原发性醛固酮增多症的诊治进展.ppt

金山医院 院本部 青杠养护中心,原发性醛固酮增多症的诊治进展 （ Primary Aldosteronism ）,继发性高血压常见类型,肾实质性/肾血管性高血压 内分泌性：原发性醛固酮增多症（原醛）等 睡眠呼吸暂停低通气综合征 神经源性（颅脑病变） 心血管病变 药源性高血压 其他,该病例表现为： 女性，34岁 严重高血压 严重低血钾，碱中毒 通过切除右侧肾上腺的4cm醛固酮分泌型腺瘤后而得到治愈,1957年，瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症 迄今，瑞金医院共诊断并治疗原醛1000余例,1957年，瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症,1954年美国的内分泌医生Jerome W. Conn发现第一例原醛患者，并把该疾病命名为Conns综合征,1956年，瑞金医院诊断并治愈国内首例原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质病变,醛固酮,肾素,高血压 常伴低血钾,原醛症的定义,根据高血压分级的原醛发病率,难治性高血压(Resistant hypertension)中20%！,中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为7.1% 男女患病率无明显差别，但是女性ARR20的比例明显高于男性,中国原发性醛固酮增多症患病率: 7.1%,1656例难治性高血压中,原发性醛固酮增多症病因分类,病因分类及临床表现,Total number of patients with PAL = 1500 Total number undergoing ADX for unilateral PAL = 380,Gordon RD, et al. Lancet 1992,Stowasser M, et al. Mol Cell Endcrinol 2004,原发性醛固酮增多症指南,J Clin Endocrinol Metab Sept 2008; 93: 3266-81,筛查对象,难治性高血压 自发性或利尿剂导致的低血钾患者 肾上腺意外瘤患者 早发性高血压家族史或早发（小于40岁）脑血管意外家族史的高血压患者 原醛症患者中存在高血压的一级亲属,筛查方法,确诊试验,分型诊断,醛固酮肾素比值 （ARR）,口服高钠试验 生理盐水抑制试验 氟氢可的松抑制试验 卡托普利试验,肾上腺CT 双侧肾上腺静脉采血,男性，刘DB，49岁。2014年6月18日入院。 主诉：血压升高8年，乏力2天。 现病史： 8年前体检发现血压高，最高180/110mmHg，予依那普利10mg qd、施慧达2.5mg qd，血压控制130-150/90-100mmHg。2天前受凉后乏力，外院查血钾1.7mmol/L，血压133/105mmHg。 家族史：父亲有高血压。,示范病例1,血浆醛固酮浓度/肾素比值,PAC：血浆醛固酮浓度 PRA：血浆肾素活性 PRC：血浆肾素浓度 ARR：PAC与PRA的比值 AVS：肾上腺静脉取血,ARR30ngdL-1/ngmL-1h-1 PAC/PRC43pgmL-1/IUmL-1,J Clin Endocrinol Metab 93: 32663281, 2008,示范病例1,入院后进一步检查（寻找原因）： 立位血浆醛固酮：563pg/ml 立位血浆肾素浓度：14.6IU/ml（4.4-46.1） 立位醛固酮/肾素比值（PAC/PRC）：38.6（正常 43）,原醛筛查阴性？ 询问病人未停用原用的降压药！,原醛的筛查注意事项,纠正低钾血症（口服氯化钾或缓释片）低血钾会发生假阴性 不限制钠盐摄入（6g/d） 停用利尿药（包括螺内酯） 4周 停用阻滞剂、可乐定、NSAID类、二氢吡啶类钙阻滞剂、ACEI及ARB 2周 使用其他对ARR影响较少的降压药(非二氢吡啶类、 受体阻滞剂、直接血管扩张剂) 如：维拉帕米缓释片、多沙唑嗪、特拉唑嗪、肼苯哒嗪 早晨起床后2小时采集血标本 患者呈坐位采血,示范病例1,停药2周后筛查： 多沙唑嗪，4mg bid，BP130/100 KCl 25ml qid，3.0mmol/L 立位血浆醛固酮：758pg/ml（30-400） 立位血浆肾素浓度：1.0IU/ml（4.4-46.1） 立位醛固酮/肾素比值（PAC/PRC）：758 （正常 43）,原醛筛查阳性！,PAC：血浆醛固酮浓度 PRA：血浆肾素活性 ARR：PAC与PRA的比值 AVS：肾上腺静脉取血,确诊实验 静脉生理盐水试验 卡托普利试验 氟氢考的松抑制试验 高钠负荷试验,原醛症确诊试验,所有ARR阳性患者须选择口服高钠负荷试验、生理盐水试验、氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验中任何一项确诊或排除原醛。这4项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者基本情况进行选择。,口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验 操作繁琐，准备时间较长，目前在国内开展的较少 生理盐水抑制试验 比较常用的检查方法，但由于血容量的急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制的、心功能不全的及低钾血症的患者不应进行此项检查 卡托普利试验 是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，但据文献报道此试验存在一定的假阴性，部分特醛症患者醛固酮水平可被抑制,示范病例1,确诊试验结果：,原醛诊断成立！,均为阳性,示范病例1：分型,CT提示左侧肾上腺外侧肢小结节，考虑腺瘤！,CT平扫图片直径9.1mm，HU为4,外科会诊！ 于2014-7-17在腹腔镜下行左侧肾上腺结节切除术,示范病例1：治疗与随访,术后病理检查： 左肾上腺皮质增生 最终诊断： 特醛症,术后1-3月随访：卡托普利、硝苯地平缓释片。血K 3.6mmol/L，血压160-180/100-110mmHg。 术后6月随访：加用螺内酯20mg qd。血压130/80mmHg。,未被告知真相： 不该手术！,1. CT能否的发现所有腺瘤（APA）？,2. 双侧肾上腺皮质增生（BAH） 的CT表现？ 可以增粗；可以正常；可以“结节”“腺瘤样” 3. 40岁以上单侧无功能腺瘤较常见。,Young WF, Stanson AW, Thompson GB, et al. Role for adrenal venous sampling in primary aldosteronism. Surgery. 2004;136:1227-1235,CT的局限性：,PAC：血浆醛固酮浓度 PRA：血浆肾素活性 ARR：PAC与PRA的比值 AVS：肾上腺静脉取血,ADRENAL VEIN SAMPLING,Best method to detect lateralization Adrenal vein/inferior vena cava cortisol ratio must be 2 Lateralization exists if Aldo/cortisol ratio is 4-fold higher than in contralateral adrenal vein Adrenal vein catheterization may help avoid unnecesary surgery and identify microadenomas not detected by CT scanning.,示范病例2,女性，62岁，方xintao。2014年9月2日入院。 主诉：血压升高30年，伴低血钾6年。 现病史： 30年前偶然发现血压增高，先后硝苯地平、非洛地平、氢氯噻嗪降压，血压控制不佳。6年前突发剧烈头痛，测血压218/100mmHg，血钾3.3mmol/L，在“重庆市第六人民医院”诊断为“高血压、低血钾症”。无高血压家族史,该患者是否应进行原醛的筛查？,示范病例2,进一步检查（寻找内分泌原因）： 血茶酚胺（MNs）正常 过夜小剂量地塞米松抑制试验被抑制 立位血浆醛固酮：315pg/ml（30-400） 立位血浆肾素浓度：1.30IU/ml（4.4-46.1） 醛固酮/肾素比值(PAC/PRC): 242（正常 43）,原醛筛查阳性！,示范病例2,确诊试验结果：,原醛诊断成立！,示范病例2：分型,CT提示左侧肾上腺小结节，考虑肾上腺小腺瘤可能。,0.80.9cm，HU为17(增强后34),指南2008,AVS是区分APA 和双侧增生的“金标准”,敏感性95%，特异性100%,示范病例2（AVS）,符合双侧肾上腺皮质增生表现（特发性原醛症）！,插管成功标志：皮质醇AV/PV3。 优势分泌侧：（AV醛固酮/皮质醇）/（PV醛固酮/皮质醇）2，同时另一侧（AV醛固酮/皮质醇）/（PV醛固酮/皮质醇）1。,示范病例2,服用螺内酯20mg bid 厄贝沙坦150mg qd 1个月后复查： 症状消失 血钾：3.7mmol/L 家中血压：123-140/78-80mmHg,示范病例3,女性，46岁。 主诉：发现高血压3月余。 现病史：3月余前，突发吐词不清，测血压180/100mmHg。头颅CT示左侧基底节区脑出血。先后硝苯地平、非洛地平、氢氯噻嗪降压，血压120-170/80-100mmHg，血钾3.53 mmol/L。无四肢乏力、夜尿增多、头痛、心悸、出汗。 高血压家族史：父亲、哥哥和2个姊妹均有高血压病史。,示范病例3,初步检查： 血钾3.53，钠 142，HCO3- 26mmol/L 血尿素4.4mmol/L，肌酐64umol/L 尿蛋白蛋白/肌酐和血清白蛋白正常 心电图正常,该患者是否应进行原醛的筛查？,示范病例3,进一步检查（寻找内分泌原因）： 血茶酚胺（MNs）正常 过夜小剂量地塞米松抑制试验被抑制 立位血浆醛固酮：592pg/ml（30-400） 立位血浆肾素浓度：1.5IU/ml（4.4-46.1） 醛固酮/肾素比值（PAC/PRC） ：394.7（正常 43）,原醛筛查阳性！,示范病例3,确诊试验结果：均为阳性,原醛诊断成立！,示范病例3,右侧肾上腺外侧支小结节影（大10.8cm，HU为7），腺瘤可能。,右侧肾上腺外侧支小结节影（10.8cm，HU为7），腺瘤可能。,示范病例3,肾上腺CT表现： 右侧肾上腺外侧支小结节影（大10.8cm，HU为7），腺瘤可能；左侧肾上腺形态、大小及密度未见异常。,Williams textbook of endocrinology.12th ed.2011,并非所有APA需要行AVS！,以下情况高度怀疑APA可能：,单侧包块； 低密度、直径1cm； 严重高血压(JNC 2/3级)； 高血浆醛固酮（ 250Pg/ml) ； 更加年轻( 40 岁) ；,患者未进行AVS！,Williams textbook of endocrinology.12th ed.2011,180/100,46岁,1cm;HU7,592,Yes,示范病例3,2014年3月18日在腹腔镜下行“右侧肾上腺瘤切除术”。 术后1周：未服用降压药，血压正常（90-128/64-84mmHg）、血钾3.8mmol/L。 术后1月：未服用降压药，120/80mmHg、血钾4.0mmol/L。 术后1年：未服用降