纯音听阈测试.ppt

纯音听阈测试,武汉大学人民医院,测听（audiometry）是通过观察、记录和分析受试者对可控的声刺激的反应来了解听觉系统功能状态的检查技术 纯音（pure tone） 言语（speech） 噪声（noise） 窄带噪声（NBN） 短声（Click） 短纯音（brief tone,tone bursts）,测定听阈是了解听敏度的最基本方法。除婴幼儿等特例外，纯音测听是听力学检查中应首先进行的基础技术。,纯音测听即测量受试者“恰好能听到的”最低强度的声音 不同频率所测得的阈值，以频率-强度图形表示，表明跨频率范围的听敏度改变 该图形即称为听力图,频率范围通常为250 Hz8 kHz 1 kHz以下测试每倍频程，1 kHz以上测试每半倍频程的阈值 250、500、1 000、1 500、2 000、3 000、4 000、6 000、8 000 Hz,引起听阈变动,外在可变因素 测听环境的温度、湿度，噪声 听力计校准的允许误差 频率的最大输出 内在可变因素 智力 注意力 配合程度,阈值的寻找是一种概率分析,多次试验中的一定百分数能作出正确反应的最小声压级定为听阈 一般为听者在50%的时间能作出反应的声强 听者的反应从100%降至0%的声强的范围内，阈值以反应精确度为50%的声强级表示,声强的级差单位:听力级（hearing level,HL）,临床测听中，声强以分贝（dB）表示，级差单位为“平均正常听力级”，是以大量听力正常人的平均听阈为基准的,听力图,不同测试频率的阈值的图表 横坐标为测试频率Hz 纵坐标表示声强dB HL,例,1 kHz的听阈为45 dB HL 给受试者1 kHz的声信号，强度有规律地变化，50%的时间能听到该声音的声强较平均正常听阈要高45 dB声强级（SPL）,纯音的给声,气导（AC）和骨导（BC） 当测试信号经耳机给声，经气传导途径，所测得听力图称为气导纯音测听法 扬声器发出声信号在声场中测听所得出的听阈为声场听阈 测试信号经一骨振器以骨导途径测得听力图称为骨导纯音测听法,给声方法,压耳式耳机（supraaural earphone） 插入式耳机（insert earphone） 骨振器（vibrator） 扬声器（speaker）,测听的基本要求,1听力计及其校准,听力计应按GB 7341的要求制造并按GB 4854和GB 11669的要求校准 听力保护为目的所用的听力计有手控听力计和自动记录听力计两类 临床诊断目的而设计的听力计有手控、自动记录和计算机控制的听力计三类,临床测听听力计应有125、250、500、1 000、2 000、3 000、4 000、6 000和8 000 Hz等频率的气导输出和250、500、1 000、2 000、4 000 Hz等频率的骨导输出 听力计的最大输出和最小输出都受到设计的限制，最大骨导输出在60 dB HL左右,。,校准气导听力计的基准等效阈声压级载于GB 4854，基准等效阈力级载于GB 11669 骨振器在乳突或前额的不同位置有不同的基准等效阈力级，载于GB 11669,每日进行常规检查及主观检查,了解仪器是否正常工作 校准有无明显改变 附件、电线等有无故障 由听力正常的操作者进行主观检查 清洁听力计及全部附件,每3个月（最长不超过一年）进行一次定期客观检查 频率 声压级 骨振器的振动力级 掩蔽噪声级 衰减器的档 谐振畸变,每5年或仪器曾因故障检修后，进行一次基础校准 基本校准一般由特定的计量中心来完成，应符合GB 7371的要求,2测听环境和条件,测听检查室中环境声压级应不超过GB 7583-87规定的环境噪声最大允许级 隔声屏蔽室的构造、气温、通风换气,在测听检查中测试者和受试者都应坐得舒适，不受无关事物的干扰 测试人员应能清晰地看到受试者，而受试者应看不到听力计键钮的操作（或自描听力计记录） 当检查是在测听室外进行时，应从一观察窗或通过闭路电视系统对受试者监视或监听,检查由合格的测试人员进行或在其监督指导下进行 国家主管机关成适当的机构认定,测听前的准备,受试者在测试前应尽量避免接触噪声 检查前5 min来到检查室 行耳镜检查，观察鼓膜和外耳道 取去堵塞耳道的耵聍和脱屑等，并视情况延迟一段时间后再作测听,询问受试者的听力情况 了解受试者的病变 与受试者建立良好的关系，以得到充分的配合 同时可了解其交谈的能力，在多大程度上依靠视觉线索 响度不同的说话声估计听力障碍的程度,4对受试者的指导,为获得可靠的检查结果，必需对受试者说明检查程序和有关事项，使其有充分的了解 用适合于受试者的语言讲解,a怎样作出反应 b在任一耳听到不管多么轻微的纯音时，受试者都应作出反应 c在听到纯音时应立即作出反应，当不再听到纯音时应立即停止反应 d声音的一般音调次序 e要先检查哪一耳,受试者作出的反应，应能明确地看出是在表示听到纯音和不再听到纯音 常用的反应的例子如： a按下和放松信号钮 b举起和放下手指或手,5换能器的佩戴,进行检查要先去掉眼镜、头饰和助听器，在换能器（即耳机和骨振器）和头之间尽可能把头发拨开 换能器应由测试人员为受试者佩戴在正确的位置，要先把耳机的头带尽量拉伸展，把耳机膜片中心对准外耳道后再收紧头带 注意将红色标志的耳机戴在右耳，蓝色标志的耳机戴在左耳,指导受试者此后不要碰换能器，在戴好和调整好换能器后不要立即开始检查，耳机的声孔应面对耳道入口，骨振器的佩戴应使其接触部有尽可能大的面积与头颅接触 放在乳突上，应在耳后最接近耳廓处而又不接触耳廓,听力图,1听力图绘制,听力图可用表或图的形式表示 听力图应标明听力计的种类、型号及标准零级 通常听力图的横坐标代表频率，纵坐标代表听力级。频率轴上一个倍频程的宽度相当于听力级轴上20 dB的距离,2纯音听力图可提供关于受试者听力损失的许多信息,1）首先它提供了听力损失的程度的量度。 极轻：1025 dB 轻度：2540 dB 中度：4055 dB 中重度：5570 dB 重度：7090 dB 极度：90 dB,听力图表达的主要是受试耳的听阈，0 dB HL代表正常人的平均听力 正常听力（normal hearing）是指2029岁耳科正常人的不同频率的平均听阈，即0 dB HL。正常人听阈一般在-1015 dB HL之间 某一耳对某一频率的听阈级（hearing threshold level,HTL）即测得听阈的 dB HL值,听力图可提供听力损失或听觉曲线的形状： 听力损失可在各频率一致表现为平坦型 从低频到高频听力损失加重，表现为下降型 从低频到高频听力损失减轻则表现为上升型,听力图显示了耳间的对称性，或者双耳听敏度是否相同，或一耳较另一耳听力好的程度,和骨导听力曲线的结合可将外周性听力损失（peripheral hearing loss）分为三型：传导性，感音神经性，混合性,气导听力损失反映了从中耳到耳蜗到听神经的整个传导和感音神经系统的病变 骨导听力损失仅仅反映了感音神经系统的病变，骨导信号直接到达耳蜗；通过旁路影响听觉系统的外耳和中耳部分,测试方法,纯音听阈测试的基本原则,1）先测试听力较好耳，根据患者的主诉，选择先测试好耳，好耳的听阈在接下来的掩蔽测试中有重要意义。若双耳听力相同，则一般先测试右耳 （2）首先测试1 kHz的听阈，这是一个相对易感知的信号，也常常是听力较好的频率。 （3）连续音或脉冲音应存在约1秒的时间。脉冲音通常易被受试者感知,（4）始测试时，给受试者一较响的声音，使之能清楚地听到。这给了患者对给声信号的一个熟悉过程。若从病史已知患者听力正常或接近正常，则从40 dB HL开始测试；若已知患者听力较差，则从较高的强度，如60 dB HL等开始。 （5）如果患者对测试信号无反应，则20 dB一档地增加声音强度，直到其有反应，一旦患者有反应，则开始对听阈搜索。,（6）听阈的搜寻遵循“减十加五”的原则，即患者能听到声音，则将声强减少10dB，若不能听到，则增加5 dB,（7）听阈是患者在大约50%的时间能感知的最小声强 （8）测得1000 Hz听阈后，按2 000、3 000、4 000、6 000、8 000、500和250 Hz， 1 000 Hz（重复），先高频后低频的顺序检测。1 000 Hz重复测试用于检测患者在熟悉过程后测得的听阈的可重复性 （9）同法测试另耳,纯音气导听阈测试,概述,气导听阈可反映整个听觉系统的听敏度，可评估外耳、中耳、内耳的功能完整性 气导这个名词是因为声音经空气传入耳机,有两种气导给声方式，压耳式耳机和插入式耳机。压耳式耳机已沿用多年，有易于放置和易于校准的优点 插入式耳机是一种新型耳机，由一置于小盒内的扬声器组成，通过一管道传出声信号到插入耳道内的套状结构。插入式耳机相对声音的分离和耳间衰减来说有较多的优越性 。,如果患者有正常的外耳和中耳功能，则气导听阈可反映耳蜗的听敏度。若患者有外耳和中耳的功能障碍，则气导听阈可能反映了 由于内耳病变引起的感音神经性听力损失 外耳、中耳病变引起的传导性听力损失 因此必须完成骨导听阈测试，以比较这两种病变对引起的听力损失的程度的影响,气导测试步骤,初步熟悉 在测听阈前应先用一足够强的信号引起肯定的反应，使受试者熟悉应如何配合作出反应。首先给受试者能清晰听到的听力级的1 000 Hz的纯音，如听力正常者给以40 dB HL，若受试者能反应则20 dB一档地降低纯音至不能作出反应，再10 dB一档地加大纯音级直至能作出反应。此时在作出反应的同一级再给以纯音，如仍能反应，则说明受试者已熟悉，如不一致，则应重复，如再次失败，则应再次重复说明指导。,不加掩蔽气导测听步骤 a.上升法 用在熟悉阶段受试者作出反应的最低纯音级以下10 dB的测试音开始检查，若受试者有反应则每10 dB一档地降低纯音级，至不再作出反应为止，而后每5 dB一档地上升至得出反应 即“减十加五”的原则 如此继续检查，直至在最多五次上升中有三次是在同一纯音级开始作出反应。若在五次上升中，任一级反应都少于三次，则需在最后作出反应的纯音级上加10 dB给纯音，并重复检查步骤,上升法,60 55 55 55 55 50 50 50 50 50 50 40 45 45 45 45 45 45 40 40 40,上升法的简短法可得出与前者很接近的结果，有的情况下可用简短法 以三次上升中有二次在同一级得出反应代替五次上升中有三次反应在同一级 此最低反应级即为听阈级,然后从前面的反应估计下一个测试频率的听力级，重复上升法的测试步骤 直至查完该耳的全部检查频率，最后复查1 kHz，如该耳复查1 kHz的结果与开始测得的结果相差不超过5 dB则可进行另耳的检查 如听阈级较开始测得的结果相差10 dB以上,应按测试频率顺序重新测试，直至两次结果相差少于5 dB,b.升降法（括号法）,熟悉实验中得出反应后，再将测试音加大5 dB，受试者有反应后，5 dB一档地逐渐下降直至不再有反应，而后再降低5dB,并从这一声级开始检查，并5dB一档的上升，如此上升三次，下降三次。此时测得的听阈为三次上升和三次下降有反应的纯音级的均数 如上升中或下降中的最低反应级相差10 dB则应复查。,65 60 60 60 60 60 60 （55）（55） 55 （55）（55） （55） 50 50 （50） 50 50 50 45 45 55+55+55 55+50+55 听阈= + 2=54 dB 3 3,升降法的简短法可省去无反应后再降5 dB这一步，或整个检查步骤中，只需二次上升二次下降，得出两个最小反应级相互间之差不大于5 dB。,3纯音骨导听阈测试,（1）概述,骨导听阈测试与气导听阈测试方法类似，但所采用的换能器不同，骨振器使颅骨产生振动，直接刺激耳蜗 理论上讲，无论外耳和中耳的状态如何，骨导听阈反映了耳蜗的功能 因此，若某人开始中耳功能正常，而后中耳发生了病变，则其骨导听阈无改变，而气导听阈受影响,多年来对骨振器的改进较少，而对骨振器位置的放置和掩蔽作了较多的调整 临床上常用骨振器置于耳廓后乳突部位，称之为乳突部放置，其它一些人则选用前额位，两者各有优点。,骨振器位置的放置,骨振器位置的放置听力学家们一直颇有争议。但是，无论骨振器置于颅骨的任何部位，两侧耳蜗感知到相同的声强。实际上，当骨振器置于乳突处时，高频信号有很少的耳间衰减，而低频声则可以忽略。,选择骨振器置于乳突部有以下优点：由于高频声此处有小的耳间衰减，测试时相对较易区分骨振器在耳蜗的哪侧，这有助于在某些情况下避免使用掩蔽或使掩蔽较容易。当听力损失接近于耳机的最大输出时，置于乳突部可得到相对较好的阈值。可能在乳突部能测得阈值，而在前额部测不出。,骨振器置于前额时有以下优点：重复性好；额部组织较均匀，个体间差异较少；减少中耳因素影响 缺点是阈值高于乳突处测得的，测试的动态范围小,当声音经骨振器传至颅骨时，耳蜗以几种方式受到刺激 耳蜗的最初刺激发生于颞骨振动时，导致耳蜗部分移位 二级刺激以中耳成份的结果发生，由于乳突振动过程和听骨链振动之间的滞后，这称作为惯性骨导，即听骨相对于头部的运动，从而刺激了耳蜗 三级刺激，也是最小的成份,称为听骨-鼓骨导，外耳道壁的振动，传至耳道，由鼓膜进行换能,掩蔽,WHY SELECT MASK?,气导和骨导的纯音测听常易被信号的“交叉”（cross over）或越边（contralateralization）所影响 存在于一耳的声信号，若有足够的声强，能被另耳所觉察。这就是信号的交叉 例如，某一病人右耳听力正常，而左耳为极度听力损失，当给与左耳的声音达到一定强度时，可越过颅骨被右耳听见。这样，尽管你测试的是左耳，而实际上因为信号的交叉实测的却是右耳的听力,当有信号交叉时，我们应通过掩蔽对侧耳（非测试耳NTE），而将测试耳（TE）分离出来 掩蔽就是在该耳给以噪声，使之不能听见对侧测试耳的声音 在前述的例子中，测试左耳时，右耳即听力正常耳应加以掩蔽，给以足够量的噪声使之不能听到左耳的声音，这样左耳能分离出来，确定其真实听阈,相对于掩蔽最重要的概念是耳间衰减（interaural attenuation,IA） 耳间衰减是指声信号经骨传导从耳绕颅到另一耳的能量减少 举例来说，右耳听阈1 kHz 10 dB，左耳1 kHz听阈为100 dB，当行左耳听阈测试时，病人反应为70 dB，因为声音经颅被右耳听到。此情况耳间衰减值为60 dB（左耳未掩蔽时的听阈70 dB减去右耳听阈）。所以能被左耳听到的声信号经颅交叉后减少（或衰减）60 dB。,耳间衰减值取决于所用的换能器形式 插入式耳机有较高的耳间衰减，产生的交叉听力最少。插入式耳机在扬声器内产生声振动，被一相当长的骨道与插入部分分离，插入部分几乎不与皮肤接触，因此振动经此传至颅骨的量最小 压耳式耳机与较大的皮肤表面相接触，故耳间衰减减少，而交叉听力的产生的几率高,不同形式换能器的最小耳间衰减,使用压耳式耳机，当一耳听阈超过另一耳40 dB或更多时可能产生交叉听力 使用插入式耳机，如果双耳听阈差超过50 dB可产生交叉听力 使用骨振器，一定会产生听交叉，因为听信号经颅无衰减 耳间衰减的最小值提示何时加掩蔽,HOW TO MASK,平台法,一种掩蔽非测试耳的方法，测试时，掩蔽不断地给与至一强度范围，直至平台的确立，表明在该测试耳的掩蔽级（level of mask） 既可用于气导掩蔽，又可用于骨导掩蔽,WHEN DOES THE MASK BEGIN,掩蔽的思想:测试一耳时，保持另一耳被噪音掩蔽 困难：必须保证有足够的掩蔽使非测试耳被占用，但同时应满足非测试耳不能有过掩蔽，至该掩蔽声能使测试耳受掩蔽 噪声是用气导耳机（压耳式或插入式耳机）经气导途径到达内耳 最小有效掩蔽级（EMmin）至少应相当于NTE的气导听阈（NTEAC）才能作用于NTE的耳蜗,先确定测试耳的听阈，然后增加对侧耳的掩蔽噪声，如果测得的为非测试耳听阈即交叉听力，则此时测试耳听阈可能改变 当达到功能平台时，非测试耳将有效地被掩蔽此时测试的就是测试耳的实际听阈,PLATEAU,测试耳给以纯音信号，非测试耳给以窄带噪声（NBN），测试耳的听阈被重新确立 如果是非测试耳反应，该耳的掩蔽噪声存在将使测试耳听阈提高，患者停止反应，随着纯音强度增大，直到患者又开始有反应，又增加掩蔽级 如此等等，最终当掩蔽噪声的增大将不再引起测试耳的阈移，这就被称作掩蔽功能平台（plateau），表明非测试耳被有效地掩蔽，测试耳的反应正确,WHEN DOES THE MASK STOP,当掩蔽声增加到超过一定限度时，掩蔽噪声亦可经颅交叉，干扰测试耳，此时测试耳听阈又开始改变。这叫过掩蔽（over masking）。 .在加至过掩蔽之前的掩蔽噪声级，即为最大有效掩蔽级（EMmax）。耳间衰减（IA）加上测试耳骨导听阈（TEBC）就可能引起过掩蔽，因此EMmax=IA+TEBC,1.WHEN,测试耳的气导听阈超过非测试耳的骨导听阈最小耳间衰减值时必须加掩蔽，即TEAC-NTEBCIA,举例来说，右耳全频范围测得的AC听阈为0 dB，因为BC不可能较AC差。因此，BC一定在0-10 dB，若用插入式耳机测左耳AC.较右耳骨导听阈大50 dB以内为有效听阈。这里50 dB为插入式耳机的耳间衰减的最小值。因此若左耳听阈50 dB，可肯定不须掩蔽，这个反应是真实的。但是AC若50 dB，则可为右耳听力交叉产生的反应，则必须加掩蔽,测试耳的气导听阈超过非测试耳的骨导听阈，超过的值至少为耳间衰减的最小值，则必须加掩蔽 值得注意的是，虽然测的是AC，则关键的差距在测试耳的气导听阈（AC）和非测试耳的骨导听阈（BC）之间 声信号的交叉是振动从换能器至颅骨的传递，这些振动被对侧耳蜗直接感知，而不是经外耳传入的路径 因此，若非测试耳的AC=30 dB，BC=0 dB，则若测试耳的听阈为50 dB就必须使用掩蔽（50-0=IA），而非达到80 dB才使用掩蔽,气导加掩蔽测听步骤,（1）不加掩蔽分别测得两耳气导“听阈”（AC）（2）测试耳气导（TEAC）比非测试耳骨导听阈（NTEBC）40 dB，则需加掩蔽 （3）于NTE气导耳机加等于NTEAC的有效掩蔽级（EM）的窄带噪声（NB） （4）5 dB一档地增加NB，直至听不到纯音；NB加至与TEAC相等还能听到纯音。如果是则这一TEAC就是TE的纯音听阈级,（5）如果是，则增加纯音，5 dB一档加大纯音听到纯音5 dB一档加大NB听不到纯音加大纯音听到纯音总之，“听到纯音加噪声，听不到纯音加纯音”。这样在不再加大纯音的情况下，连续加了10 dB以上的噪声仍能听到纯音，则此纯音级即为TE的真实听阈级,骨导掩蔽测听,WHEN 大多数情况下骨导