课件：泌尿病例讨论.ppt

泌尿系统疾病病例分析,病例分析（一）,张，女性，26岁。 主诉反复性尿频、尿急、尿痛1个月。,现病史：1个月前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴耻骨弓上不适，无发热、腰痛、肉眼血尿，于当地医院就诊，化验尿白细胞高，镜下血尿，诊为“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星，0.4g/d）5天后上述症状好转。停药10天后患者再次出现尿频、排尿不适。为系统治疗入院。病程中无浮肿及少尿。 既往史：无结核病史及结核接触史，无药物过敏史。,体格检查：Bp 120/70mmHg。眼睑无水肿。咽部无红肿。双肺呼吸音清，心率62次/分、肾区无叩击痛，脊肋角及输尿管点压痛（-），双下肢无水肿。,辅助检查尿常规:尿蛋白（-），尿潜血2+，WBC 3040个/HP，细菌计数167个/HP；血常规及便常规正常。,问题1该病例有哪些临床特点？ 女性，急性起病反复出现明显尿路刺激症状及耻骨弓不适查体无明显体征，肾区叩痛（-）化验有白细胞及细菌尿，尿潜血（2+），尿蛋白（-） 问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？ 追问的病史：有无全身感染症：有无排尿不畅，血色尿块；有无肾结石病史。 为明确诊断，应做以下检查：清洁中段尿培养及药敏试验、肾功能、双肾彩超等。结果如下：双肾彩超：大小正常。,问题3 下尿路感染的诊断标准是什么？ 新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落数105/ml；清洁离心中段尿沉渣白细胞5个/HP，且涂片找到细菌者；膀胱穿刺尿培养阳性。必须符合上列指标之一者，方能确诊。,病例分析（二）,董，女性，57岁。 主诉：发现肉眼血尿29年，间断水肿10余年，乏力2个月。,现病史：缘于29年前“感冒”后出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛及发热、寒战，最高体温39，当地就诊 ，化验尿蛋白2+、红细胞及白细胞高，诊断为“肾炎”，予以青霉素等药物治疗后上述症状消失，复查尿常规仍尿蛋白2+，此后多次复查尿蛋白2+，有时潜血阳性。,10多年前开始间断出现双下肢水肿，诊断为“慢性肾小球肾炎”，间断用中药治疗。20个月前下肢水肿加重，并出现眼睑水肿，当地医院就诊”，测血压170/100mmHg，化验尿蛋白2+、血肌酐超过200mol/L，予以降压、排毒、对症治疗1个月，病情好转，复查肾功能指标无明显变化。,2个月前开始出现乏力，有时恶心，复查血肌酐860mol/L，为系统治疗入院。病程中有皮肤瘙痒，偶有头晕。 既往史身体健康。,体格检查：T 36.7，P 60次/分，R16次/分，Bp 190/100mmHg。中度贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率60次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。,辅助检查：血常规WBC 6.0109/L、RBC 2.561012/L、HGB 83g/L、PLT 177.0109/L；尿常规PRO 3+、BLD 2+、LEU 1+；肾功能CRE 860mol/L、BUN 25.1mmol/L、UA 680.6mol/L；血钙2.08mmol/L。,问题1 该病例有哪些临床特点？ 问题2 为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？ 问题3 结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？原发病诊断及依据是什么？需与哪些疾病鉴别？,问题4肾性贫血的原因应考虑哪些？ 问题5本病例的治疗措施有哪些？,病例分析（三）,黄，女性，67岁。 主诉：尿中泡沫增多、水肿1个月。,现病史：1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。,3天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血2+，红白细胞正常；血白蛋白25g/L，总蛋白52g/L；甘油三酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系B超未见异常。患者3个月前检查尿常规正常。,既往史身体健康。 体格检查：Bp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿。,问题1该病例有哪些临床特点？ 问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？,检查结果报告如下：血常规：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 110g/L；肝功能、肾功能、血离子及血糖正常；肝炎病毒标记物正常；24小时尿蛋白定量为5.6g；抗核抗体未见异常；血补体C3、C4正常；肿瘤因子及凝血常规正常；胸片未见明显异常。B超引导下经皮肾穿刺活检病理回报:全片共19个肾小球，1个球性硬化基底膜节段性增厚，上皮侧可见少量钉突形成，上皮下可见嗜复红物质沉积。免疫组化IgG(+)，符合膜性肾病I-II期。,问题3结合该病例特点，该患者应考虑为何病？诊断依据是什么？需与哪些疾病进行鉴别诊断？,病例分析（四）,王，男性，27岁。 主诉：恶心、呕吐10天，伴尿少2天。,现病史：于15天前因“感冒”自服解热镇痛药（具体药名不详），同时就诊于当地诊所，未行系统检查，静点加替沙星0.2g，日二次，连用3天，流涕、咽痛等症状好转，但10天前始出现恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛及眼眶痛，就诊于“当地医院”。,考虑为“胃肠炎”，口服健胃消食片等，恶心、呕吐未见好转，近两天来尿量明显减少，24小时尿量约200ml，为求进一步诊治今日到我院门诊，化验尿蛋白1+、尿潜血1+，血肌酐为540mol/L，以“肾功能衰竭”收入院。病程中无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛及发热，睡眠尚可，大便正常。 既往史无特殊记载。,体格检查T 36.7，P 70次/分，R 16次/分，Bp 140/90mmHg，无贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率70次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。,辅助检查血常规：WBC 6.0109/L、RBC 3.661012/L、HGB 123g/L、PLT 177109/L；尿常规：PRO 1+、BLD 1+、尿比重1.010、上皮细胞管型23/HP；肾功能CRE 540mol/L、BUN 15.1mmol/L、UA 430.6mol/L、CO2CP 19.5mmol/L；离子Ca 2.18mmol/L。,问题1该病例有哪些临床特点？ 临床特点：青年男性；病程短；以恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状和尿少为主要表现；化验有轻度贫血、肾功能改变。 问题2为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？,为明确诊断，应做以下检查：肾功能、肝功能、血糖、血脂、血离子、乙肝病毒标志物、血清蛋白电泳、出血热抗体、胸片、心电、腹部超声、肾图等。,结果如下：血尿素氮为15mmol/L，血肌酐为650mol/L，血钾5.85mmol/L，血钙2.10mmol/L，血磷1.81mmol/L；肝功能、血糖、血脂、蛋白电泳正常，乙肝六项、丙肝抗体、梅毒螺旋体、人免疫缺陷病毒抗体、出血热抗体阴性；,胸片示两肺纹理增强，余无异常；心电图正常；彩超示左肾大小12050mm、右肾大小11048mm，双肾实质回声增强，双输尿管无扩张，CDFI：双肾内血流较丰富，膀胱未见异常；肾图：左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图。,问题3结合该患者病史特点，临床诊断首先考虑的是什么？其诊断依据是什么？病因考虑是什么？需与哪些病因鉴别？,该患者临床诊断首先考虑急性肾衰竭（少尿期），其依据：病史短，24小时尿量少于400ml；化验肾功能血肌酐超过正常，且绝对值每日平均增加大于44.2mol/L；泌尿系彩超提示双肾增大，血流较丰富；无贫血，无低钙高磷；肾图示左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图。,其病因诊断为肾实质性因素（急性间质性肾炎），其依据： 患者有口服解热镇痛药和静点喹诺酮类药物史；轻度蛋白尿、血尿、肾性糖尿、低比重尿；既往否认慢性肾脏病史、高血压病史、糖尿病史。,病例分析（五）,李，男性，27岁。 主诉：腰痛、血尿3周。,现病史:患者3周前感腰痛、乏力，尿呈洗肉水样，尿量不少，无水肿，血压正常。化验尿常规：蛋白3+，潜血3+。诊断为急性肾炎，予青霉素治疗10天，尿色一度好转。随后出现恶心、呕吐、纳差，再次血尿，尿量明显减少，血压升高至150160/100mmHg，出现上眼睑水肿，血肌酐明显升高，血红蛋白99g/L。病程中无咯血，体重下降5kg。,2019/8/6,37,可编辑,既往史平素健康，嗜烟10年，20支/日。 体格检查：T 36.2，Bp 150/l00mmHg。贫血貌，眼睑水肿，心肺无明显异常，双下肢水肿。 辅助检查尿常规：蛋白2+，红细胞满视野；血色素99g/L；血沉42mm/h；血肌酐721mol/L，尿素氮35.46mmol/L，抗GBM抗体150%(正常值16%)。肾脏B超左肾14cm6.3cm5.2cm，右肾13.8cm6.2cm5.1cm。,肾活检病理：免疫荧光IgG+，C3+呈线条样沿肾小球毛细血管袢(GCW)沉积。光镜可见44个肾小球，肾小球毛细血管严重破坏，33个肾小球有细胞性新月体形成，11个肾小球有细胞纤维性新月体，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状淋巴和单核细胞浸润，小动脉无明显病变。符合抗GBM抗体型肾小球肾炎。电镜：肾小球毛细血管基底膜大部分皱缩，上皮足突广泛融合，肾小囊可见大量细胞增生，形成细胞性新月体。,入院后渐无尿，予血透3次/周，血浆置换14次(2000ml血浆/次)，给予甲基强的松龙、环磷酰胺冲击治疗及口服激素治疗。每日尿量50ml，肾功能未能恢复，维持性血透。,问题1 本病例为何不能诊断为急性肾炎？ 问题2 本病例为哪型肾小球肾炎？ 问题3诊断为“急性肾炎”后出现肾功能恶化，进一步应怎样进行诊治？,病例分析（六）,谢，女性，21岁。 主诉：发现双下肢皮疹1个月，少尿10天。,现病史：1个月前于感冒后自服“速效感冒胶囊”，次日，出现双下肢皮肤针尖大小出血点，伴颜面部浮肿，尿频、血尿、腰痛及下腹部疼痛，随即到当地某卫生所就诊，尿常规检查发现尿蛋白2+，红细胞1015/HP，白细胞35/HP，诊断为“急性肾盂肾炎”，给以“青霉素”400万U静脉点滴，治疗7天后皮疹消失，但其他症状无明显缓解。,改用“左氧氟沙星”静脉点滴，患者的下腹疼痛有所缓解，但其他症状体征仍存在，并逐渐出现四肢关节疼痛及尿量减少，每日约100ml，加用速尿等利尿剂后尿量无明显增多，拟诊为“急性肾功能衰竭”转入当地市医院。,入院后，患者出现少量咯血、烦躁不安、四肢抽搐及无尿等表现，测血压为180/130mmHg，诊断为“肺出血-肾炎综合征、恶性高血压”，立即予以“压宁定”静脉点滴及“立止血”静脉注射，病情有所好转，因怀疑患者为“抗肾小球基底膜肾病”而转院拟行肾穿刺活组织检查以证实诊断。,既往史：健康。 体格检查Bp 160/110mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。心、肺听诊未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢可见轻度指凹性水肿。双下肢伸侧、双足背及双踝部可见散在的针尖大小出血点。,辅助检查 血常规： Hb 108g/L，WBC 11.0109/L，PLT 125109/L；尿常规Pro 3+，RBC 1015/HP；血生化BUN 27.5mmol/L，Scr 540mol/L，CO2CP 16.0mmol/L。抗GBM抗体阴性。,入院诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，入院后第二天即行肾穿刺活检术，病理诊断为“新月体性肾炎”(细胞性新月体)。即给予甲基强的松龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗以及尿激酶静脉点滴治疗，治疗一个疗程后，患者的病情明显缓解，即咯血停止、皮肤出血点消失，尿量逐渐恢复至正常。经过综合治疗1月余，患者病情明显好转出院休养。,问题1本病例误诊的原因，以及从这个病历中得到的教训是什么？ 误诊原因： 该例患者没有长时间存在的典型性皮肤紫癜，而是表现为一过性及不易发现的针尖样皮疹，使医师及患者均未注意到此表现而导致误诊。,表现为急进性肾炎综合征的过敏性紫癜性肾炎在临床上不多见，容易被误诊为其他因素所引起的急性肾功能衰竭。 过敏性紫癜性肾炎也可以出现咯血现象，这是由于肺部毛细血管因紫癜改变引起肺出血而出现的症状。 常常容易与引起“肺出血肾炎综合征”的其他疾病混淆，从而引起误诊。,病例分析（七）,，男性，59岁。 主诉：发现血压高12年，间断下肢水肿6年，加重半年。,现病史：12年前发现血压升高，不正规服降压药。6年前发现下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白+，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给予“雷公藤多苷片”、小剂量激素(强的松30mg/d) 等治疗。,半年前水肿加重，尿蛋白2+，并夜尿增多，每晚34次。发病以来无尿频、尿急、尿痛，无多饮、多食、多尿及体重下降，无四肢关节红肿及疼痛，无药物过敏。,既往史：体健。 体格检查：T 36.8，P 82次/分，R 22次/分，Bp 160/100mmHg。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度凹陷性水肿。,辅助检查尿常规：蛋白2+，红细胞13/HP；24小时尿蛋白定量1.65g；血常规Hb 110g/L，RBC 3.61012/L，WBC 8.1l09/L；血BUN 8.8mmol/L，血浆白蛋白36g/L；抗核抗体及ANCA阴性；肾脏彩超左肾长径9.5cm，右肾长径9.3cm。,应用络活喜5mg，qd，使血压控制到135145/8090mmHg。2个月后水肿消退，尿蛋白(+)。24小时尿蛋白定量0.62g，3个月后复查血Cr 104mmol/L，BUN 6.2mmol/L。,问题1该病例曾误诊为慢性肾炎，如何对误诊进行分析？ 问题2高血压肾病早期的检查手段是什么 问题3高血压肾病的诊断要点是什么？,有原发性高血压病史，病程5年，程度150/100mmHg；有持续性蛋白尿；有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；肾活检符合良性小动脉肾硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度相一致；除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病。 问题4高血压肾病如何进行治疗？,病例分析（八）,魏，男性，20岁。 主诉：水肿半年。,现病史：半年前无明显诱因出现颜面部和双下肢水肿，劳累后加重，伴有双侧腰部酸痛，无明显其他不适，且尿量无显著减少，未予重视。2个月前在当地偶尔测血压高，约 160/100mmHg，同时行尿常规检查，尿蛋白3+，血白蛋白下降（不详），遂诊断为：“肾病综合征”。,进而口服“强的松”治疗，60mg/d，共20d，尿量较前略减少，24h约为1000ml，水肿较前亦加重，近半年体重增加约5kg。 既往史：健康。,体格检查：T 36.5，R 16次/分，P 80次/分，Bp 150/80mmHg，神志清楚，眼睑轻度水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及音，心率80次/分，律整，未闻及病理性杂音，腹软，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无扣击痛。双下肢中度可陷性水肿。,问题1 该病例有哪些临床特点？ 临床特点：青年男性；病程较短；以水肿、蛋白尿为主症；存在高血压；未行肾活检即行糖皮质激素治疗，激素治疗20日未显效。 问题2 为明确诊断应追问哪些病史？做哪些辅助检查？,结果如下：血常规、血离子及血糖正常；血肌酐132mol/L；存在明显低白蛋白血症为22.8g/L；血脂显著升高，总胆固醇为,8.11mmol/L、甘油三酯为1.87mmol/L；肝功能改变，谷草转氨酶为44IU/L，谷丙转氨酶为61IU/L；肝炎病毒标志物异常，乙肝表面抗原、e抗原及核心抗体阳性；24