课件：三住院病历书写要求.ppt

第一节住院病历书写内容及注意事项,第一节住院病历书写内容及注意事项,住院病历：患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 住院记录的书写形式分为： 入院记录 再次或多次入院记录 24h内入出院记录 24h内入院死亡记录,一、一般资料 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职称、入院日期、记录时间、病史陈述者。 二、主诉 主诉：指促使患者就诊的主要症状及持续时间。 主诉书写注意事项 1主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。 2主诉描述要准确，不能含糊其辞。 3主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。 4主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。,三、现病史 现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应按时间顺序书写。 （一）书写内容 1发病情况 2主要症状特点及其发展变化情况 3伴随症状 4诊疗经过及结果 5与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 6一般情况 (二)注意事项 1内容要求全面、完整、系统。 2现病史应与主诉一致。 3书写时要注意逻辑性。 4发现与本次疾病无紧密联系其他疾病也应予以记录。,四、既往史 既往史：是指患者在住院以前的健康状况和疾病情况，一般指与本次发病无直接关联，或有所关联但能独立成病的。 （一）书写内容 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史等；完整住院病历还包括系统回顾，要求按序写出呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗情况。,系统回顾 （1）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结合病史等。 （2）循环系统：有无心悸、气短、发绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。 （3）消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无黄疸、皮肤瘙痒史。 （4）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、排尿不畅、乳糜尿、有无夜尿增多以及颜面浮肿史。 （5）血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点、有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。,（6）内分泌、代谢系统：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征改变，有无闭经，泌乳，肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 （7）运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛、活动障碍和关节畸形，有无脊柱畸形、运动障碍等。 （8）神经系统：有无头痛、头晕、晕厥、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛、肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。 （9）免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。,（二）既往史注意事项 1顺序不能随意颠倒，名称不能自行改动。 2预防接种史应记录其种类及最近一次接种日期。 3手术外伤史应写明因何种疾病做何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位程度、诊疗及结果等。 4过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果。 5系统回顾不能包括现有症状。,五、个人史、月经史及婚育史 （一）书写内容 1个人史 包括出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史；工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好史者应记录其具体情况）；有无重大精神病史；婚姻家庭关系是否和睦。 2月经史 包括初潮年龄、经期日数、周期日数、闭经年龄。未闭经者记录末次月经时间，经量多少、色泽及性状，有无痛经、血经、白带等。 3婚育史 包括结婚年龄、初孕年龄、妊娠和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥热，节育情况，配偶健康情况。 （二）注意事项 以上内容应据实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。,六、家族史 包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情况，有无遗传倾向的疾患，如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。有无传染病或与患者类似疾病的病史；如已死亡，说明死因和日期。必要时追问起祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等健康情况。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。,七、体格检查 体格检查：时临床医师的基本功之一，应当按照系统循环书写。 （一）书写内容 体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、身高及体重（据专科需要的酌情要求）。 一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰否、流利否或吟诗样、失语），精神状态，对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。,皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或斑丘疹，有无瘢痕、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确技术其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。 浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部、颌下、耳后、锁骨上凹、肘部、腹股沟及腋窝等），数量、大小、硬度、活动度及有无黏连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛、瘘管或瘢痕。,头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、毛发（疏密、色泽、分布），有无疥、癣、瘢痕。 眼：睫毛（有无脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、下垂），眼球（活动情况、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜黄染，角膜（浑浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是否等大、等圆），对光反应如何及视野有无缺损，鼻泪管是否通畅。 耳：耳廓形状、外二段是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。 鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通气，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。,口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡）。牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明位置）。齿龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。舌（形态、舌质、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔黏膜，有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。 扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。 咽：充血及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽有无呛咳。 喉：发音情况。 颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常波动及杂音，颈静脉有无怒张。气管是否居中。甲状腺（大小，如有肿大应描述其形态、硬度、压痛、有无结节、震颤及杂音。）,胸部：是否对称，有无畸形、凹陷、压痛、呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小、是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。 肺脏： 望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。 听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失），有无干湿性啰音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。,心脏： 望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。 触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。 叩诊：心脏左右浊音界，可用左和右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（cm）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图： 听诊：心率、心律、心音（）增强、减弱、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音，心律失常时应比较心率和脉率。,右 （cm） 肋间 左 （cm） ,血管： 桡动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌），奇脉、左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。 周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动、杜罗征。 血压：左、右上肢收缩压、舒张压、必要时与下肢对比。,腹部： 望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛、脐疝、对静脉曲张要注意其血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量（有腹水或腹部包块时）。 触诊：腹部柔软、紧张有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度），据按或喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、性状、软硬度、压痛、移动度）。 肝脏：大小（右叶可在有锁骨中线下，从肋缘至肝下缘之距离，以cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。如有腹水扪诊不满意时，可用沉浮法探知其大小。 胆囊：可否触及其大小、形态、压痛。,脾脏：可否触及其大小、形态、压痛、表面光滑度及边缘钝与锐，如明显增大，应以图标，并记录以下三条线：第一，AB线时左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二，AC线是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；第三，DE线是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离。脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚须注意硬度、表面光滑度及触痛等。距离测量一律用cm计，误差不得大于0.5cm。 肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、 压痛、移动度。,2019/8/7,19,可编辑,膀胱：膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。 叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间记、下届以cm记，有无移动性浊音、肾区叩击痛）。 听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。 肛门直肠：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛，前列腺重大及压痛），或肛门镜检查。,外生殖器： 男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形、睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、肿块等，包皮、附睾及精索有无异常、有无鞘膜积液。 女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况（在检查女性生殖器的任何部分时，必须有一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应证时由妇产科医师进行，未婚女子有适应证时做直肠检查）。 脊柱：有无畸形如侧突、前突、后突、有无强直、叩击痛，运动度是否受限，脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。 四肢：有无畸形，如杵状指，指、趾畸形，四肢肌力、肌张力如何，有无压痛，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红、肿、热、痛、压痛、积液、脱臼，活动度如何，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、瘢痕、象皮腿等。,神经检查： 感觉：浅感觉包括痛觉、温湿感、触觉。深感觉包括音叉震动及关节位置感觉。 运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、弛缓性和痉挛性），有无不正常的动作，共济运动和步态如何。 反射：试验种类很多常规检查如下： 浅反射：腹壁反射、趾反射、提睾反射及肛门反射。 深反射：二、三头肌腱反射，桡骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。 病理反射：在一般情况下检查弹指反射，趾伸拇反射(Babinski征，具有同样意义而检查法不同者有Cordon征、 Chaddock征），脑膜刺激征( Kerning),坐骨神经痛时的直腿抬高试验（Lasaque）。,（二）体格检查注意事项 1体格检查应该按照系统循环书写、不能遗漏内容。 2阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。 3表述要准确 4体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。 5用词不能模棱两可。,八、专科情况 除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。有关各专科检查的书写内容，应按各专科学科规定的（学会组织讨论拟定后经报经卫生行政部门领导备案批准的）内容要求书写。 九、辅助检查 辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。,检查日期 项目 结果 检查医院（他院检查者）,十、病历摘要 病历摘要：住院病历的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求对主诉、现（既往）病史、体格检查、实验室或特殊检查结果进行简明扼要的综述。 十一、初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。 十二、医师签名 采集病史并对病人做体格检查的医师，在完成病历记录后应当签名。,第二节住院病历书写要求及格式,住院病历（俗称大病例）由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 住院病历应于病人入院后24h内完成。 实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 住院病历必须由上级医师及时审阅，作必要的修改和补充。修改住院病历应用红色笔，修改者用红色笔签名。,住院病历的格式,住院病历 姓名： 出生地:(详细至省市县) 性别： 职业:(写明职务及具体工种) 年龄： 入院时间:(详细至时分) 民族： 记录时间:(详细至时分) 婚姻： 病史陈述者:(他人代述时应注明与病人关系) 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 体格检查： 专科检查： 辅助检查： 病历摘要： 入院（初步）诊断： 上级医师签名/实习医师签名：,三、住院病历示例,姓名：孙XX 出生地：XXX省XX市XX县 性别：女 职业：退休护士 年龄：60 入院时间：20031119，11：00 民族：汉 记录日期：20031119，16：30 婚姻：已 病史陈述者：患者本人 主诉：上腹部持续性疼痛10h，胸骨后闷痛3h。 现病史：病人于昨晚因口渴吃西瓜两块，月1小时后突感上腹部疼痛，呈烧灼样，不放射，伴有恶心，呕吐3-4次，呕出物为所进食物和少量黄色苦味液体。自以为是“胃痛”，服“胃达喜”1片，疼痛无缓解。随又用热水袋局部热敷，自觉疼痛稍有减轻。至今晨5点仍感上腹部痛，有便意。排便1次，为少量黄色软便。便后突感上腹疼痛加重，胸骨后持续刀割样剧痛，伴胸闷难忍，并向左肩背部放射，无出汗，心悸和呼吸困难，也无呕吐及发热。又自服“胃舒平”和“止痛片”各一片，均无效。于上午10点送来我院急诊室。心电图示急性前壁心肌梗死。即在急诊室静脉推注利多卡因50mg后收住心血管病房监护室。 既往史：平素身体健康。无“高血压”史。无“痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核”史，无“肝炎、结核”密切接触史。预防接种史不详。无外伤手术史。无输血及药物过敏史。,系统回顾：略 体格检查：略 辅助检查： 检查日期 项目 结果 检查医院 20031119 血常规 血红蛋白13.6g/L，红细胞4.81012/L 白细胞12.1109/L，中性粒细胞0.82， 淋巴细胞0.15，单核细胞0.02。 20031119 血沉 33mm/h 20031119 尿常规 正常 20031119 心电图 电轴-30，低电压V1-V5呈QS波， S-T抬高0.2-0.4mV 病历摘要: 病人孙XX，女60岁，退休护士。因持续上腹痛10h。胸骨后刀割样疼痛，并向左肩背部放射和伴胸闷3h，与2003年11月19日上午11点急症入院。查体：BP150/104mmHg,心率86/min，律整，心尖第一音减低。血沉33mm/h，心电图示急性前壁心肌梗死。 初步诊断:1急性前壁心肌梗死 2高血压病（级） 高XX/史XX 2003_11_19,第三节入院记录书写要求及格式,入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。 入院记录由住院医师书写。在病人入院后24小时内完成。 入院记录的书写要求及内容同住院病历。,第四节再次和多次入院记录书写要求及格式,再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院时书写的记录。 因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。 要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉时记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。 由住院医师书写再次（多次）入院记录。由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次（多次）住院病历。 在病人入院后24小时内完成。,第五节24h内入院书写要求及格式,一、 24h内入院书写要求及格式 患者入院不足24h出院的，可以书写24h内入出院记录。在病人出院后24内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、 入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。,二、24h入院记录示例,姓名：韩XX 职业：学生 性别：男 入院时间：2004-06-08，14：00 年龄：6岁 出院时间： 2004-06-09，11：30 主诉：右腹股沟部可复性包块5年余。 入院情况：五年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。以后在哭闹、咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。也无发热，家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗。今住院要求手术治疗。查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。站立时右腹股沟处可见椭圆形包块，约3cm3cm3cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包快处可听到肠鸣音。病人仰卧，用手法很容易将包快还纳，腹股沟外可容2指。 入院诊断：右侧腹股沟斜疝。 诊疗经过：入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。因患儿祖父病危，不能继续住院治疗，故要求出院。 出院诊断：右侧腹股沟斜疝 出院医嘱：1避免剧烈运动 2择期手术 医师签名：XXX 2004-06-09,第六节24h内入院死亡记录书写要求及格式,一、 24h内入院死亡记录书写内容及要求 患者入院不足24h死亡的，可以书写24h内入院死亡记录。在患者死亡后24h内完成。由住院医师书写，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间