课件：吞咽障碍的评定和康复治疗.ppt

吞咽障碍的评定与康复,吞咽功能障碍,是食物从口腔运送到胃的过程中出现障碍的一种表现。由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损所致食障碍。,尚无准确定义，应符合下列标准,3.并发症：营养不良，吸入性肺炎,1.食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题,2.口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽,结构性吞咽障碍 进食通道异常 头颈部癌症等手术切除 口腔癌、喉癌、食道癌、鼻咽癌 喉部及气管切开，化学物质灼伤、烧伤等,功能性(神经性)吞咽障碍 #进食通道完整或基本完整，参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制 #神经性疾病 #肌肉、骨骼运动不协调 #年老体弱、痴呆、重症肌无力 # 食管蠕动运动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性,分类,吞咽生理,吞咽动作虽可随意开始，但此动作的完成过程是复杂的反射活动,正常吞咽是一个感觉、运动事件顺序发生的过程,正常吞咽：协调、流畅,吞咽生理,吞咽 食物经咀嚼后形成的食团，由口腔经咽和食管入胃的整个过程,肌肉:涉及口咽、喉部、食管肌共55块 神经:5对颅神经、2对颈神经调控 中枢:2个,位于脑干和大脑皮层,吞咽有关的神经支配,口腔前期,1,口腔准备期,2,口腔期,3,咽期,4,食管期,5,摄食-吞咽过程,口腔前期（认知期）,通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送至口中。,口腔准备期,患者要充分张口,接受食团并将其保持在口腔内,在口腔感知食物,品评食团的味道与质地 食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团 咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动 指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备,口腔期,指咀嚼形成的食团送入咽部这一吞咽过程 咀嚼完成后唇及颊肌收缩向后传递食团,同时舌尖抵住上颚将食团从舌尖部送往口峡部(舌根部) 舌肌运动障碍者,咽部期,食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）这一运动过程快速发生 舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌(环咽肌)松弛，咽部收缩将食团送入食道 假性球麻痹者易发生误咽和食物咽喉残留,食管期,通过环咽肌以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段 三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌） 各种原因导致的食管蠕动障碍(炎症、纤维化或 增生使管腔变窄，食管肌炎，食管肿瘤）,吞咽生理过程,AB：口腔期，CD：咽部期，E：食管期,吞咽功能评价,基础疾病,01,全身状态,02,意识状态,03,高级脑功能,04,吞咽摄食前评估,临床评估 吞咽障碍临床检查法 口腔功能评估 吞咽功能评估 反复唾液吞咽试验 饮水试验 摄食-吞咽过程的评估,仪器检查 吞咽造影检查 吞咽电视内窥镜检查 测压检查 气钡双重食道造影检查 咽部荧光核素扫描检查 超声波检查 表面肌电图,吞咽障碍的评估,吞咽障碍的评估,面 唇 下颌 舌头 软腭 喉部,面:表情肌和口轮匝肌,步骤: (a) 面部对称性和表情 (b)要求患者 - 示齿 - 微笑 - 噘嘴 - 吹口哨 - 吮唇,唇,1) 唇的感觉 方法: 闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部 2) 唇力量口唇封闭 方法: 嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 -确定上唇肌力 临床提示: 口轮匝肌力,下颌,方法: 嘱患者尽力张口 注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离 45-50 mm ) 肌力减退体征: 难以将食物放入口中 咀嚼固体食物困难，选择液体饮食，这样 可以用吸管吸入。,舌运动,方法: (a)观察舌休息位时的情况 (b)前伸 舌尖触及上腭 左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮 然后观察胸廓呼吸运动 用手挤压鼓起的颊部观察气流 是否从鼻孔中流出,1、舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动,2、将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒。,舌后部抬高力量 舌与腭帆协调性,舌力量,2019/8/6,25,可编辑,软腭抬高 方法: 张口发 /音，观察软腭抬高 ,言语时是否有鼻腔漏气,刺激腭弓是否有呕吐反射出现,软腭,喉的运动及功能,(a)观察发音的音高、音量、言语的协调性、空吞咽时候上抬在运动。做空吞咽检查喉上抬运动的检查方法是：治疗师将手放于患者下颏下方，手指张开，食指轻放于下颌骨下方的前部，中指放在舌骨，环指放于甲状软骨的上缘，小指放于甲状软骨下缘，嘱患者吞咽时，环指的甲状软骨上缘能否接触到中指来判断喉上抬的能力。正常吞咽时，甲状软骨能碰及中指（2CM),反复唾液吞咽测试（PSST）,被检查者取坐位，卧床患者，宜取放松体位。 检查者将食指横置于被检查者甲状软骨与舌骨间，嘱其做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。 嘱被检查者尽力反复吞咽，并记录完成吞咽次数。高龄者在30秒内能完成3次吞咽即可。,洼田饮水试验分级,让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况,评价： 正常：1级，5秒之内 可疑：1级，5秒以上或2级 异常：35级,是日本学者洼田俊夫提出的评定吞咽障碍的实验方法，分级明确 清楚，操作简单。局限性在于：该检查根据患者主观感觉，与临床 和实验室检查结果不一致的很多，并要求患者意识清楚并能够按照 指令完成试验。,饮水测试,定义：比较简单的一种试验，指患者在操作者的观察下或帮助下按照指导分次饮水30ml,其试验目的是评估患者的吞咽情况和有无误吸和呛咳。 试验过程：用35ml注射器吸入30ml的水量，先注入患者口腔5ml的水量嘱患者吞咽，观察1分钟，若患者无出现呛咳、误吸、呼吸困难等症状，再注入10ml，观察无上述症状，再注入15ml，并记录测试结果。 如果试验过程中出现清 喉咙、咳嗽、声音浑浊、吞咽延迟等症状，需要 暂停测试。,排除标准 1、意识不清、昏迷，不合作的病人 2、留气管插管、气管切开的病人 3、入院前已经存在吞咽困难、留置胃管的病人 4、可疑的误吸现象、痰多需要频繁吸痰、呼吸 困难的病人,糊餐测试,适用 饮水测试5ml以上的病人 年老体弱、进食差的病人 拒绝插胃 管的病人 拔胃管前的试吃 糊餐测试结果要记录，如果能进食糊餐或不能进食，应及时通知医生,排除标准 1、意识不清、昏迷，不合作的病人 2、留气管插管、气管切开的病人 3、入院前已经存在吞咽困难、留置胃管的病人 4、可疑的误吸现象、痰多需要频繁吸痰、呼吸 困难的病人,喂食吞咽训练,康复治疗流程,吞咽障碍康复训练,电疗和针灸,适应证：吞咽肌无力和吞咽反射减弱或消失的吞咽功能障碍。 禁忌证：安装心脏起搏器，体内金属植入物；未控制的频繁发作的癫痫、恶性肿瘤；局部皮肤过敏、破损或感染；妊娠。 方法：神经肌肉电刺激 口腔期吞咽障碍：一块电极片水平贴于舌骨上方皮肤，另一块电极置于偏瘫侧颊部。 咽部期吞咽障碍:一块电极片水平贴于舌骨上方皮肤 ，另一块电极沿正中线垂直贴于甲状软骨切迹。 肌电生物反馈治疗 舌骨与甲状软骨之间平行 放置。,电针灸,摄食训练法,目的：以安全管理和口腔卫生为基础，阶梯性摄食训练过渡到普通食物 适应证：意识清醒、全身状态稳定、轻中度患者 特点：使用食物同时并用体位、实物形态等补偿手段,摄食训练技术,食物形态 摄食姿势 30或 60仰卧位、颈部前倾、肩背部垫高、健侧喂食 餐具的选择 一口量 应从小量（15ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量 定速 控制在 45 分钟左右为宜 咽部残留食物的去除技术,饮食宣教,喂食吞咽训练,食物形态,易于吞咽理想食物,柔软，密度及性状均一 有适当的黏性，不易松散，在口腔内容易形成食团 易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形； 不易在粘膜上粘附滞留。,减少食物残留的代偿动作,空吞咽：吞咽一口食物后，反复做几次空吞咽，使口内滞留食物全部咽下，然后再进食下一口。