心力衰竭合并室性心律失常的治疗.ppt

心力衰竭合并室性心律失常的治疗,心衰的流行病学,国外： 美国约有490万心衰患者，每年新增40-70万； 人群中心衰患病率约为1.5%-2.0%； 国内： 我国约有585万心衰患者， 成人患病率约为0.9%；,心衰的预后,严重心衰患者（CHF）1年死亡率高达50%， 其中，50%60% 是为心脏猝死(SCD)。 而SCD是 由严重室性心律失常(VA)引起 ， 故设想控制vA，有可能进一步降低死亡率,附：心功能与猝死,NYHA ,1 猝死 2 其他 3 CHF,NYHA ,NYHA ,猝死率 64% 59% 33% 注：心功能2-3级患者猝死发生率明显高于心功能4级患者是因心功能较好患者往往由于室性心律失常死亡，而晚期心衰患者往往死于心泵衰竭。,心衰合并室性心律失常的病因,CHF产生VA的原因 包括： 基础心脏病对心肌损害的程度及广泛性； 电解质失衡(特别是低钾、低镁)； 酸碱失衡 ; 血液动力学异常(如左室功能降低 、前后负荷增加 心室容量与压力负荷增加 、心室扩张 、心肌牵拉等 ); 活动性心肌缺血 ; 神经内分泌改变(肾素一血管紧张索系统 、交感神经 系统等 ); 治疗CHF的药物影响 (如地高辛 、利尿剂).,心衰合并室性心律失常的治疗,治疗原则： 一、基础治疗 二、药物治疗 三、非药物治疗,一、基础治疗,1、一般治疗：控制钠盐摄入 （2012 ESC指南关于限制钠水的观念更新） 限钠：稳定期限制钠盐摄入不一定获益，正常饮食 可改善预后； 心功能2-3级患者有益； 心衰急性发作伴有容量负荷过重患者，要限 制钠盐摄入2g/d. 限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L,液体摄 入量应2L/d.） 轻中度患者常规限制液体可能没有益处。,2、诱因治疗： 2.1 治疗包括对基础心脏病的治疗、纠正血流动力学障碍，改善心肌供血、纠正电解质与酸碱平衡的紊乱等等 2.2 低血钾与低血镁（心衰患者多存在电解质紊乱，应尤其注意钾镁丢失） （1） 原因： 排出增加：利尿剂的大量应用；体内RAAS系 统的激活，醛固酮活性增加； 吸收减少：胃肠道的淤血； 洋地黄类药物的应用抑制了肾小管对镁离子的重吸收。,2、2 低血钾与低血镁 （2）不良后果： 低血钾： 心电图改变：Q-T间期延长，出现U波； T波降低、低平或倒置； ST段下移； 心律失常：以快速性心律失常为主 低血镁： 心肌收缩力降低； 诱发心律失常； 诱发洋地黄中毒,心衰合并室性心律失常的治疗,治疗原则： 一、基础治疗 二、药物治疗 三、非药物治疗,二、药物治疗,1、常见的抗心衰药物 2012ECS指南关于慢性心力衰竭药物治疗新进展 利尿剂 适应症：所有心衰患者有液体潴留证据或有过液 体潴留患者均应给与利尿剂 新型利尿剂 即血管加压素受体拮抗剂； 适应症：常规利尿剂治疗效果不佳，有低钠血症 者；, ACEI/受体阻抗剂 除禁忌症及不能耐受外，所有慢性收缩性心衰患 者都必须终身服用 ARB类 适用于不能耐受ACEI类药物； 也可用于经利尿剂、ACEI和 受体阻抗剂治疗后 效果不满意患者；,醛固酮受体拮抗剂 适应症：收缩性心衰患者NYHA2-4级使用 ACEI及 受体阻滞剂仍有症状； 注：当出现高钾血症（血钾5.0mmol/L）、肾功能不全 者(肌酐221umol/L)禁用 洋地黄类药物 适应症：已使用利尿剂、ACEI(或ARB类)、 受体阻断剂及醛固酮受体拮抗剂仍持 续出现症状者； 注： 伴有快速心室率的房颤患者为最佳适应症 ；,2、抗心衰药物对VA的影响 血管扩张剂：如肼苯达嗪 、哌唑嗪等对PVC 频率与SCD无影响 。 磷酸二酯酶抑制剂：如氮力农可增加PVC频率 。 拟交感神经药物：包括毗丁醇 、舒喘灵均可增 加PVC频率 。 强心甙 ：毒毛花苷与地高辛，试验表明对PVC频 率无影响。 ACEI：ACEI应用可以改善CHF与VA。ACEI可减 少SCD 的发生,二、药物治疗,二、药物治疗,3、抗心律失常药物的应用 目前对于无症状或轻微症状性室性心律失常的治疗争议较大，大多数学者认为不宜使用抗心律失常药物 抗心律失常药物使用范围：出现症状性室性心律失常 包括： 频发室早； 持续性室性心动过速，室性颤动； 曾经猝死复苏或室上性心动过速或出现血流动 力学障碍者。,抗心律失常药物应用现状,a类：已淡出临床； b类：利多卡因为b级推荐用药； c类：普罗帕酮应用更加严格； 类：受体阻断剂，唯一降低远期死亡率 类：胺碘酮，多非利特，阿奇利特等； 类：CCB,多用于终止阵发性室上性心动 过速，及控制房颤房扑时心室率,CHF患者使用抗心律失常药物特点： 疗效差，易发毒性反应； 药物的负性肌力作用会诱发和恶化 CHF; 致心律失常作用。 （参考表一、表二、表三）,表格一：RAVID报告六种抗心律失常药物对 CHF诱发率/恶化率,表格二：Porid对各种心律失常药的致心律失常发 生率研究,表格三：Summary of outcomes in major clinical trials involving antiarrhythmic drugs usage with heart failure.,下接 续 ,上接 续 ,现今研究认为： 类抗心律失常药物： 有明显抑制心肌收缩力、促心律失常作用，并会增加心衰患者死亡率；, 类受体阻滞剂： 优点：控制CHF时儿茶酚胺水平增加诱发 的VA； 可使衰竭心肌的受体免遭高浓度 儿茶酚胺的长期刺激，逆转心肌重 塑，改善心肌缺血，有利于心肌功 能的恢复 ； 降低心衰患者猝死并使总死亡率降低 用法注意：应小剂量开始，逐渐增量 、密 切观 察 。, 类钾通道阻滞剂：胺碘酮,优点：仅有轻微的负性肌 力作 用 ； 不增加猝死的危险性； 致心律失常作用小 ，个别可发生AV 阻滞与扭转 性VT，但多数可以预测和预防； 具有非竞争性拮抗受体 、钙拮抗作用与受体抑 制作用，可扩张外圈血管，降低后负荷，改善心 功能。 副作用：心外严重副作用为肺毒性损害所致肺泡和间质纤 维化 ，但发生率甚低 ，激素可以逆 转 。,心衰合并室性心律失常的治疗,治疗原则： 一、基础治疗 二、药物治疗 三、非药物治疗,三、非药物治疗,心衰患者猝死率较高，约占60%，而预 防猝死最有效手段是植入心脏复率除颤器 （ICD）;,此外，对于心衰合并心室不同步的患者， 可实施心脏再同步化治（CRT），安置三腔心 脏起搏器使左右心室恢复同步收缩，短期内即 可改善症状,ICD的应用, ICD对猝死的二级预防, ICD 对猝死的一级预防,推荐使用ICD适应症: 二级预防：对可引起血流动力学不稳的室性心律失 常，并能以良好的功能状态预期生存大于 1年的患者； 一级预防：对经优化药物治疗3个月仍有症状性心衰 (NYHA -级)且EF35%,能以良好功能 状态预期生存大于1年的患者；,CRT的应用,窦性心律的心力衰竭患者，左室射血分 数35%，心功能-级，合理药物治疗 后QRS波时限仍然120毫秒,又无其他禁 忌症时，CRT治疗指征为类。,CRT or CRT-D ?？,研究证明心衰患者治疗优于单纯的治疗,总结,对于心力衰竭合并室性心律失常患者 ，积极控制心衰 、纠正血液动力学障 碍，纠正电解质与酸碱失衡 ，特别要注意体 内钾 、镁的缺失