内瘘成形术诊疗常规.ppt

1,黄石爱康医院肾内科,动静脉内瘘- 血透患者生命线,周忠荣,2,概念,动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析患者常用的血管通路 具有安全、血流量充分(200300mlmin) 、感染机会少 一般内瘘的使用可维持45年 不影响患者的日常生活,3,动静脉内瘘术的时机,CRF15ml/min或Scr6mg/dl,无论有无症状； 糖尿病患者Scr4mg/dl,无论有无症状； CRF患者症状明显，预计在半年内需血液透析的患者，不论化验指标如何,4,动静脉内瘘部位选择原则,先上肢，后下肢； 先非惯用侧，后惯用侧； 先远心端后近心端； 先自体血管后移植血管； 先一般后特殊。,5,内瘘成形术术前准备,询问病史，如外伤、手术及肢体水肿病史等； 视诊，如血管走向，粗细等； 必要时行超声多普勒和（或）血管造影； 自体动静脉内瘘术式评价；,6,内瘘成形术术前准备,术前内瘘侧肢体血管功能锻炼57天（肢体扎止血带1015min/次）； 术前完善血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、输血前五项、胸片、心电图； 完善术前小结、谈话记录及手术同意书签字；,7,内瘘成形术术前准备,标记笔标出桡动脉、头静脉及其侧枝循环走向； 术前半小时可使用抗生素（青霉素800万u）预防切口感染；,8,内瘘成形术中注意事项,常规消毒铺巾1%利多卡因局部浸润麻醉； 在桡动脉、头静脉间切开皮肤约34厘米切口，钝性分离桡动脉及头静脉 血管游离到足够长度后，切断头静脉并结扎远心端，用硬膜外导管插入头静脉近心端15cm并注入0.2%肝素盐,9,内瘘成形术中注意事项,水2 4ml徐徐退出； 血管吻合：钛轮钉吻合，丝线直接缝合。 皮肤缝合，不宜过紧。 术后填写手术记录单，术后首次在病程记录中书写并注明术后注意事项,10,动静脉内瘘手术后的护理,监听血管杂音； 触摸血管震颤； 术侧禁测血压、输液、抽血； 避免提重物； 术后4 7天进行功能锻炼； 内瘘成熟4 6周方可使用；,11,动静脉内瘘手术后的护理,准备弹性绷带一付； 术后渗血的处理：轻度渗血不用处理中度渗血可适度加压包扎止血，出血较多时应重新手术止血； 术后根据凝血功能情况给予抗凝治疗阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素等,12,动静脉内瘘的成熟期,准备弹性绷带一付； 术后渗血的处理：轻度渗血不用处理中度渗血可适度加压包扎止血，出血较多时应重新手术止血； 术后根据凝血功能情况给予抗凝治疗阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素等,13,动静脉内瘘部位选择原则,轻度贫血：Hb量在 90g/L与低于正常参考值 的下限之间 中度贫血：Hb量在61-90g/L之间 重度贫血：Hb量在31-60g/L之间 极重度贫血：Hb 30g/L,14,肾性贫血的治疗,治疗原则： 补充促红细胞生成素 改善机体内环境对骨髓造血的抑制 补充造血原料 减少红细胞丢失和对症治疗 控制各种感染 去除和治疗铝中毒,15,开始用rhEPO 治疗的指针,并不是所有的CRF患者都必须接受rhEPO的治疗。许多CRF患者和部分透析病人，如果能进行充分透析，保证良好营养及铁供给，就能维持Hb100g/L (Ht30%) 经多次化验Hb持续110g/L (Ht33%) 就应考虑开始rhEPO治疗。 在开始腹膜透析后的最初3个月内， Hb经常会上升，（平均12g/dl），这是不一定需要rhEPO治疗。,16,rhEPO 的给药途径,透析前及CAPD患者应该从皮下投给rhEPO给药，因为皮下给药简单方便，病人可以自己注射。 定期接受HD的患者，可根据病人特点和喜好选择皮下给药或者静脉给药。,17,rhEPO 的最初剂量,重组人类红细胞生成素（rhEPO）50150IU/kg/周，(典型病例4000 8000IU/周)，但是仍要根据患者体重、 rhEPO总需要量和药品瓶装剂量（应一次将整瓶药用完）来决定具体用量。分23次给药。,18,rhEPO 治疗期间Hb的监测,开始用rhEPO治疗后，或增加/减少rhEPO用量时。要每12周复查Hb 值，直到Hb 和rhEPO用量稳定为止。 Hb 值以每月增加12g/dl为宜。 Hb 和rhEPO用量稳定后。 只要没有能影响Hb 值伴发病发生，可以每隔46周复查Hb一次。,19,rhEPO 用量的调整,重组人类红细胞生成素（rhEPO）100150U/kg/周，于2 4周Hb上升仍不足0.7g/dl（Hct2%）时，后按1530U/kg增加剂量。HCT达到3033%或血红蛋白达到100110g/L，可进行维持治疗，一般为治疗剂量的2/3，每24周应检查HCT以调整剂量。,20,肾性贫血的治疗,补充造血原料： 叶酸 VitB12 铁剂,21,补充铁剂,慢性肾脏病病人缺铁普遍存在。由于血液透析、频繁取血化验、村留在透析管路及透析器中的血、胃肠道失血、应用促红素等原因，增加了铁需求量。 只有铁储备充足，促红素治疗才能达到最佳效果。,22,补充铁剂,口服铁剂：成人每日应用的元素铁剂量应为200mg，以保证红细胞生成的需要，分23次口服。 口服铁剂在空腹和不与其他药物同服用时吸收最好。,23,补充铁剂,口服常用铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、多糖铁复合物。 口服铁剂都可以引起胃肠道症状，如消化不良、腹泻、便秘等,24,补充铁剂,静脉注射铁剂： 目前研究表明静脉补铁优于口服补铁。 血液透析患者应优先选择静脉补铁。 每次透析时使用100-200mg，使治疗的总量达到1000mg，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时可重复一个疗程。,25,肾性贫血的治疗,改善内环境对骨髓造血的抑制 控制各种感染 减少红细胞丢失和对症治疗 去除和治疗铝中毒,26,贫血治疗的Hb目标值,K/DOQI2000 1112g/dl(Hct33 36%) K/DOQI2004 11g/dl(Hct 33 36%) K/DOQI2006 11g/dl不常规推荐11g/dl,27,小结,肾性贫血的发生是多种因素综合障碍所致，红细胞生成素（EPO）产生不足是主要原因。 重组人类红细胞生成素（rhEPO）+静脉铁剂是治