课件：专科知识一.ppt

,南华大学附属第一医院神经外科,晨间学习 （2013.2.1-2013.1.8）,主题：神经外科专科知识 之 颅脑损伤,1、脑可以分为哪几部分？ 脑可以分为端脑、间脑、中脑、脑桥、延髓、小脑，通常把中脑、脑桥、延髓合称为脑干。 2、脑的被膜从外向内分为几层？ 脑的被膜从外向内依次为硬脑膜、蛛网膜、软脑膜。 3、何谓脑脊液，其循环途径是什么？ 脑脊液是一种无色透明的液体，充满脑室和蛛网膜下隙，正常成人容量约为100-150ml，比重为1，呈弱碱性，产生的速率为0.3ml/min，日分泌量在400-500ml。 脑脊液循环的途径：左、右侧脑室脉络丛经室间孔第三脑室经中脑水管第四脑室经正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦窦汇左右横窦左右乙状窦颈内静脉。,第一节 基本理论,4、颅内压的正常值是多少？ 在侧卧位时，正常颅内压成人为70-200mmH2O，儿童为50-100 mmH2O。 5、何谓Glasgow昏迷评分法？ 用格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观。其最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。 Glasgow昏迷评分法,6、头皮血肿分为哪几类？ 头皮血肿分为三大类：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。 7、皮下血肿有哪些临床表现，应如何处理？ 皮下血肿体积小，张力高，疼痛显著。处理时早期给与冷敷以减少出血和疼痛，24-48小时之后改为热敷以促进其吸收。 8、帽状腱膜下血肿有哪些表现，应如何处理？ 帽状腱膜下血肿张力低，波动明显，疼痛较轻，患者可有贫血外貌。较小的血肿可早期冷敷、加压包扎，24-48小时之后改为热敷，待其自行吸收；血肿较大时，可分次穿刺抽吸后加压包扎，婴幼儿患者必须间隔1-2天穿刺一次，并根据情况给与抗生素。 9、骨膜下血肿有什么临床特征，应如何处理？ 骨膜下血肿多局限于某一颅骨范围内，周界止于骨缝。处理时早期以冷敷为宜，忌用强力加压包扎，以防血液经骨折缝流向颅内，引起硬膜外血肿，应实行穿刺，抽吸积血1或2次即可恢复。 10、如何进行头皮血肿患者的出院健康宣教？ 告知患者注意休息，避免过度劳累； 禁烟酒及辛辣刺激食物； 遵医嘱继续服用止痛、抗菌药物； 如原有症状加重，头痛剧烈、频繁呕吐需及时来院就诊。,第二节 头皮损伤,11、颅盖骨骨折的常见部位有哪些？ 颅盖骨骨折即穹庐部骨折，其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨和颞骨次之。 12、颅盖骨骨折如何分类？ 颅盖骨骨折的形态、部位和走向与暴力作用方向、速度和着力点有密切关系。按形态主要分为三类：线形骨折、粉碎性骨折和凹陷性骨折。 13、颅底骨折如何分类？ 颅底骨折常为线形骨折，按部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折。 14、各类颅底骨折的临床表现分别有哪些？ 颅前窝骨折：典型症状为“熊猫眼”征，表现为眶周皮下及眼球结膜下淤血斑，可合并脑脊液漏，以及嗅神经、视神经损伤症状。 颅中窝骨折：表现为脑脊液鼻漏、耳漏，常合并面神经、听神经损伤症状。 颅后窝骨折：可出现乳突部及枕下部皮下淤血，无脑脊液漏，偶尔合并舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤症状。 15、颅底骨折的治疗原则是什么？ 颅底骨折本身无需特殊治疗，着重处理合并的脑损伤和脑脊液漏，预防感染。脑脊液漏超过一个月仍不愈合者，可手术修补硬脑膜。如有碎骨片压迫脑神经，应尽早给与手术减压。,第三节 颅骨骨折,16、何为外伤性脑脊液漏？ 外伤性脑脊液漏是指在颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以至脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界相通，形成漏孔。同时，空气亦能逆行逸入造成气颅。 17、如何护理外伤性脑脊液漏的患者？ 外伤性脑脊液漏一般通过非手术疗法在短期内可自愈。在护理中应做到“四禁”、“三不”、“二要”、“一抗”。 “四禁”：禁止耳道填塞、禁止冲洗、禁止药液滴入、禁止做腰穿。 “三不”：不擤鼻涕、不打喷嚏、不激烈咳嗽。 “二要”：取患侧卧位，酌情抬高床头15-30。可在鼻或外耳道外面盖一块消毒纱布，保持清洁，头下垫无菌巾。 “一抗”：配合抗生素治疗，预防感染。 18、如何测定脑脊液糖含量？ 脑脊液含糖量较高，故常用“尿糖试纸”进行测定。,19、如何进行颅骨骨折患者的出院指导？ 注意休息，劳逸结合，避免过度劳累和过度用脑。 合并神经功能缺损的病人应继续坚持功能锻炼，可选择辅助治疗（如高压氧、针灸、理疗、中医药等）。 有癫痫发作的患者避免单独外出，不可进行高攀、游泳、骑车等活动，随身携带病历卡，按医嘱定时定量服用抗癫痫药两年以上，知道家属癫痫发作时的紧急处理方法。 如原有症状加重，或出现头痛、呕吐、抽搐、脑脊液漏、不明原因发热等应及时来院就诊。 3-6个月来门诊复查。,20、何谓脑震荡？ 脑震荡是指头部受暴力作用后，即刻出现短暂的大脑功能障碍，无明显的病理改变，其发生机制至今仍有争论。 21、脑震荡的特点是什么？ 头部受撞击后有短暂的一过性意识障碍，一般不超过半个小时，旋即清醒。除有近事遗忘（即对受伤经过及伤前近期事物不能回忆）外，无其它神经系统损害表现，多少病人在两周内可完全恢复，预后良好。 22、判定脑震荡的严重程度最可靠的指标是什么？ 患者近事遗忘的程度是判定脑震荡严重程度的可靠指标。 23、脑震荡的治疗原则是什么？ 急性期除了对症治疗外，告知患者适当卧床休息。 对患者病情给与必要的解释，树立恢复健康的信息。 对症治疗：头痛患者给与止痛类药物，呕吐、恶心患者给与止吐药，心情烦躁失眠患者可给与镇静类药物等。 24、如何进行脑震荡患者的出院健康宣教？ 告知患者保证充足的睡眠，适当进行体能锻炼（如气功、太极拳、瑜伽等），避免过度用脑。 保持室内空气清新，保持周围环境安静舒适。 解除思想上对所谓“后遗症”影响的忧虑，保持心情愉快。 加强营养，多食健脑食品（如核桃、板栗、芝麻等）。,第四节 闭合性颅脑损伤,25、何谓脑挫裂伤？ 脑挫裂伤是指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。 26、何谓脑挫伤？何谓脑裂伤？ 脑挫伤是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤；脑裂伤是指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，常伴有蛛网膜下腔出血。 27、脑挫裂伤的最突出临床表现是什么？ 意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现，伤后大多立即昏迷，由于损伤的程度、范围不同，昏迷时间可由半小时至数日乃至数月，严重者可长期持续昏迷甚至死亡。 28、脑挫裂伤非手术治疗的具体措施有哪些？ 急救处理：保持呼吸道通畅，必要时予以呼吸机辅助呼吸，处理失血性休克。 静卧休息：抬高床头15-30。 降低颅内压：脱水及激素治疗减轻脑水肿，吸氧，限制液体摄入。 抗感染治疗：合理应用抗生素。 促进脑功能恢复：冬眠低温疗法降低脑代谢率，用用营养神经药物，改善细胞代谢。 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，维持机体内环境稳定。 对症治疗：镇静、止痛、抗癫痫等。 营养支持治疗。 密切观察病情变化，积极防治并发症。,29、脑挫裂伤的手术适应证及手术方法有哪些？ 重症脑挫裂伤继发性损害引起颅内高压甚至脑疝时，需进行脑减压术或局部病灶清除术，具体方法包括钻孔探查术及骨窗、骨瓣开颅术。 30、脑挫裂伤的术后可能发生的并发症有哪些？ 继发性脑损伤。 上消化道出血。 感染。 肺部并发症。深静脉血栓。 31、何谓脑干损伤？ 脑干损伤是指中脑、脑桥及延髓的挫裂伤，是一种严重的，甚至致命的伤害。包括外界暴力直接造成的原发性脑干损伤，以及继发于其它严重脑损伤之后，因脑水肿或脑疝引起的继发性脑干损伤。 32、脑干损伤的临床表现有哪些？ 中脑损伤：意识障碍较为突出，可出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去大脑强直症状。 脑桥损伤：除有持久意识障碍外，双侧瞳孔极度缩小，角膜反射及咀嚼肌反射消失，呼吸紊乱，呈现节律不齐的陈-施呼吸或抽泣样呼吸。 延髓损伤：主要为呼吸抑制和循环紊乱，呼吸缓慢、间断，可在短时间内停止呼吸。但心跳尚可维持数日或数小时。 33、脑干损伤后生命体征的观察重点是什么？ 中脑损伤重点观察意识变化；脑桥损伤重点观察呼吸节律；延髓损伤重点观察呼吸频率。,34、脑干损伤的治疗原则有哪些？ 保护中枢神经系统，酌情采用冬眠疗法，降低脑代谢，积极抗水肿，使用激素及神经营养药。 全身支持疗法：维持营养，预防和纠正水电解质紊乱。 积极预防和处理并发症：最常见的并发症为肺部感染、尿路感染和压疮。对于意识障碍严重并伴有呼吸功能紊乱的患者，早期实施气管切开，并加强气管切开护理，减少感染机会。 对于继发性脑干损伤的病人应尽早明确诊断，及时去除病因，若拖延过久，则疗效不佳。 35、何谓丘脑下部？ 丘脑下部是自主神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此，丘脑下部损伤后临床表现往往较严重。,2019/8/6,13,可编辑,36、丘脑下部损伤有何症状和体征？ 意识与睡眠障碍：病人可出现嗜睡，虽可唤醒，但随即又转为入睡，严重时可表现为昏睡不醒。 循环机呼吸系统紊乱：患者血压可高可低，脉搏可快可慢，总体以低血压、脉速多见，且波动较大，低血压合并低温则预后不良，呼吸节律紊乱常表现为呼吸减慢或停止。 体温调节障碍：中枢性高热常骤然升起，可高达41-42，皮肤干燥少汗，皮温分布不均，四肢低于躯干。 水代谢紊乱：可引发尿崩，每日尿量可大4000-10000ml,尿比重低于1.005。 糖代谢紊乱：常与水代谢紊乱共同存在，血糖持续升高，血浆渗透压增高，患者严重失水，血液浓缩，休克，病死率极高。 消化系统障碍：易发生胃、十二指肠溃疡、出血及坏死，伴有顽固性呃逆、呕吐及腹胀等症状。,第五节 开放性颅脑损伤,37、何谓开放性颅脑损伤？ 开放性颅脑损伤是指锐器、钝器击打或由火器穿透造成头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织直接或间接与外界相通的创伤。 38、区分闭合性和开放性脑损伤的标准是什么？ 硬脑膜是保护脑组织的一层坚韧纤维屏障，此层破裂与否，是区分脑损伤为闭合性或开放性的标志。 39、开放性颅脑损伤的治疗原则是什么？ 尽早彻底清创，切除糜烂和坏死的组织，清除颅内异物或血肿，修复缺损的硬膜和头皮创口，变开放性损伤为闭合性损伤，清创应在48-72小时内进行，及时纠正休克，手术前后遵医嘱使用抗生素，预防控制感染。 40、如何进行开放性颅脑损伤患者出院健康宣教？ 加强营养，进食高蛋白、高热量、高纤维素、高维生素的清淡饮食，发热时多饮水。 遵医嘱按时按量服药，不可突然停药、改药、及增减药量，尤其是抗癫痫药物、抗生素及激素类药物。 保持生活有规律，注意气候变化，预防感冒，保持个人卫生，保持室内空气清新。 神经功能缺陷患者应坚持进行康复训练，同时可以进行辅助治疗，如高压氧舱、针灸、物理疗法、按摩、中医药等。 避免抓挠伤口，可用75%酒精消毒伤口，待拆线一个月后方可洗头。 颅骨缺损的患者注意保护骨窗，外出时戴防护帽，尽量少去公共场所，一般术后半年可行颅骨修补。,第六节 外伤性颅内血肿,41、外伤性颅内血肿如何分类？ 按受伤后至血肿症状出现的时间可分为：特急性血肿（3小时内）；急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4天-3周）；慢性血肿（3周以上）。 42、急性硬膜外血肿的常见发生部位有哪些？ 急性硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间，好发于幕上半球凸面，以额颞部和顶颞部最多。 43、急性硬膜外血肿的典型临床表现是什么？ 昏迷、清醒、再昏迷时急性硬膜外血肿的典型临床表现。44、何为中间清醒期？ 若原发脑损伤较轻，受伤时只有短暂昏迷而血肿形成不是很迅速，患者出现意识清醒或好转，随着血肿不断扩大，脑组织受压，又逐步进入继发性昏迷，伤后原发性昏迷和继发性昏迷之间的时间称“中间清醒期”。 44、何为中间清醒期？ 若原发脑损伤较轻，受伤时只有短暂昏迷而血肿形成不是很迅速，患者出现意识清醒或好转，随着血肿不断扩大，脑组织受压，又逐步进入继发性昏迷，伤后原发性昏迷和继发性昏迷之间的时间称“中间清醒期”。,45、急性硬膜外血肿脑疝的观察护理要点是什么？ 密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，及时发现脑疝。出现一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫及病理征阳性时常提示小脑幕切迹疝存在。如突然出现呼吸节律改变，呼吸缓慢甚至停止则提示枕骨大孔疝。 重视病人主诉和临床表现，头痛剧烈、呕吐频繁或躁动不安均为脑疝的先兆，需及时通知医生，并遵医嘱给予脱水、降颅压处理。 去除引起颅内压骤然升高的不利因素，保持呼吸道通畅，保持大小便通畅，控制癫痫发作。 脑疝发生时应迅速处理，大脑半球血肿引起小脑幕切迹疝时，应快速静脉滴注20%甘露醇溶液；颅后窝血肿引起的枕骨大孔疝应首先协助医生行侧脑室前角穿刺外引流，同时滴注20%甘露醇溶液，并急诊做好手术准备。 46、何谓硬膜下血肿？ 硬膜下血肿是指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自于挫裂的脑实质血管。 47、急性硬膜下血肿的临床表现有哪些？ 急性硬膜下血肿临床表现与脑挫裂伤相似，所不同的是进行性颅内压增高更加显著，意识障碍突出，常表现持续性昏迷，并有进行性恶化，较少出现中间清醒期；即使意识短暂恢复，随着脑疝形成迅速又陷入昏迷。,48、亚急性硬膜下血肿的临床表现有哪些？ 常有中间清醒期，但往往随颅内压增高，出现头疼、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化，至脑疝形成时转入昏迷。 49、急性和亚急性硬膜下血肿常见的手术方法有哪些？ 开颅血肿清除术，去骨瓣减压术； 颞肌下减压术； 钻孔引流冲洗术。 50、急性和亚急性硬膜下血肿术后的常见并发症有哪些，应如何护理？ 出血：是手术后最严重的并发症，多发生在术后24-48小时，密切观察术后患者意识状态，如有出血征象，立即通知医生，并遵医嘱做好再次手术的准备。 感染：术后常见的感染有切口感染、颅内感染以及肺部感染，应遵医嘱给予有效的抗生素治疗，并注意保护性隔离，保持患者呼吸道通畅，同事加强基础护理和合理营养。 中枢性高热：多发生于48小时内，常伴有自主神经紊乱的表现，及时采取冰毯机物理降温。 癫痫发作：癫痫发作多发生于脑水肿的高峰期，若水肿消退，脑血循环改善，癫痫可以自愈，术后一般遵医嘱预防性使用镇静药物，病人癫痫发作过程中医生需要注意病人安全防止发生损伤。,51、何谓慢性硬膜下血肿，其特点是什么？ 慢性硬膜下血肿是外伤3周以后出现的，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。好发于小儿及老年人，起病隐袭，无明显临床特征。 52、慢性硬膜下血肿的主要临床表现有哪些？ 主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头疼、乏力、智力下降、轻度偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作。老年人则以痴呆、精神异常和椎体束体征阳性为多。 53、慢性硬膜下血肿术后血肿复发的常见原因有哪些？ 老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难。 血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合。 血肿腔内有血凝块未能彻底清除。 新鲜出血而致血肿复发。 54、慢性硬膜下血肿术后宜采用何种体位？ 慢性硬膜下血肿术后宜采取头低位，患侧卧位。 55、何谓脑内血肿，其好发部位有哪些？ 脑内血肿是指脑实质出血形成的血肿，可发生于脑内任何部位，以额叶和颞叶最为多见，其次是顶叶和枕叶，其余则位于脑基底核、脑干和小脑等处。,55、何谓脑内血肿，其好发部位有哪些？ 脑内血肿是指脑实质出血形成的血肿，可发生于脑内任何部位，以额叶和颞叶最为多见，其次是顶叶和枕叶，其余则位于脑基底核、脑干和小脑等处。 56、脑内血肿的特点是什么？ 脑内血肿常由脑挫裂伤、对冲性脑损伤和凹陷性骨折所致，多为浅部血肿，火器伤和刺伤也可以引起脑内血肿。多数脑内血肿的位置和受伤部位一致，可发生在脑组织的任何部位。外伤性脑内血肿绝大多数为急性，少数为亚急性。 57、脑内血肿的临床表现是什么？ 脑内血肿以进行性意识障碍加重为主，多无“中间清醒期”，常有颅内压增高症状，血肿累及功能区域时可出现偏瘫、失语、偏盲，病情转变较快，容易引起脑疝。 58、何谓迟发性外伤性脑内血肿？ 头部外伤后，首次CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查时出现脑内血肿者；或在清楚颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者，称为迟发性外伤性脑内血肿。 59、迟发性外伤性脑内血肿的临床特点是什么？ 多见于中、老年病人，减速性暴力所导致的中至重型脑损伤，伤后3-6天内症状和体征逐渐加重，或有局限性癫痫，意识进行性恶化。尤其是曾有低血压、脑脊液外引流、过度换气或强力脱水的病人，须加强观察。,60、何谓外伤性硬脑膜下积液？ 又称外伤性硬膜下水瘤，是因颅脑损伤时，脑组织在颅腔内强烈移动，致使蛛网膜被撕破，脑脊液经裂孔至硬膜下与蛛网膜之间的硬脑膜间隙聚集而成。 61、外伤性硬脑膜下积液发生的原因是什么？ 蛛网膜裂孔如同单向活瓣，脑脊液可以随病人的屏气、咳嗽等用力动作而不断流出，却不能返回蛛网膜下腔，导致硬脑膜下形成水瘤样积液，从而引起局部脑组织和进行性颅内压增高的后果。 62、外伤性硬脑膜下积液如何分类？ 急性型发生于伤后2周内，最快伤后1-3天内即可发生；慢性多见于伤后3-6周或延迟至6-12个月。 63、外伤性硬脑膜下积液如何治疗？ 一般采用钻孔引流术，在积液腔低位放置引流管，外界密闭式引流装置，放置气颅形成。术后48-72小时，在积液已明显缩小，脑水肿尚未消退前，擦除引流管，以免复发。 64、导致脑神经损伤的原因是什么？ 脑神经损伤通常是由颅底骨折所致，脑神经从颅底骨孔出颅，当骨折线通过这些骨孔，就会使脑神经断裂或挫伤，同时影响该神经的血供，引起临床症状。,65、脑神经损伤如何进行处理？ 一般以保守治疗为主，通常给与患者促神经代谢和血管扩张类