课件：肾衰.ppt

肾功能不全,Renal insufficiency,主要内容,概 述 急 性 肾 衰 竭 慢 性 肾 衰 竭 尿 毒 症,教学大纲,掌握急性肾衰竭的概念、病因与分类。 掌握少尿型急性肾衰竭的发病机制、发病经过、少尿期的功能代谢变化。 熟悉非少尿型急性肾衰竭的主要特点。 了解急性肾衰竭的防治。,急性肾衰竭,主要内容,概述 急性肾功能衰竭(ARF) （1）急性肾衰竭的病因、分类 （2）急性肾衰竭的发病机制 （3）急性肾衰竭临床过程和功能代谢变化,正常肾脏生理功能,一、泌尿功能,排出代谢废物、毒物，调节水电解质和酸碱平衡，调节血压，维持机体内环境稳定,二、内分泌功能,肾素、 PGs（调节血压） EPO （调节红细胞生成） 1，25-(OH )2 VD3（调节钙磷代谢）,胃泌素（促胃液素） 甲状旁腺激素（PTH）,分泌,灭活,概述,第一节 急 性 肾 衰 竭 (acute renal failure, ARF),概念,双肾泌尿功能在短时间内急剧降低,代谢废物、毒物潴留,水、电解质和酸碱平 衡紊乱,内环境出现严重紊乱,特点： 起病急骤，病程短，如治疗及时，可完全恢复，不留后遗症。若病情发展，死亡率高达50%。,根据尿量变化分为：少尿型急性肾衰竭和非少尿型急性肾衰竭。,临床表现： GFR迅速，少尿或无尿，水肿，氮质血症，高钾血症，代酸，高血压等。,一、病因和分类,肾前性,肾性,肾后性,1. 肾前性 ARF,有效循环血量减少和肾血管收缩 各型休克的早期，急性心衰,肾血流量减少,肾前性急性肾衰竭,肾前性因素,有效循环血量,血压降低,肾血流量,肾小球有效滤过压,GFR,尿量,肾灌注压,肾血管收缩,肾前性 ARF 特点 无肾实质损害 为功能性肾衰 预后 及时治疗 可恢复正常 持续缺血 肾性ARF,2. 肾后性 ARF,由下尿路急性梗阻引起：,原因：输尿管结石 盆腔肿瘤，前列腺增生肥大,2. 肾后性 ARF,有效滤过压=肾小球毛细血管压 （血浆胶体渗透压+肾小囊内压）,肾后性 ARF 特点 早期无肾实质损害，为功能性 肾衰 晚期肾实质严重损伤，属器质 性肾衰,3.肾性 ARF,1急性肾小管坏死(ATN)： （1）肾缺血和再灌注损伤 （2）肾中毒,（器质性肾衰）,肾中毒,外源性毒物:重金属、肾毒性抗生素、生物毒素、有机化合物、造影剂 内源性毒物: 血红蛋白、肌红蛋白，尿酸,3.肾性 ARF,1急性肾小管坏死(ATN)： （1）肾缺血和再灌注损伤 （2）肾中毒 2肾小球、肾间质与肾血管病变：急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性肾盂肾炎、肾动脉硬化或栓塞等。,（器质性肾衰）,急 性 肾 功 能 衰竭 (acute renal failure, ARF),概念 原因与分类 发病机制,肾泌尿功能急剧障碍,病因,？,GFR,二、发病机制,影响GFR的因素,（一）肾血流减少,肾灌注压降低 肾血管收缩 肾血管阻塞,机制,肾血流灌注特点,（一）肾血流减少,50mmHgBP70mmHg:自身调节减弱，肾灌注压降低，GFR降低1/2-2/3 BP=40mmHg:GFR几乎为零,肾血流灌注压降低,肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺增加 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 ET释放增多，PGs、激肽产生减少,肾血管内皮细胞肿胀 缺血 内皮细胞膜“钠泵”失灵 氧自由基 内皮细胞损伤 肾血管内DIC 血管内皮细胞损伤 RBC聚集 肾内DIC PLT聚集 WBC粘附、聚集,肾血管阻塞,发病机制,发病机制,肾小管阻塞,坏死脱落的肾小管上皮细胞、血红蛋白管型、肌红蛋白管型及磺胺结晶等阻塞肾小管管腔，使肾小球囊内压升高，肾小球有效滤过压降低。,肾小管阻塞,原尿反漏,持续肾缺血或肾毒素作用，肾小管上皮细胞变性坏死，基底膜缺损，原尿漏入肾间质；引起肾间质水肿，压迫肾小管使肾小球囊内压升高，肾小球有效滤过压降低。,原尿反漏,下尿路阻塞（肾盂-尿道口）,有效滤过压=肾小球毛细血管压 （血浆胶体渗透压+肾小囊内压）,输尿管结石，盆腔肿瘤，前列腺增生肥大,总结,下尿路梗阻,有效滤过压,滤过膜面积,急性肾衰竭的发病机制,肾血流减少,系膜细胞,肾小管上皮细胞,缺血,血管内 皮细胞,细胞损伤致ARF的机制,急 性 肾 功 能 衰竭 (acute renal failure, ARF),概念 病因与分类 发病机制 临床过程和功能代谢变化,ARF根据发病初期尿量的变化可分为： 少尿型急性肾衰竭（80%） 非少尿型急性肾衰竭,少尿型ARF的发病经过：,（一）少尿期 (oliguria stage) （二）多尿期 (diuresis stage) （三）恢复期 (recovery stage),（一）少尿期,持续714天，持续时间与预后相关（危重阶段）,3个RBC/HP,低比重尿，尿钠高,红细胞管型,白细胞管型,功能性和器质性肾衰竭的比较,尿钠浓度（80-100mmol/L）,20（重吸收）,40(重吸收）,尿渗透压,400,350,甘露醇利尿效应,佳,差, 钾排出减少（主要原因）； 组织损伤、分解代谢增强，钾从细胞内释出； 酸中毒使钾从细胞内向细胞外转移； 外源性钾摄入过多。,3.高钾血症,最 危 险：致死主因,可诱发心室纤维颤动，甚至心脏停跳,心肌收缩力减弱，血压降低 中枢神经系统功能障碍 加重高钾血症,机制,GFR和分解代谢酸性物质,肾小管泌H+和NH4+的能力降低,影响,4.代谢性酸中毒,非蛋白氮排出减少 蛋白质分解代谢增强,5.氮质血症(NPN40 mg/dl) 血中尿素、尿酸、肌酐等非蛋白氮（NPN）含量明显增高。 正常值2530mg，其中尿素氮为10-15mg% 。,6.其它：低血钙、高血磷,原因,1.特点：肾损伤修复，肾功能逐渐恢复，尿量增多达400ml/d，注意低钠、低钾、脱水。,2.多尿的机制 （1）肾血流和肾小球滤过功能恢复 （2）新生肾小管浓缩功能低下 （3）少尿期蓄积的大量尿素排出，渗透性利尿 （4）肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除,（二）多尿期,（三）恢复期,发病后一个月左右进入恢复期， 此时尿量及尿液成分大体恢复正常，水、电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正。 肾小管功能的恢复需半年至一年，少数患者病情严重转为慢性肾功衰。,尿量400ml-1000ml/d GFR降低和肾小管损害程度较轻 病程较短，症状较轻，预后较好 肾小管重吸收功能障碍，尿钠高于正常， 低比重尿 氮质血症，多无高钾血症 非少尿型与少尿型可相互转化,非少尿型ARI,急 性 肾 功 能 衰竭 (acute renal failure, ARF),概念 病因与分类 发病机制 功能代谢变化 防治原则,病因学治疗 ARF的对症治疗,防治原则,1.补充水和电解质 2.补充营养,1.控制输液量 2.控制高血钾 3.纠正酸中毒 4.控制氮质血症 5.透析疗法,少尿期,多尿期,2019/8/6,59,可编辑,患儿，女，11月。因呕吐、腹泻伴发热9天，无尿5天入院 9天前无诱因出现腹泻，每天34次，伴频繁呕吐，非喷射状，量较多；同时发热，体温最高41。给予口服抗生素治疗，三天后腹泻、呕吐次数减少，但体温仍在3839之间。近5天一直无尿。 体检： 呼吸60次/分，脉搏120次/分，血压85/54mmHg。 昏睡状态。双眼睑及球结膜水肿，睑结膜稍苍白，口唇干裂，咽充血，颈无抵抗；呼吸深大。 实验室检查： 便常规正常；血钾8.6mmol/L，血钠128mmol/L,氯化物100mmol/L, 血钙1.98mmol/L，血磷2.33mmol/L, 尿素氮37.12mmol/L,血肌酐804.44mol/L；血气分析：pH7.17, PCO224.5mmHg, HCO3-8.6mmol/L, BE -18.3mmol/L；心电图：室内传导阻滞，T波高尖。,教学大纲,掌握慢性肾衰竭的概念及机体的功能代谢变化。 掌握氮质血症、尿毒症的概念。 熟悉慢性肾衰竭的发病过程及其机制。 了解慢性肾衰竭的病因。尿毒症时功能代谢变化、发病机制及其防治,慢性肾衰竭,教学内容,概念（掌握） 病因（了解） 发病过程（熟悉） 发生机制（熟悉） 机体的功能代谢变化（掌握）,第二节 慢 性 肾 衰 竭 (chronic renal failure，CRF),概念 各种慢性肾脏疾病导致肾单位进行性破坏，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，使体内逐渐出现代谢废物毒物的潴留和水、电解质、酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍等一系列临床症状的病理过程。,国际肾脏病协会统计慢性肾功能衰竭在自然人群中的年发病率为98-198/100万，经济发达国家发病率更高，美国和日本的发病率分别达802/100万和996/100万。 在西方国家中，肾功能衰竭以继发性因素为主要原因，糖尿病和高血压是两大首位因素，但我国仍以慢性肾小球肾炎为主，但继发性因素引起肾功能衰竭在逐年递增，其中高血压是主要的继发性因素。另外，就是慢性肾脏疾病的死亡率高，防治率低。目前临床上接受透析或肾移植的病人最直接的病因就是慢性肾衰竭。,一、病 因 造成肾实质进行性破坏的疾病,1、肾小球疾病 慢性肾小球肾炎（最常见） 红斑狼疮性肾炎， 2、肾间质疾病 慢性肾盂肾炎 肾结核，多囊肾，肾肿瘤,3、肾血管病变 糖尿病 高血压,肾动脉硬化,4、尿路慢性梗阻 尿路结石、前列腺增生,慢性肾小球肾炎（颗粒固缩肾） 正常,多 囊 肾,尿路梗阻,二、发展过程,缓慢, 渐进的过程,1.肾功能代偿期,2.肾功能不全期,3.肾功能衰竭期,4.尿毒症期,CRI的临床表现与肾功能的关系,尿毒症,肾功能衰竭,肾功能不全,代偿期,20 50,100,肾衰竭的临床表现,无症状期,内生肌酐清除率,10,慢性肾衰竭发展过程,分期： Ccr Scr(mol/L) 症状 代偿期： 30% 133 无 肾功能不全期：25-30% 133-450 轻度氮质血症，贫血 多尿、夜尿 肾衰竭期 20-25% 450-707 氮质血症、高血磷、 低血钙、贫血、酸中毒 尿毒症期 20 % 707 各种尿毒症中毒症状,健存肾单位如何代偿?,肾储备能力 肾单位的功能增强,并发生代偿性肥大,健存肾单位的代偿,血液灌流 GFR ,代偿性肥大,失代偿期,疾病,肾功能障碍,肾单位 进行性丧失,肾单位功能丧失的机制： 原发病的作用 继发性进行性肾小球硬化,发病机制,健存肾单位学说 肾小球过度滤过学说 矫枉失衡学说,三、发病机制,1. 健存肾单位学说 在慢性肾疾病时，部分肾单位不断遭受破坏而丧失其功能，残存的肾单位都发生代偿性肥大，增强其功能来进行代偿，随着疾病的进展，健存的肾单位日益减少，逐渐无法代偿，临床上出现肾功能不全的症状。,20世纪80年代由Brenner提出 5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象 高滤过肾小球滤过率增高 高灌注血浆流量增高 高压力毛细血管跨膜压增高 肾小球过度滤过是促使肾功能恶化的重要原因,2.肾小球过度滤过学说,正常肾单位 健存肾单位肥大,3. 矫枉失衡学说,当健存肾单位越来越少时，某种物质在体内潴留，为了排出该种物质，与该物质代谢有关的体液因子（激素）分泌增多，调节健存肾单位对该物质的代谢，维持正常水平，该物质的代谢得到“矫正”，但是此激素对其它组织产生不良影响，使内环境发生另外新的“失衡”。,GFR,高血磷,低血钙,PTH,肾排磷增加,血磷正常,（“矫正”）,（“失衡”）,疾病,肾功能障碍,肾单位 进行性丧失,肾单位进行性丧失的机制： 原发病的作用 继发性进行性肾小球硬化,四、CRI时机体功能代谢变化,泌尿功能障碍 内环境紊乱 其它病理生理变化,(一) 泌尿功能障碍,1.尿量的变化: 夜尿：常是CRF的早期表现 多尿： 尿量2000ml/d,机制？ 少尿：晚期,多尿机制：尿没浓缩,原尿流速增快 渗透性利尿 肾浓缩功能降低,少尿：尿量 400ml/d，晚期症状,3.尿渗透压的变化 低渗尿（早期） 等渗尿 （晚期）,2.尿成分的改变 蛋白质、白细胞 红细胞、管型,(二) 内环境紊乱,1.水、电解质与酸碱平衡紊乱,（1）水代谢紊乱： 水中毒与脱水,2.电解质紊乱,钠代谢紊乱: 易出现低钠血症,严重低钠危及患者生命,而补钠易加 重肾性高血压,故存在矛盾。,慢性肾功能不全患者为何失钠（失盐性肾）？,钠代谢紊乱,钾代谢紊乱,CRI肾排钾与尿量密切相关,早期多尿,可致低钾血症,晚期发生高钾血症,高钾：少尿、保钾利尿剂、酸中毒、分解代谢 溶血、钾摄入,钙磷代谢紊乱,高血磷,低血钙,高血磷：GFR，肾排磷 低血钙： 高血磷（CaP=常数） VitD3合成减少，影响肠钙吸收 肠道生成磷酸钙，影响钙吸收,(血清磷1.6mmol/l),(血清钙2.25mmol/l),(3) 代谢性酸中毒,PTH抑制碳酸酐酶活性：肾小管上皮细胞泌H+与重吸收NaHCO3减少,CRI晚期,GFR固定酸(硫酸,磷酸)排泄减少,(二) 内环境紊乱,2.氮质血症: （azotemia),血浆尿素氮(BUN)：3.2-7.1mmolL 与肾功能损害不平行 血浆肌酐 内生肌酐清除率灵敏指标,（三）CRF时其它器官系统的病理生理改变,肾性高血压 肾性贫血 出血倾向 肾性骨营养不良：成人的骨囊性纤维化、骨软化症、骨质疏松和儿童的肾性佝偻病,肾性高血压,肾脏疾病,肾血流减少,肾素,血管紧张素,外周阻力增加,高血压,肾实质破坏,肾髓质PGA2 E2减少,（-）,降压物质,肾性骨营养不良,肾性贫血,1.肾组织细胞产生的促红细胞生成素（Epo）减少，骨髓红细胞分化、血红蛋白合成均减少； 2.毒性物质潴留抑制骨髓造血功能，并促进红细胞破坏，发生贫血。 3.毒性物质导致铁的吸收障碍。 出血倾向 1.毒性物质不仅使血小板生成减少还抑制血小板的粘附聚集功能，导致出血倾向。,第三节 尿毒症 (uremia),概念 急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，代谢产物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱，内分泌功能失调而引起的一系列自身中毒症状。,尿毒症对机体的影响,尿毒症对机体的影响,1、