课件：肾结石.ppt

时 间：2014-06-04 地 点：泌尿外科治疗二室 中心发言：周 娅 参加人员：袁晓红、赵静燕、钱 磊、曾 燕 肖 玲、季娇燕、王 倩、朱 丽 丁绪玲等及全体实习同学,一、护理评估： 一般资料：患者 臧如顺，男，45岁 住院号：0000144514,四史 1.现病史: 患者20天前无明显诱因下开始出现右侧腰痛，向右侧腹部放射，当时伴有呕吐，无畏寒发热，尿量正常，尿色黄，无明显肉眼血尿及尿频、尿急、尿痛，于北京航空总医院就诊，行超声及CT检查，提示双肾积水、右侧输尿管结石、左肾结石，予以对症处理后症状缓解，建议住院治疗，患者因医保原因返乡治疗。门诊拟“双肾积水、右输尿管结石、左肾结石”收治入院，起病以来，精神饮食正常，睡眠及大便正常，近期体重无明显减轻。,2、既往史： 否认冠心病，糖尿病史，否认高血压病史，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。十余年前有胆囊炎病史，近期未发作。 3、个人史： 生于原籍，无“疫水”接触史，吸烟20支*15年，饮酒250g/日，无冶游史。 4、婚姻史： 适龄婚育，育有1子，爱人及子均体健。 5、家族史： 否认家庭中类似患者及遗传性疾病史。,心理社会： 精神状态：神志清，精神好 对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识 心理状态：焦虑 性格与交往：希望与更多人交往 家庭状况：家庭和睦 经济状况：无担忧,二、护理体检 T：37.0 ; P：84 次/分; R：20 次/分 BP:135/70 mmHg,五方面： 饮食：以米面为主 睡眠：良好 排泄：良好 自理能力：生活自理 健康意识：一般,一般情况： 神志清晰，发育正常，营养中等，痛苦表情，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无水肿、黄染，全身及局部浅表淋巴结无明显肿大，眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，呼吸节律规整，呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于第5肋间锁中线内0.5cm，无震颤、无心包摩擦感，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，未闻及血管杂音。脊柱与四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。,专科检查: 双侧腰部曲线对称，双肾区无隆起，皮肤无红肿，左肾区叩痛阳性，右肾区叩痛可疑阳性。双输尿管行程区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，未扪及包块。外阴生殖器形态正常。,三、实验室检查,CT,双肾积水 左侧输尿管结石 右肾结石,5.14 血糖：7.99mmol/L 尿素氮：12.7mmol/L 肌酐：281mmol/L 尿酸：627 5.14 血白细胞：17.4 5.20白细胞：7.9 5.15 尿红细胞：3370/ul 尿白细胞：1134/ul 5.18 尿红细胞：2512/ul 尿白细胞：40/ul,5.22 镁：0.62mmol/L 钠：15.2mmol/L 氯：1143mmol/L 钙：1.96mmol/L 血红蛋白：108g/L 白细胞：9.9 ：,治疗措施：,患者诉右腰部疼痛不适予奥尔芬肌肉注射,右输尿管结石自行排出,在全麻下行经皮肾镜超声碎石术+右输尿管镜检查术,停止膀胱冲洗 改半流质饮食,拔除造瘘管,左肾造瘘管渗出，开放肾造瘘。,拔除尿管 改普食,患者出院,5.15,5.30,5.20,5.22,5.24,5.25,5.27,5.29,体温及大便次数变化情况,肾结石是尿石症的一种，指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内。,相关理论,平片显示肾区有单个或多个 圆形、卵圆形或钝三角形致 密影，密度高而均匀。,肾结石病因与原发性、其他疾病及饮食习惯有关。已经知道泌尿结石有32种成分，最常见的成分为草酸钙。 主要因素： 尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态。 尿中抑制晶体形成物质不足。,病因,（一）流行病学因素,包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、地理有关。 上尿路结石好发于20-50岁。男性多于女性。 食物中动物蛋白过多，糖，纤维素。,（二）尿液因素,1、形成结石物质排出过多尿液中钙、草酸、尿酸 如长期卧床，甲状旁腺功能亢进等肾小管酸中毒尿钙 痛风、抗结核药物、抗肿瘤药物尿酸。 2、尿PH改变酸性尿：尿酸、胱氨酸结石。 碱性尿：磷酸镁铵、磷酸钙结石。 3、尿液浓缩尿量减少，尿中盐类和有机物的浓度相对增高。 4、抑制晶体形成的物质不足枸橼酸、焦磷酸盐等减少。,（三）泌尿系局部因素,1、尿液淤滞 晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发感染有利于结石形成。 2、尿路感染 细菌、感染产物及坏死组织可为形成结石的核心。 3、尿路异物 长期留置导尿、小线头等。,1.按结石的成分来分类 1）草酸钙结石尿液呈酸性，最为常见，占肾脏结石的80%以上，以男性多见。 2）磷酸钙结石尿液呈碱性，占结石的6-9%。 3）尿酸盐结石尿液持续酸性，占结石的6-9%。 4）磷酸铵镁结石占结石的10%，以女性多见。 5）胱氨酸结石为罕见的遗传性疾病。,结石的分类,梗阻,感染,结石,三者互为因果，促进病变发展,最终破坏肾组织 损害肾功能,病理：与结石部位、大小、数目、继发炎症、梗阻程度等因素 有关。 危害：直接损伤、梗阻、感染、恶变。,梗阻,结石,感染,结石,梗阻,结石,临床表现个别差异很大，结石的病因、成份、大小、数目、位置、活动度等。 轻者可以完全没有症状。 严重的可发生无尿、肾功能衰竭、中毒性休克以及死亡。,临床表现,主要有三个方面: 1、绞痛：肾结石引起的疼痛可分为钝痛和绞痛。 疼痛常位于腰部和腹部，有的疼痛可能仅表现为腰部酸胀不适，活动或劳动可促使疼痛发作或加重。肾结石绞痛呈严重刀割样痛，常突然发作，疼痛常放射至下腹部、腹股沟或股内侧。 2、血尿：疼痛时，往往伴发肉眼血尿或镜下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多见，体力活动后血尿可加重。肾结石患者尿中可排出沙石，特别在疼痛和血尿发作时，尿内混有沙粒或小结石。结石通过尿道时，发生阻塞或刺痛。肾结石的常见并发症是梗阻和感染，不少病例因尿路感染症状就医。梗阻则可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块。,3、其他症状：当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。严重的肾结石可继发肾功能衰竭、中毒性休克以及死亡。,1.尿化验 可以看到有没有尿糖、尿蛋白、血尿、结晶物、细菌等。 2.血液检查 全血球计数若发现白血球数过高表示可能有感染，也可抽血检查肾功能和血中的钙浓度。 3.X线检查 X线检查是诊断尿路结石最重要的方法。包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行肾盂造影、或作经皮肾穿刺造影等。,检查,2019/8/6,29,可编辑,4.超声检查 可对肾内有无结石及有无其他合并病变作出诊断，确定肾脏有无积水。尤其能发现可透X线的尿路结石，还能对结石造成的肾损害和某些结石的病因提供一定的证据。但B超也有一定的局限性，它不能鉴别肾脏的钙化与结石、不能直观地了解结石与肾之间的关系、也不能看出结石对肾的具体影响，更重要的是B超不能对如何治疗结石提供足够的证据。,5.CT检查 CT检查可显示肾脏大小、轮廓、肾结石、肾积水、肾实质病变及肾实质剩余情况，还能鉴别肾囊肿或肾积水。 6.磁共振 尿路造影对诊断尿路扩张很有效。,结石0.6,光滑,无尿路梗阻,无感染,纯尿酸石及胱氨酸结石,可先采用保守疗法. 直径0.4,光滑的结石,90%能自行排出. 1.疑为上尿路结石时,应注意观察每次排出之尿液,视有无结石排出. 2.大量饮水 以增加尿量,降低形成结石成分的尿饱和度.是预防结石形成和长大最有效的方法.亦有利于结石排出. 24h尿量超过2000ml.睡前及半夜饮水,保持夜间尿液成稀释状态. 3.饮食调节 含钙结石应限制含钙及草酸成分丰富的食物,避免高蛋白,高糖和高动物脂肪饮食,多摄入含植物纤维素多的食物.牛奶、奶制品、豆制品、 巧克力、坚果含钙高,浓茶、菠菜、番茄、芦笋等含草酸高,尿酸结石不食用含嘌呤高的食物,如动物内脏.,治疗,4.控制感染 伴感染时根据细菌培养及药敏选用抗生素。 5.调节pH口服枸橼酸钾、重碳酸钠等,以碱化尿液,对尿酸及胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。 6.肾绞痛的治疗 注射阿托品 杜冷丁,应用消炎痛栓 黄体酮奥尔芬等。 7.中西医结合治疗 中药和针灸。 8.纯尿酸结石的治疗。 9.感染性结石的治疗。 10.胱氨酸结石的治疗。,3.外科治疗 包括开放性手术、腔内泌尿外科手术、体外冲击波碎石术及腹腔镜手术，根据具体情况采用适宜的方法进行治疗。,1.经皮肾镜穿刺器械,2、经皮肾镜碎石,3、经皮肤刺入穿刺针,4、激光碎石并用水流冲出,5、术后留置细引流管,6、皮肤只有针孔损伤,7、取出碎石粉末,8、硬式输尿管镜,肾结石的预防,1.一般性预防方法 与保守治疗相同,大量饮水和根据结石成分调节饮食。 2.特殊性预防方法 草酸盐结石口服维生素B6或氧化镁,减少尿中草酸含量或增加草酸溶解。 伴甲状旁腺功能亢进者,摘除腺瘤或增生组织。,护理诊断,术前: 1.感染：与结石长期梗阻尿路有关 2.肾功能异常：与结石引起的梗阻有关 3.知识缺乏:与不了解肾结石的病因及治疗过程有关 4.焦虑：与担心手术预后有关,术后: 1、疼痛：与手术创伤有关。 2、PC出血。 3、有感染的危险：与手术创伤及术后留置引流管有关。 4、排尿形态的改变:与留置尿管有关。 5、清理呼吸道低效：与全麻手术气管插管至分泌物增多、粘稠,无效型咳嗽有关。 6、尿外渗：与肾造瘘管或双J管引流不畅所致。 7、舒适的改变 与手术创伤引起的疼痛及引流管有关。,05-14 感染 与结石梗阻尿路有关,目标：患者术前体温白细胞正常 措施： 1.指导病人多饮水，每日3000ml,达到内冲洗目的。 2.正确及时留取尿标本送检。 3.遵医嘱合理使用抗生素。 4.监测体温白细胞变化，体温升高时得到及时处理。 5.遵医嘱使用抗生素。 评价：05-20患者体温正常 白细胞7.9,5-14 肾功能异常 与结石引起的梗阻有关,目标:患者肾功能异常时得到及时监测及处理 措施: 1.及时抽取血液监测剩余侧肾功能情况。 2.准确记录24H尿量，发现异常及时汇报处理。 3.饮食指导：进优质低蛋白、低磷饮食配以必需氨基酸，适当的维生素、矿物质和微量元素。 4.指导避免受凉、受湿和过劳，防止感冒，不使用损害肾脏药物。 5.积极治疗原发病。 评价：05-15 患者肌酐281mmol/l,05-15 知识缺乏 与不了解肾结石的治疗过程有关,目标:患者一周内了解肾结石的相关知识及相关的治疗过程。 措施: 1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。 2.讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食及胃肠道准备的目的。 3.教会患者深呼吸及有效咳嗽的方法，告知其目的及意义，防止术后发生肺部感染。 4.向患者及家属讲解术后饮食、活动及放置各种引流管的目的及注意事项。,5.体位训练：PCNL术中将采取两种手术体位，一是截石位，二是俯卧位。其中术中使用俯卧位的时间较长，该体位对循环呼吸产生一定的影响，为了使患者能够更好的适应手术时的体位和术中的配合工作，减轻不适感，术前1-2d要对患者进行俯卧位训练，每次30min，每天3-4次，练习时可将软枕置于腹部下方，调整呼吸，以增强患者对手术中的耐受性。 评价:05-21患者能说出疾病及手术相关知识。,05-20 焦虑 与担心疾病及手术预后有关,目标：患者术前情绪稳定，配合治疗 措施: 1、评估患者焦虑的原因及程度。 2、主动介绍病区环境，提供安全、安静、舒适的休息环境，介绍病友之间互相认识，使其减轻陌生感。 3、向患者讲解疾病的相关知识、手术的必要性和方法，介绍成功病例，增强其信心。 4、主动与患者沟通，耐心听取患者主诉，针对性的进行心理安慰。 5、向患者介绍疾病发生，发展，预后。 评价:05-21 患者情绪稳定，理解并配合治疗。,05-22 疼痛 与手术创伤有关,目标：患者三天内疼痛缓解或消失 措施： 1.为患者提供舒适的休息环境。 2.给与氧气吸入3L/min,增加患者对疼痛的耐受力。 3.分散患者的注意力,如听音乐、深呼吸等来缓解疼痛。 4.予心理安慰,耐心听取患者主诉。 5.必要时遵医嘱予止痛剂。 评价：02-10 患者主诉疼痛缓解,晚间睡眠7h,05-22 PC 出血 与手术创伤有关,目标：患者住院期间未发生出血,或出血时得到及时处理。 措施： 1. 指导术后3天内卧床休息，发生明显出血时常表现为血尿颜色加深，尿中伴有血块，血压下降，患者脸色苍白，腹胀，心慌，胸闷乏力，应及时使用止血药，加快补液，严格制动，同时安抚患者，避免情绪激动加重出血。 2.观察切口敷料情况,有无渗血。 3.观察腹部体征：有无腹膜刺激症。 4.遵医嘱予止血补液及抗炎治疗。,5.保持肾造瘘管及尿管的固定通畅，避免受压、折叠、扭曲，严密观察肾造瘘管、尿管的引流液的颜色、量、性质。 6.定时抽取血常规，了解血色素情况。 7.若患者伴有血压下降、心率增快、面色苍白等早期休克表现，应及时、快速补充血容量，必要时配合输血、应用血管活性药物等措施。 评价：05-25 患者术后未发生出血,05-22 有感染的危险 与手术切口及留置尿管有关。,目标:患者术后六日内未发生感染。 措施: 1.严格执行无菌操作原则。 2.妥善固定引流管,避免扭曲折叠，保持通畅。 3.保持切口敷料的清洁干燥,及时更换渗湿敷料。 4.定时倾倒尿液,定期更换尿袋。 5.指导患者保持会阴部清洁,每日清洗两次。 6.定时测量体温并做好记录,必要时留尿标本血常规检查和细菌培养。,7.遵医嘱使用抗生素。 8.加强营养,增强机体的抵抗力。 9.指导多饮水，每日大于2000ml。 评价:05-30 患者体温正常,白细胞正常。,05-22 排尿形态的改变 与留置尿管有关,目标:患者三天内了解并能接受现在的排尿型态 措施: 1.妥善固定尿管,避免扭曲弯折及滑脱。 2.观察尿液的颜色性质及量,定时挤捏尿管防止堵塞。 3.肛门排气后指导患者多饮水。 4.每日会阴护理bid,每周更换尿袋一次,保持会阴部清洁。 5.向患者及家属讲解留置尿管的重要性, 拔管后观察有无尿失禁。 评价: 05-29 患者自行排尿。,05-23 清理呼吸道低效 与全麻手术气管插管致 分泌物增多、粘稠,无效型咳嗽有关,目标：患者三天内能正确掌握咳痰方法，自行咳痰。 措施： 1.保持病房温湿度适宜。 2.指导患者有效咳嗽，深呼吸排出呼吸道分泌物。 3.给予患者叩背排痰。 4.咳嗽时用双手护住切口，减轻疼痛。 5.正确合理使用抗生素及化痰药。 6.必要时行雾化吸入Bid。 评价：05-25患者能掌握正确排痰方法，可自行排痰。,5-25尿外渗 与肾造瘘管或双J管引流不畅所致,目标：住院期间患者发生尿外渗得到及时处理 1.定期巡视患者，挤压引流管避免血块堵塞，引起引流不畅。 2.观察尿色，尿量及尿管是否通畅。 3.观察肾造瘘管局部，有无炎症反应、出血和水肿。 4.观察肾造瘘管周围敷料有无渗出，如造瘘管周围漏尿、 敷料潮湿，可能的原因为肾造瘘管或双J管引流不畅所致，应查找引流管不畅的原因，给予及时处理。挤压引流管，用注