课件：感冒的辩证论治.ppt

感冒的辩证论治,杨玉莲 河南省中医院,一、概念,是感受触冒风邪（广义），邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛，恶寒，发热，全身不适、脉浮为其特征。,感感受 冒触冒,即感受触冒外界风邪而发病。,1、别称：,感冒轻、重有别。 感受当令之气称伤风、冒风、冒寒，病情轻； 感受非时之邪者称重伤风，又称小伤寒，病情重。 在一个时期内广泛流行、病情类似者，称时行感冒。,2、特点：,感冒是最常见的外感病，一年四季均可发病，以冬春季节为多。 病程一般为37日。 与咳嗽的发生、发展及慢性咳喘的急性发作关系密切。 与心悸、胸痹心痛、水肿、痹病等多种疾病的病情发展与恶化有关。 对小儿、年老体弱者威胁最大。尤其是时行感冒，常暴发流行，迅速传染，急骤起病，症状严重，甚至导致死亡。,内经 伤寒论 诸病源候论 三因极一病症方论 仁斋直指方 丹溪心法 万病回春 证治汇补,二、沿革,内经,内经指出感冒主要由外感风邪引起。 “风者，百病之始也， 风从外入，令人振寒汗出，头痛、身重、恶寒”。（素问骨空论） “卑下之地，春气常在，故东南卑湿之区，风气柔弱，易伤风寒。”这是关于“伤风”二字的最早记载,伤寒论,伤寒论认识到感冒有中风、伤寒之别。奠定治疗风寒感冒的理论基础。 “太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。” “太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。” 风寒感冒轻证：桂枝汤 重证：麻黄汤,诸病源候论,诸病源候论倡“时行之邪”致病之说。对外感风热的成因和临床特征有一定的认识。后世所说的“时行感冒”即其“时气病”之范畴，具有传染性、症状相似等特征。 诸病源候论时气病诸候“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染易。”,三因极一病症方论,宋陈无择三因极一病症方论叙伤风论以六经分治： 足太阳膀胱经伤风桂枝汤 足阳明胃经伤风杏子汤 足少阳胆经伤风柴胡加桂枝汤 足太阴脾经伤风桂枝加芍药汤 少阴伤风桂附汤 厥阴伤风八珍汤,仁斋直指方,北宋杨士瀛仁斋直指方首载感冒病名。“发热伤风，鼻塞声重感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠粘。”,丹溪心法,元丹溪心法明确指出感冒始作为病症名，强调病位在肺，提出辛温、辛凉两大治法。 元程充辑丹溪心法中寒附录：“伤风属肺者多，宜辛温或辛凉之剂散之。”,万病回春证治汇补,明清医家对虚人感冒提出了扶正达邪的治则。 类证治裁“惟其人卫气有疏密，感冒有深浅，故见症有轻重” 万病回春提出风寒感冒之说，治疗宜解表。 证治汇补感冒与体虚和身体不同素质有关。 “如虚人伤风，屡感屡发，形气病气俱虚者，又当补中，而佐以和解，倘专泥发散，恐脾气益虚，腠理益疏，邪乘虚入，痛反增剧也。” 医学心悟“凡一切阳虚者，皆宜补中发汗。一切阴虚者，皆宜养阴发汗。”,讨论范围,普通感冒（伤风） 流行性感冒（时行感冒） 其他病毒、细菌感染所引起的上呼吸道感染,三、病因病机,1、病因,感冒的诱因：除外感六淫侵袭外，还有许多与现代气候环境有关的因素。 如常用空调的人，室内室外温度反差太大，身体不能适应，稍受风邪，极易感冒（空调病）； 有些人爱吃麻辣火锅，吃饭时热辣相加，发热汗出，致腠理疏松，汗出当风，也易感冒； 现代人好酒贪杯者多，酒能助湿生热，湿热重之人表卫亦虚（湿热者，汗自出），表虚邪乘，也易患感冒；,1、病因,风为主因 风为六淫之首，流动于四时之中。故外感为病，常以风为先导 ；风性轻扬，为病多犯上焦。,风与寒合,邪有兼夹,风寒证,风与热合,风热证,夏秋之交 暑湿当令,风 暑 夹湿证,秋 季 气候干燥,风燥 相合,1、病因,非时之气致病 四时六气失常，非其时而有其气，伤人致病者，一般较感受当令之气为重。,1、病因,时行疫毒伤人 时行病毒是一种具有强烈传染性的外在致病因素，明吴又可指出这种邪气的特点是致病性强、从口鼻而入，有传染性，易于流行。多由四时六气失常，非其时而有其气伤人致病。在这种情况下，人体抗御外邪的能力相对减弱，造成在同一时间、同一地区大面积的发病，且不限于季节性。时行病毒也可兼夹寒、热、暑、湿、燥邪，但以风寒、风热居多。,2、病机,基本病机卫表不和，肺失宣肃。 卫表不和则恶寒、发热、头痛、身痛； 肺失宣肃则鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛。 病位主要在肺卫。 风邪上受，首先犯肺，肺外合皮毛。 病理性质感冒属表实证。 由于四时六气之不同，人体素质之差异，在临床上有风寒、风热和暑湿等证。 但也有因体虚而感受外邪者，属邪实正虚之候。,病机转化,初起多以风寒或风热之邪为主 风热不解或寒邪郁而化热肺热证 病邪传里化热，表寒未解表寒里热证 反复感邪，正气耗散由实转虚； 体虚感邪正气愈亏，均可形成正虚标实之证 预后多良好，病程较短而易愈； 老年、婴幼儿、体弱者、时行感冒重症防止发生传变，或夹杂其他疾病。,发病,外邪侵袭人体途径： 口鼻肺开窍于鼻（“伤于风者，上先受之”） 皮毛肺外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。人体感受外邪，则肺首当其冲。 卫表不和恶寒发热、头痛身痛 继则肺失宣肃鼻塞流涕、咳嗽咽痛。,发病,外邪侵袭人体条件： 气候突变，冷热失常，六淫时邪猖獗；肺卫调节疏懈 生活起居不当，寒温失调，过度疲劳腠理不密，营卫失和 体质虚弱，卫外不固虚体感邪 外邪入侵，发病与否取决于：人体正气的强弱；卫气的防御功能；邪气的强弱。,四、诊查要点,1、诊断依据,初起以卫表及鼻咽症状为主，可见恶风或恶寒、鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适等，或有发热。 时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病症相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。 病程一般37日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生他病。 四季皆可发病，而以冬、春两季为多。,2、病证鉴别,感冒与风温的鉴别 普通感冒与时行感冒的区别,感冒与风温的鉴别,普通感冒与时行感冒的鉴别,(从流行情况、全身中毒情况、传变情况方面判断) 普通感冒病情较轻，全身症状不重，初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等；少有传变；在气候变化时发病率可以升高，但显散发性，无明显流行特点。 时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，常突然恶寒，甚则寒战、高热、周身酸痛；可以发生传变，化热入里，继发或合并它病；具有广泛的传染、流行性。,3、相关检查,血象：病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。 胸部X线检查：X线胸片显示血管阴影增多，但无肺浸润阴影（急性病毒性支气管炎），或双肺弥漫性、结节性阴影（流感病毒肺炎）。 病毒和病毒抗原的测定。支原体衣原体检测。,五、辩证论治,1、辨证要点,1.区分风寒与风热,类 别,恶寒发热轻重,兼症,汗液,舌 脉,风寒证,风热证,恶寒重， 发热轻,身热较甚， 微恶风,流清涕，痰 吐稀薄色白，咽不痛,咽痛明显，流黄涕，痰粘或黄,无汗,汗少,苔薄白， 脉浮紧,苔薄黄，边尖红，脉浮数,2019/8/6,31,可编辑,1、辨证要点,辨不同兼邪,类别,暑,湿,恶寒发热轻重,兼症,舌 脉,入夏时常发热 ，或午后热甚 ，微恶风寒,身热不甚， 迁延缠绵， 微恶风寒,肌肤灼热，汗少，渴引饮，食少，心烦，倦怠无力，咳嗽少痰，,汗少而粘，头痛如裹，肢 体酸重疼痛，或胸膈闷胀 ，脘痞泛恶，口中粘腻， 大便稀溏，面色淡黄,苔薄白或薄黄，舌质微红，脉细数,舌苔白腻 脉浮濡,1、辨证要点,明晰体虚感冒 气虚感冒气虚证+风寒表证 阴虚感冒阴虚证+风热表证,2、治疗原则,治疗遵循“其在皮者，汗而发之”之义，采取解表达邪的原则。 风寒治以辛温发汗， 风热治以辛凉解表， 暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。 虚体感邪则应扶正与解表并施。,3、注意事项,感冒的治疗，一般不宜表散太过，亦不可补益太早，以免留邪； 对体虚者，宜扶正固本，兼解风邪，不宜专行发散，重伤肺气。 风寒误用辛凉汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚则发生变证； 风热误用辛温助热燥液动血，或引起传变。 除虚体感冒可兼扶正补虚外，一般均忌用补敛之品，以免留邪。,4、证治分类,风寒束表证 风热犯表证 暑湿伤表证 气虚感冒 阴虚感冒,(1) 风寒束表证,症状：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞流涕，咽痒咳嗽痰薄色白，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。 证机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理内闭，肺气不宣。 治法：辛温解表 代表方：荆防达表汤或荆防败毒散加减。 荆防达表汤用于感冒轻证 荆防败毒散用于感冒重症,(1)风寒束表证,常用药： 荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜解表散寒； 杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红宣肺止咳。 备选方：轻症葱豉汤；夹湿羌活胜湿汤；风寒表实证麻黄汤；风寒表虚证桂枝汤。,(1)风寒束表证,加减：表寒重：麻黄、桂枝。表湿重：羌活、独活或羌活胜湿汤。湿蕴中焦：苍术、厚朴、半夏。头痛：白芷、川芎。身热较著：柴胡、薄荷。,(2)风热犯表证,症状：身热，微恶风，汗泄不畅，头昏胀痛，目胀面赤,咳痰粘黄，咽痛口干，鼻流浊涕,舌苔薄白微黄，脉浮数 证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。 治法：辛凉解表 代表方：银翘散、葱豉桔梗汤加减。 葱豉桔梗汤发汗解肌、清热肃肺之力强。 银翘散：长于清热解毒，适用于风热表证热毒重者。,(2)风热犯表证,常用药： 银花、连翘、山栀、豆豉、薄荷、荆芥辛凉解表，疏风清热； 竹叶、芦根清热生津； 牛蒡子、桔梗、甘草宣利肺气，化痰利咽。 应用本方时，应重用银、翘，芦根鲜者佳，且煎汤候香气大出即可，勿过煮。汤剂每日可服12剂，煮散一昼夜服4次，每次煮服610克，勿过煮。 备选方：桑菊饮可用于上呼吸道感染之轻症伴咳嗽者,(2)风热犯表证,加减： 头胀痛甚：桑叶、菊花。 咳嗽痰多；贝母、前胡、杏仁。 咯痰黄稠：黄芩、知母、栝楼皮。 身热较著：石膏、鸭跖草。 乳蛾红肿疼痛：一枝黄花、土牛膝、玄参。 时行感冒：大青叶、蒲公英、草河车。 热郁寒遏：石膏合麻黄。 风热化燥伤津：沙参、花粉、梨皮。,(2)风热犯表证,表寒里热症见发热、恶寒、无汗、鼻塞、声重，心烦、口渴、咽痛，咳嗽气急、痰黄粘稠，便秘尿赤，苔黄脉数。治以解表清里，宣肺疏风。双解汤加减。备选方：柴葛解肌汤、防风通圣散、麻杏石甘汤、大青龙汤。 中毒性流感症见高热不退，神昏谵语，手足抽搐或颈项强直，舌质红绛，脉弦数。治以清心开窍，凉血熄风，方用清营汤送服。高热用安宫牛黄丸，昏迷用至宝丹，抽搐用紫雪丹。针剂可选用清开灵注射液静滴，或双黄连注射液、热毒宁注射液、炎琥宁注射液等。,(3)暑湿伤表证,症状：夏令感邪，身热汗少，微恶风，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛,心烦口渴，小便短赤，口粘，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶,舌苔薄黄而腻，脉濡数。 证机概要：暑湿伤表，表卫不和，肺气不清。 治法：清暑祛湿解表 代表方：新加香薷饮加减。 本方功能清暑化湿解表。用于夏月暑湿感冒，身热心烦、有汗不畅、胸闷等症。,(3)暑湿伤表证,常用药： 银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根清暑解热； 香薷发汗解表； 厚朴、扁豆化湿和中。 加减： 暑热盛者，黄连、山栀、青蒿、黄芩。湿困卫表：豆卷、藿香、佩兰。汗多，去香薷。头痛加桑、菊、芷。心烦、小便短赤加竹叶、赤茯苓、六一散；呕恶加陈皮、半夏、竹茹；纳呆加神曲、麦芽、内金。胸闷加厚朴、砂仁；,(3)暑湿伤表证,中医将夏暑感冒分为暑热感冒和暑湿感冒，临床以后者居多。暑热感冒酷热久旱时多患。暑为火热之气，传变迅速，故患者表现为一派里热征象，常伴有气虚、阴伤的证候，如身热，微恶风寒，口渴，心烦，汗多但汗出热不退，咽痛，倦怠乏力，或有骨节酸痛，头昏或头痛，小便短赤等。舌红，苔黄，脉浮大而数。治宜清热祛暑，益气生津，兼以和胃。以竹叶石膏汤加减。竹叶6，生石膏30，板蓝根20，半夏10，麦冬20，党参15，荷梗10，玄参15，甘草6，粳米10。,(4)气虚感冒,症状：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白；咯痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感；舌淡苔白，脉浮而无力。 证机概要：素体气虚，卫外不固，风邪乘袭。 治法：益气解表 代表方：参苏饮加减。 本方益气解表，化痰止咳。治气虚外感风寒，内有痰湿，憎寒发热，无汗，头痛，咳嗽，气短，脉弱等症。,(4)气虚感冒,常用药： 党参、甘草、茯苓补气扶正以祛邪； 苏叶、葛根、前胡疏风解表； 半夏、陈皮、枳壳、桔梗宣肺化痰止咳。 加减： 若气虚较甚者，亦可用补中益气汤加味； 若表虚自汗，易感风邪者，可用玉屏风散加减。,(5)阴虚感冒,症状：身热，微恶风寒，少汗，干咳少痰；头昏，心烦，口干；舌红少苔，脉细数。 证机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和。 治法：滋阴解表 代表方：加减葳蕤汤化裁。 本方滋阴解表，治疗阴虚感冒，头痛身热，微恶风寒，汗少，咳嗽咽干，舌红，脉数等症。,(4)阴虚感冒,常用药： 玉竹滋阴，以资汗源； 甘草、大枣甘润和中； 豆豉、薄荷、葱白、桔梗疏表散邪； 白薇清热和阴。 临证备要 凡阴虚内热之体，感受风热之邪，只去其风热之邪，不益其阴，则风热留恋不去，故常久治而不瘥。宜扶正攻邪，即滋阴而去风热：白茅根30克，芦根30克，玄参12克，知母10克，桑叶10克，菊花10克，薄荷10克，大青叶18克，甘草5克,常用中成药： 双黄连口服液 【主要成份】金银花、黄芩、连翘；辅料为蔗糖、香精。 【功效】疏风解表，清热解毒。 【主治】 用于外感风热所致的感冒，症见发热、咳嗽、咽痛。 清热解毒口服液 【主要成份】石膏、金银花、玄参、地黄、连翘、栀子、甜地丁、黄芩、龙胆、板根、知母、麦冬。 【功效】清热解毒。 【主治】 用于热毒壅盛所致的发热面赤、烦躁口渴、咽喉肿痛；流感、上呼吸道感染见上述证候者。,5、常用药物,5、常用药物,抗病毒口服液 【主要成份】板蓝根、石膏、芦根、地黄、郁金、知母、石菖蒲、广藿香、连翘。 【功效】清热祛湿，凉血解毒。 【主治】 用于风热感冒，流感。 藿香正气水（胶囊） 【主要成份】苍术、陈皮、厚朴(姜制)、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、广藿香、紫苏叶、甘草 【功效】 解表化湿，理气和中。 【主治】用于外感风寒、内伤湿滞或夏伤暑湿所致的感冒，症见头痛昏重、胸膈痞闷、脘腹胀痛、呕吐泄泻；胃肠型感冒见上述证候者。,5、常用药物,蓝芩口服液 【主要成份】板蓝根、黄芩、栀子、黄柏、胖大海。 【功效】清热解毒，利咽消肿。 【主治】用于急性咽炎、肺胃实热证所致的咽痛、咽干、 咽部灼热 连花清瘟胶囊 【主要成份】连翘、金银花、炙麻黄、炒苦杏仁、石膏、 板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑、甘草 【功效】清瘟解毒，宣肺泄热。 【主治】用于治疗流行性感冒属热毒袭肺证，症见：发热或高热，恶寒，肌肉酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，头痛，咽干咽痛，舌偏红，苔黄或黄腻等。,5、常用药物,清开灵胶囊 【主要成份】胆酸、水牛角粉、黄芩、珍珠层粉。 【功效】 清热解毒，镇静安神。 【主治】 用于外感风热时毒、火毒内盛所致高热不退、烦躁不安、咽喉肿痛、舌质红绛、苔黄、脉数者：上呼吸道感染、病毒性感冒、急性化脓性扁桃体炎、急性咽炎、急性气管炎、高热等病症属上述证候者。 银黄滴丸 【主要成份】 金银花提取物、黄芩提取物。 【功效】清热，解毒，消炎。 【主治】 用于急性扁桃体炎，急慢性咽喉炎，上呼吸道感染。,5、常用药物,柴黄颗粒 【主要成份】柴胡、黄芩提取物(以黄芩甙计) 【功效】清热解毒。 【主治】用于风热犯肺引起的上呼吸道感染，感冒发热等。