康复师和护士扶持下站立行走,手术后护理,作用： 减少并发症 降低死亡率,内容： 治疗处置 生活护理 心理护理,手术后护理,全面观察精神、表情、食欲、睡眠、力量、身体外观及时发现问题护理诊断 洗脚肿胀深静脉血栓早期 擦身出血点过敏性紫癜早期 表情食欲差胃痛应激性溃疡早期,观察判断生活护理的程度 因人而异疼痛敏感度 因病而异膝关节手术与髋关节手术 因时而异当天、第四天、两周、三周 鼓励病人在安全前提下尽量多自主活动,手术后康复,膝不能完全伸直时被动压腿训练 股四头肌等张训练（四天内主动伸直膝关节绷紧股四头肌） 股四头肌等长训练（四天后主动伸屈膝关节、21天后下蹲上下楼梯）,手术后当天开始（CPM) 主动为主 被动为辅 无痛训练（被动压腿除外） 因人、因病、因时而异,手术后并发症的预防,肺炎咳嗽、翻身扣背、站立 深静脉血栓踝泵、站立、功能训练 褥疮翻身、站立 尿潴留尿道感染站立、镇痛泵减量、早期拔管、拔管前膀胱收缩训练 心衰或心肌梗死及时有效镇痛、早期进食,手术后疼痛的控制,手术后伤口疼痛表现 1 精神