课件：痉湿暍病篇二.ppt

,痉湿暍病脉证治第二,目的要求,1、了解痉湿暍三病的概念和合篇意义。 2、熟悉金匮所述痉病与暍病的病因病机及其辨证施治。 3、掌握湿病的特点、治疗原则及其辨证施治。 重点条文：原文第11、12、20、21、22 条。,概说,病名 痉病、湿病、暍病,合篇原因 由于初起多从太阳病开始，都具有太阳表证，在病因方面又多为外邪引起，所以合为一篇论述（病因、症状）。,概说 病名解释,痉病：以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主证，病在筋脉。外感内伤都可致痉。本篇讨论的是外感风寒、风湿所致为主，与温病热盛或津伤所引起的痉厥有所不同。故治法亦与养阴熄风不同。,概说 病名解释,湿病：湿是六淫之一，以病因而命名。以发热身重，骨节疼烦为主证，病在肌肉关节。一般有外湿和内湿的分别，且多兼挟他邪，如挟风、挟寒、挟热之类。本篇主要论述外湿及其兼证。,概说 病名解释,暍病：暍，音谒，为伤于暑邪致病。也是根据发病原因而命名，后世称为“暑病”，以发热自汗、烦渴尿赤、少气脉虚为主证，每易兼寒挟湿。篇中中暍、中热之说，意义基本相同，均属外感伤暑范围，与后世说的由于烈日下远行，猝然昏倒之中暍（或称中暑）有所不同。,痉病主要内容,病因 证状与脉象 痉病分类 证治 预后 小结,痉 病,一、病因,（一）误治成痉 （二）感受外邪致痉 本篇所述与后世所说的内伤而痉有所不同。（水不涵木、肝风内动、热盛伤津等）,痉 病,（一）误治成痉,太阳病，发汗太多，因致痉。 夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。 疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（原文第4、5、6条）,提示：以上三节说明误施汗下，伤津亡液，可以导致痉病。 讨论： 太阳病、发汗太多 风病误下复汗 津液亏耗，筋脉失养而拘 痉 疮家误汗,痉 病,（二）感受外邪致痉,为何感受了风寒邪气能导致“痉病”的发生？ 1.太阳主一身之表，客邪侵袭时，太阳首当其冲。邪阻太阳经脉，则出现头项强病（太阳病经证）。 2.由于患者体内津液不足，不能濡养筋脉，复感外邪，或遏于太阳，或凝滞于少阴，或传入阳明化燥化热，以致焦灼伤筋，皆能导致痉病的发生。（内因）,痉 病,二、证状与脉象,（一）证状 病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。（原文第7条）,痉 病,（二）脉象 夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（原文第9条）,湿郁，阳气不行,太阳经证,热象,疑问,内经：湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。,本病病因的个人观点,本条是风寒热挟湿为患，病位在太阳阳明，“若发其汗者其脉如蛇”二十五字不必去掉。理由是： 内经：诸痉项强皆属于湿 “身热足寒”用风寒化热不好解释 条文后有“寒湿相得”的明文 千金：太阳中风，重感寒湿则变痉。,痉 病,（二）脉象（第9条）,词解：直上下行：略 提示：指出痉病的主脉 讨论： 1.对“如”的不同理解,痉 病,说明,2.“按之”如何理解？ 脉较沉 非指沉脉，指诊脉时应稍加指力 弦紧有力，重按不减，可与虚寒区别 脉沉紧，与太阳伤寒的浮紧不同,对“如”的不同理解,a/读为“而”，“如” “而”二字古时互用。 b/读“如”，说明紧与弦分别不大，仲景脉学常常紧和弦不分。 c/读“如”，意为“象”，“差不多”，标点则应为“按之紧如弦直，上下行”。意为脉如绷急的弦一样弦紧。,痉病主脉,脉经：痉病脉紧伏，直上下行，说明痉病的脉是沉而弦的。 第5条：太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。,痉 病,三、痉病分类,（一）太阳痉病 刚痉：太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。（原文第1条） 柔痉：太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（原文第2条）,痉 病,（二）阳明痉病（原文第13条）,刚柔,刚柔之义,丹波元坚：盖刚柔乃阴阳之义，阴阳乃虚实之谓，表实故称为刚，表虚故称为柔。 刚痉：表实无汗（寒邪偏盛） 柔痉：表虚汗出（风邪偏盛）,痉 病,四、痉病证治,（一）柔痉证治 太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。（原文第11条）,痉 病,（二）刚痉证治 太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（原文第12条）,（三）阳明里实成痉,（一）柔痉证治（11条）,词解：身体强，几几然 提示：论述太阳柔痉的证治 讨论： 1.条文分析 太阳病，其证备：太阳表虚诸症 身体强，几几然：痉病见症 脉反沉迟：脉不浮（津伤，筋脉失养） 2.与桂枝加葛根汤比较：,痉 病,比较,伤寒论14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。,症状 项背强几几：轻桂枝加葛根汤 身体强，几几然：重栝蒌桂枝汤,痉 病,药物 葛根：解肌桂枝加葛根汤 栝蒌根：生阴分之津栝蒌桂枝汤,（二）刚柔证治,提示：论述太阳刚痉的证治 讨论：1.条文分析 太阳病，无汗：太阳表实证备 小便反少：与津液不足有关 气上冲胸：邪阻其表，无汗，邪不得外出；小便少，邪不得下达，故邪气上冲 口噤不得语：经脉拘挛，将成痉 欲作：突出本条之痉病为邪在太阳之表，欲作之初，并非已作之后；津液虽伤，但气上冲胸提示，邪气有欲达之机，并非全属筋燥痉强之候。 2.运用：略,痉 病,（三）阳明里实成痉,痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。（原文第13条）,痉 病,提示：论述里实成痉证治 讨论：条文分析 痉为病：未冠“太阳病”，无表证 胸满：胸为阳明经脉所过之处 口噤、卧不着席、脚挛急、齘齿：热盛伤津，筋脉拘挛 可与、得下止服：应急法，非常规,五、预后,太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。（原文第3条） 暴腹胀大者，为欲解。脉如故，反伏弦者，痉。（原文第8条） 痉病有灸疮，难治。（原文第10条）,痉 病,讨论： 1.脉沉细：邪盛正虚，预后较差 2.痉病有灸疮：倒装文法 3.8条：难解,六、痉病小结,病因：外因风湿、风寒之邪 内因津液不足 病位：伤及太阳筋脉 症状：项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主 主脉：按之紧如弦，直上下行 治疗：柔痉栝蒌桂枝汤 刚痉葛根汤 里证急下存阴大承气汤,痉 病,湿病的特点,来源广 病程长 湿邪浸润可弥漫三焦内外 湿邪易与其它病邪结合 辨证困难 湿邪还可进一步发展为痰为水为饮,湿 病,2019/8/6,26,可编辑,湿病主要内容,湿 病,成因 治则 分型治疗 附：风湿发黄辨证,一、成因,无专门条文，但相关论述很多，如： 此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。 汗出入水中，如水伤心。 身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。 汗出入水中浴。 总之，湿的来源广，气候如夏季潮湿太重，雾露伤人，环境如居处潮湿，其它如淋雨、涉水、汗出沾衣、汗出骤然投入冷水洗浴以及饮食不洁等，都会引起伤湿致病。本篇所述以外湿为主。,湿 病,二、治则,（一）湿邪在表“当汗出而解” 风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。（原文第18条）湿性粘滞难以骤除,湿 病,（二）湿邪在里，当利小便 太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（原文第14条）,【讨论】 汗出之后为什么湿仍不去？ 外感风湿，大都首犯肌表，客于肌腠，流注关节，卫外之气痹阻，故一身尽疼痛，治当汗解。但是汗出之后为什么湿仍然不去呢？要从两方面考虑： a/一为汗不得法：当微汗而大汗，风为阳邪，易于表散，大汗风邪可去；但湿为阴邪，其性粘滞而难骤除，故非峻汗可除； b/二为气候关系：加上阴雨连绵，湿气更重，是故不愈。那么正确的方法是什么呢？ 治外湿宜微发其汗，同时还要兼顾阳气，切忌大汗伤阳，加重病情。,（二）湿邪在里，当利小便,词解：湿痹,提示：论述内外合邪的湿痹证候及治疗原则,讨论： 1.为何说是内外合邪？ “太阳病”三字，可知是为表证 脉沉为在里，细脉主湿 2.里湿为何当利小便？ 小便得利则里湿去阳气通，湿痹亦除 “治湿不利小便非其治也”,湿 病,“痹”是闭塞不通之意。“湿痹”是指湿流关节，痹塞不利而疼痛的一种病证。,三、分型治疗,寒湿伤于上 寒湿在表 风湿在表 风湿表虚 风湿表阳虚 风湿表里阳虚,湿 病,（一）寒湿伤于上的辨治,湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（原文第19条）,湿 病,讨论： 1.脉大如何理解？寸脉浮 2.此处的湿应理解为雾 湿伤于下，雾伤于上,（二）寒湿在表,湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（原文第20条）,湿 病,讨论： 1.身烦疼：因痛而烦，并非有热象 2.以方测证： 以麻黄汤加味：有发热恶寒无汗脉浮 用白术：有湿，见苔白或腻，身重痛 3.运用：寒湿在表之水肿、肺炎、关节炎等,（三）风湿在表,病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（原文第21条） 词解：日晡所 讨论： 1.条文分析：共分3部分 一身尽疼：风湿在表之候，可能伴发热微恶风寒、无汗等证 日晡所剧：日晡发热属阳明，是风湿势将化热之候，可能伴口渴、小便微热等证 2.与麻黄加术比较：,湿 病,3.运用：关节炎、肾炎、肺炎、皮肤病等,麻杏苡甘汤汤证小结,证：湿家一身尽疼，发热，日晡所剧，伴微恶风寒、无汗、口或渴而量不多，小便或有热感，苔白或微黄，脉浮兼数；亦有表现为先寒后热、汗出热解，伴身体疼痛、脉浮数者。 理：风湿郁表，传里化热。 法：解表祛风胜湿，佐以清化。 方：麻杏苡甘汤。,比较,湿 病,麻黄加术汤 麻杏苡甘汤,病因,身疼烦寒偏重,湿邪在表,身尽疼寒偏轻,寒热症状,无热，寒重,日晡所剧为化热倾向 病已涉阳明,用药,寒重 麻黄用三两,寒轻 麻黄用半两,（四）风湿表虚,风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。（原文第22条） 讨论： 1.为何是风湿在表：脉浮、身重 2.为何是表虚：汗出恶风 3.运用：本方不仅治风湿，而且治风水，有表虚，或无表证仅有气虚均可。 本方临床应用范围相当广，除用于治疗水肿、风湿病外，还可用于治疗蛋白尿、汗证、泄泻、体虚易感冒、肥胖症、高血脂证，甚至有治疗荨麻疹的报道。,湿 病,要点,辨证要点,湿 病,1汗多，动辄汗出，汗出不彻，汗出恶风 2身重 3脉浮 4舌苔偏厚,伴随症状,1身痛或关节痛，变天时加重。 2身肿，多为头面部先肿。 3口粘。 4胸闷气短。 5腹胀，餐后加重。 6小便不利。 7大便稀溏，粘腻不爽，次数增多；易腹泻。 8精神不振，头部昏沉。 9容易感冒，特别怕风。 10舌质淡红，舌体胖大，边有齿印。,湿 病,（五）风湿表阳虚证治,伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（原文第23条）,湿 病,1.桂枝附子汤： 病因： “风湿相搏”提示风偏盛，不能忽视寒。 表证：身体疼烦，不能自转侧；脉浮虚 阳虚：脉浮虚；以方测证（附子） 不呕不渴：鉴别诊断，说明无里证,2.白术附子汤： 大便坚，小便自利：相对小便不利，大便反快而言，说明是表湿而非里湿。 白术：本经主风寒湿痹；别录除皮间风水结肿。可知白术既治里湿，也治表湿。,讨论：,（六）风湿表里阳虚,风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（原文第24条）,讨论： 1.为什么是表里阳虚？ 恶风不欲去衣，汗出或身微肿：表阳虚 短气，小便不利：里阳虚，湿滞于内 骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧：风湿寒痹于关节筋脉,湿 病,讨论（甘草附子汤）,2.三个附子的比较 桂枝附子汤：表阳虚，风偏胜 白术附子汤：表阳虚，湿偏胜 甘草附子汤：表里阳气皆虚，风寒湿俱盛,湿 病,附、风湿发黄辨证,湿家之为病，一身尽疼。发热，身色如熏黄也。（原文第15条）,讨论： 1.发黄与湿有关 2.本证兼寒还是兼热，这里很难肯定。,湿 病,暑病的特点,季节性 病从太阳开始 暑多挟湿 耗气伤阴,暍 病,一、中暍的脉证和误治的变化,太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手中逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。（原文第25条）,词解：洒洒然毛耸 讨论： 1.中暍脉证：,暍 病,2.误治变化：略,1.中暍脉证,发热恶寒，身重而疼痛：暑湿在表的证状 弦细芤迟：弦细为阴虚，芤迟为阳虚 小便已洒洒然毛耸：太阳内合膀胱，外应皮毛，小便后热随尿失，故怕冷而毛耸，甚至手足逆冷。 小有劳，身即热：阳气者烦劳则张 口开，前板齿燥：暑热内扰，气逆作喘，故口开，阴津内耗而失润，则前板齿燥。,暍 病,二、暑热耗气伤津的证治,太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（原文第26条）,讨论： 1.太阳中热：感受暑热而引起的太阳证 2.汗出恶寒：并非表虚，为汗出