心内科常用急救药.ppt

心内科常用急救药,宜昌市第一人民医院心内科 贺红霞,血管活性药物 危重病救治中举足轻重,为什么要使用血管活性药物,调整心脏前后负荷，调整心肌收缩力 循环重症监护的目的，取得合理的心输出量（低心排综合征、感染性的暖休克）,血管活性药物使用的理想状态1,合理的前后负荷， 合理的心肌收缩力， 合理的心率 是血管活性药物使用的终极目标,血管活性药物使用的理想状态2,肢端温暖末梢循环好 尿量充足内脏灌注充分 心率满意没有因为血管扩张反射性加快心率，没有因为血压升高而减慢心率 血压满意最后的指标,血管活性药物使用注意事项1,血管活性药物不仅作用于血管，对于内脏器官功能也有影响如支气管 不同的情况下机体对于血管活性药物效能有区别如年龄，酸碱状态等,血管活性药物使用注意事项2,使用微泵泵药时，尽量不用外周血管，选择大血管，如颈内静脉、锁骨下静脉、肘正中静脉等，最好不要选择下肢静脉 从小剂量开始，再根据情况调整泵药速度 药物用完更换注射器后，有的病人可能出现头晕、心悸、胸闷等，应密切观察生命体征、周围循环、四肢温度、动脉搏动等。更换注射器时应当注意必须断开延长线，等微泵调和后再接通 在泵血管活性药物时，应建立静脉双通道，一个通道泵血管活性药物，另一个用于其它药物应用 注意不同体位对于血管活性药物影响 强调载液的问题,血管活性药物使用注意事项3,药物配制 1、药物将就液体： KG*3/50ml或者KG*1.2/20ml 2、液体将就药物，对于比较贵重的药物（如PGE1)或者预计使用量小，过期易失效的（如硝普钠）配制时使用 3、对于某些和病人体重没有明显关系的药物，配制时以方便计算为准如硝酸甘油,附录 微泵配药法,按病人的KG体重*3加入药物mg，配成溶液总量50ml，每小时输入1ml，浓度相当于1ug/min/kg 例如：60*3=180mg，配成50ml总液体，每小时输入2ml，浓度为2ug/min/kg。 依次类推，按病人的KG体重*0.3加入药物mg每小时输入1ml，浓度相当于0.1ug/min/kg；按病人的KG体重*0.03加入药物mg每小时输入1ml，浓度相当于0.01ug/min/kg,循环系统常见血管活性药物,分类,狭义血管活性药 肾上腺能受体（、）激动剂和肾上腺能受体阻滞剂 激动剂有 内源性儿茶酚胺：肾上腺素（付肾）去甲肾上腺素（正肾）多巴胺 合成儿茶酚胺：异丙肾上腺素，多巴酚丁胺、多培沙明 合成非儿茶酚胺：去氧肾上腺素（苯肾）、麻黄素、间羟胺 广义血管活性药 除上述外，还有控制性降压药（硝酸甘油、硝普钠）、钙通道阻滞剂（合贝爽）以及磷酸二酯酶III抑制剂（如米力农、氨力龙）,硝酸酯类,硝酸酯类药理学基础一致提供NO(内皮舒张因子EDRF）的前体 包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛)、单硝酸异山梨酯（欣康），不同的药物的药物动力学不完全相同。 循环重症监护中常用的静脉制剂为硝酸甘油、硝酸异山梨酯（异舒吉）,硝酸酯类,各种硝酸酯类共性： 先扩静脉，再扩动脉：静脉反应强于动脉，小剂量时作用为减轻前负荷；大剂量时为前后负荷均有降低 使用中容易导致快速耐药性（对于常规剂量的药物反应差或无反应），此类情况一般停药1周左右恢复,硝酸甘油,硝酸甘油(5mg/ml): 从5ug/min起，每3-5min增加5ug/min，如果在20ug/min时仍无效，可以10ug/min递增，最大剂量200ug/min 微泵注射： NS45ml+NG25mg(5ml)iv泵入0.6ml/h起，最大剂量24ml/h(6ml/h=50ug/min) 静脉点滴：5%GS250ml+NG25mgivdrip-30ml/h（相当于50ug/min，最大120ml/h,硝酸甘油,特别说明： 1.下壁心肌梗死，硝酸酯类药物要谨慎应对。 2.对依赖前负荷的右室心肌梗死，禁用硝酸酯类药物 3.硝酸甘油有耐药性，持续静滴一般不超过3天 4.小剂量5-10ug/min降低肺毛压，40-60ug/min扩张静脉及动脉，治疗心绞痛从40-50ug/min 5.副作用：心动过速，搏动性头痛，呕吐，皮肤暂时发红，眼压升高。 6.使用硝酸酯类药物前后24小时禁用西地那非,200,硝酸异山梨酯（异舒吉）,静脉用药剂量：2-7mg/h,硝酸酯类药物的药代动学,不同给药途径特点,单硝酸异山梨酯大剂量使用会有药物蓄积，应注意使用剂量！,鲁南欣康静脉滴注-剂量的调整,初 始 剂 量 ： 可 以 从 2 mg/h 开 始，然 后 根 据 病 情 需 要 每 隔 1小时 递 增 1 mg/h， 直 至 达 到 最 佳 治 疗 效 果 硝酸酯药效个体之间差异非常大,因此需要及时调整剂量 临床可以用症状缓解以及血压的变化来调节剂量 维 持 剂 量： - 通常一般剂量2-7mg ISMN/h - 必要时最大可调整至8-10mg ISMN/h - 急性左心室衰竭病人高达10mg/h(平均7.5mg ISMN/h) - 治疗可持续3-7天(有时可更长),鲁南欣康的用法,1.输液调节器法:将 40mg(2支)溶 于 5%G.S或0.9%N.S中至100ml液中静脉滴注,初始剂量是 2mg/5ml/h; 随后逐渐增加 1mg/2.5ml/h;最大至 8-10mg/20ml-25ml/h. 2.输 液 泵法:将 40mg(2支)溶于5%G.S或0.9%N.S中至100ml液中静脉泵入,初始剂量是 2mg/5ml/h,随后逐渐增加 1mg/2.5ml/h;最大至 8-10mg/20ml-25ml/h. 3.微 量泵法:将 40mg(2支)溶于5%G.S或0.9%N.S中至50ml液中静脉泵入,初始剂量是 2mg/2.5ml/h,随后逐渐增加 1mg/1.25ml/h;最大至 8-10mg/10ml-12.5ml/h. 4.冠 脉 内 注 射 剂 量 ： 2 mg / 次 冠 脉 内 注 射(0.5ml不稀释)。 用 于 PTCA 或 冠 脉 造 影 时 5.静 脉 内 推 注 剂 量 ：缓慢静推 2 mg/1ml/ 次，1支溶于5%G.S至10ml(2mg/1ml)用 于 处 理 急 性 心 源 性 肺 水 肿,AHA/ACC的ACS 治疗指南,急性期硝酸酯药物应用的注意事项： - 若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量； - 若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应； - 一旦出现部分血压效应，则增加剂量幅度减小并延长增加剂量时限； - 既往血压正常患者，SBP降至110mmHg；或基础为高血压者， 平均MBP下降已超过25%，则不应再递增剂量； - 常用的最大剂量200g/min； - 若缺血症状或体征消失达12-24小时，即应逐渐减少静脉剂量， 并向口服药过渡,硝普钠,险峻的降压药物：起效快，停药后作用消失快，给药可以立即达到高峰，停药后数分钟内效果消失 对动脉静脉均有直接扩张作用，前后负荷均可降低 对心肌收缩力和内脏平滑肌没有影响 对于硝普钠反应的一般规律 年轻的耐受量大，年长的耐受量小 心功能好的耐受量大，心功能差的耐受量小,硝普钠,硝普钠（50mg） 开始剂量：0.5ug/kg/min，一般常用剂量为3ug/kg/min，极量为10ug/kg/min。部分敏感病人可能需从0.1ug/kg/min开始 微泵注射： NS50ml+硝普钠50mgiv泵入-起始量1.5ml/h （ 0.5ug/kg/min），一般量为9ml/h （3ug/kg/min） ，极量为30ml/h （10ug/kg/min） 静脉点滴：5%GS250ml+硝普钠50mgivdrip，30ml/h（相当于1ug/kg/min）,硝普钠,特别说明 1.密切监测血压变化 2.有严重肝肾功能损害的患者需慎用或减量 3.一般不超过3天，防止氰化物中毒；尤其是肾功能不全的患者安全时限在48-72小时，正常者可以适当延长。 4.需新鲜配置，4-6h换瓶； 5.见光分解，需黑纸遮光、现在普遍用50ml棕色注射器，接棕色延长管，输液泵泵入 6.应小剂量开始，调整剂量时间不小于2-3min，停药必须减量后停用，具体量看病人反应情况。 7.硝普钠使用到10ug/kg/min的剂量，经10分钟而降压仍不满意，改用或加用其他降压药 8.副作用：恶心呕吐氰化物中毒。,乌拉地尔（亚宁定/利喜定）,乌拉地尔（25mg） 2-8ug/kg/min 快速降压时：NS10ml+亚宁定25mg，先注射12.5mg，观察15分钟后可重复，血压下降后改： 微泵注射： NS50ml+亚宁定50mg，iv泵入2ml/h起（6ml/h=100ug/min=2ug/kg/min 静脉点滴：5%GS250ml+亚宁定100mgivdrip(15ml/h=100ug/min=2ug/kg/min),乌拉地尔（亚宁定/利喜定）,特别说明： 冠心病、消化性溃疡 副作用体位性低血压、胃肠道平滑肌兴奋、心率增快、心律失常和心绞痛,酚妥拉明（立其丁）,受体阻滞剂，对1 2均阻滞 适应症：高血压危象；控制嗜铬细胞瘤术中高血压；治疗急性心肌梗塞和伴肺水肿的充血性心力衰竭，处理肾上腺素能受体激动剂外溢 用法：先静推5-15mg，再0.1-1mg/min静脉维持。 注意：有反射性心率增快，必要时联用受体阻滞剂，临床少用，被亚宁定取代。,多巴胺,作用部位 多巴胺受体 1受体 受体 适应症：低血压；心功能不全；各种类型休克 禁忌症：嗜铬细胞瘤；闭塞性血管病；频繁的室性心律失常,多巴胺,多巴胺（20mg：2ml） 0.5-2ug/kg/min 多巴胺受体作用，肾及肠系膜血管扩张，有利尿作用 2-10ug/kg/min 1受体作用、多巴胺受体作用，正性肌力作用，收缩压升高，舒张压变化不大或轻度升高，SVR无变化，有强心、利尿作用 10ug/kg/min 受体作用，导致SVR增加，收缩压及舒张压均升高，肾血管收缩，肾血流及尿量减少有升压作用；20ug/kg/min，广泛性血管收缩 最大剂量： 50ug/kg/min,多巴胺,微泵注射： NS32ml+多巴胺180mg（3倍体重)，泵注2ml/h起 -1ug/kg/min相当于1ml/h 静脉点滴： 5%GS250ml+多巴胺120mgivdrip（30ml/h=5ug/kg/min),多巴胺,心衰： 0.5-2ug/kg/min以利尿为主， 2-5ug/kg/min具有利尿、强心作用 休克： 5ug/kg/min起，加量至10ug/kg/min，极量为20ug/kg/min 抢救： 多巴胺20mg iv,多巴胺,特别说明： 1.不能将碳酸氢钠或其他碱性液与多巴胺在同一输液器内混合，碱性药物可使多巴胺失活 2.多巴胺的治疗也不能突然停药，需要逐渐减量。 3. 5ug/kg/min时，可以根据心率、血压、尿量、周围灌注、异位心搏情况调药，每10-30min增加1-4ug/kg/min，重症患者可以从5ug/kg/min开始，每次可以5-10ug/kg/min递增 4.有条件最好观察中心静脉压，肺毛压、心输出量。 5.如有外溢，可用5-10mg酚妥拉明稀释液就注射部位作浸润。 6.副作用：异位心搏，心跳加快，心绞痛。超过10ug/kg/min可导致体循环和内脏血管的收缩，更大剂量的多巴胺对一些患者可引起内脏灌注不足的副作用。,多巴酚丁胺,多巴酚丁胺（20mg：2ml）:选择性1受体激动剂 起始剂量： 2-3ug/kg/min 常用剂量:2-10ug/kg/min，常与多巴胺合用 最大剂量：20ug/kg/min 微泵注射： NS32ml+多巴酚丁胺180mg（3倍体重)，泵注2ml/h起 -1ug/kg/min相当于1ml/h 静脉点滴： 5%GS250ml+多巴酚丁胺120mgivdrip（30ml/h=5ug/kg/min),多巴酚丁胺,特别说明： 1.老年患者对多巴酚丁胺的反应性明显降低。 2.大于20ug/kg/min的给药剂量可使心率增加超过10%，能导致或加重心肌缺血。当给药剂量达40ug/kg/min时，可能导致中毒 3.严重心脏流出道梗阻者禁用。急性心梗和心源性休克合并严重低血压慎用，72小时后可出现耐受，需加大剂量，减药应逐渐。,去甲肾上腺素（正肾）,去甲肾上腺素（2mg/ml） 肾上腺素能受体激动剂，主要用于对多巴胺疗效差的低血压状态； 0.1ug/kg/min：受体激动为主 0.1ug/kg/min:强烈的受体激动剂，引起周围血管极度收缩。 适应症:高排低阻型休克；SVR明显降低的过敏或神经性休克；嗜铬细胞瘤切除引起的低血压，口服用于食管胃粘膜血管止血 微泵注射： 1. NS44ml+去甲肾上腺素12mg iv泵入1ml/h=4ug/min 剂量范围0.5-30ug/min，有效剂量4-10ug/min 2.体重（kg）*0.03mg/50ml 一般用量：0.01- 0.1ug/kg/min（ 0.2ug/kg/min） 注意事项：药液外溢可引起局部组织坏死，常与多巴酚丁胺联合。,异丙肾上腺素（异丙肾）,肾上腺素能受体激动剂： 主要兴奋1受体，增快心率，增强心肌收缩力，增强心肌传导性，缩短窦房结不应期，对正常心脏起搏点兴奋性较强 扩张周围血管及肺动脉，作用于支气管2受体 适应症:心动过缓、完全性房室传导阻滞；尖端扭转性室速；肺动脉高压；支气管痉挛 禁忌症：心绞痛、心肌梗死、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤 注意事项：遇有胸痛及心律失常应及早重视,异丙肾上腺素（异丙肾）,用法： 微泵配制1：Wt（kg）*0.03mg/50ml 一般用量：0.01-0.05ug/kg/min（0.1ug/kg/min） 微泵配制2：见后页表,肾上腺素（付肾）,肾上腺素（1mg/ml） 肾上腺素能受体激动剂：、1、2 适应症： 1.兴奋心脏，增加心肌收缩力，用于心肺复苏 2.提高血压 3.松弛支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，控制哮喘 4.用于严重的过敏反应，如过敏性休克 5.治疗低血糖症，如胰岛素过量者 6.局部给药，0.1%以控制皮肤黏膜表面出血。,肾上腺素（付肾）,用法 过敏性休克：初量0.5mg皮下或肌肉，随后0.025-0.05mg静脉，如有需要可每隔5-15min重复给药 支气管痉挛：初量:0.2-0.5mg皮下，必要时每隔20分钟到4小时重复1次 心肺复苏心脏骤停中：每3-5min钟1mg静推，气管内给药剂量2-2.5mg 微泵配制：Wt(kg)*0.03mg/50ml 一般用量：0.01-0.1ug/kg/min（ 0.1ug/kg/min，主要激动受体，强烈收缩血管，掩盖2效应，,间羟胺(阿拉明）,间羟胺10mg/ml 肾上腺素能激动剂，直接兴奋受体，血管收缩，较强升压作用，收缩压及舒张压均升高，为外周升压药 适应症：各种类型休克；心脏手术后低排综合征等引起的低血压 注意: 1.不可与碱性药物共同滴注； 2.使用时一般与多巴胺、多巴酚丁胺联用，剂量为1:2-3，在二者无效低血压时加用 3. 过量表现为抽搐严重高血压，严重心律失常，高血压可以用5-10mg酚妥拉明对抗 4.连续使用后不能突然停药。 用法： 皮下及肌肉注射：2-10mg/次，重复用药在10分钟后 静脉注射，初量0.5-5mg，继而静脉滴注，用于重症休克 静脉滴注：15-100mg加入液体滴注，根据血压调速度，极量100mg（0.3-0.4mg/min）,硫氮唑酮（合贝爽）,苯丙嗪类钙通道阻滞剂 适应症：心肌缺血和心肌梗死；IV类抗心律失常药；高血压急症 禁忌症：低血压；心力衰竭；病窦综合征；原因不明的宽QRS心动过速 用法： 静注5-15mg用于终止PSTV的发作 微泵配制：Wt（kg）*3mg/50ml 一般用量：0.5-2ug/kg/min用于扩张冠脉 5-15ug/kg/min用于高血压急症,米力农,磷酸二酯酶抑制剂(5mg/5ml) 适应症：重度充血性心力衰竭者，可在常规应用洋地黄和利尿剂基础上应用 不良反应：长期使用可增加慢性心力衰竭患者死亡率；12%出现室性心律失常（室颤）；血小板减少，与速尿混合可产生沉淀。 微泵：20mg/50ml（小体重15mg/50ml） 负荷量：25-75ug/kg，5-10分钟缓慢推注 维持量：0.25-1ug/kg/min， 一般剂量：2-4mg/h，一天最大剂量不超过1.13mg/kg。 注意：低血压心动过速心肌梗塞慎用，肾功能不全减半用，不宜用于瓣膜严重狭窄及梗阻性肥厚心肌病，房扑房颤者宜先用洋地黄控制心室率。合用强利尿剂时易引起水电解质紊乱。,米力农用法与用量(一),1.静脉负荷量：应先按37.5ug/kg-50ug/kg（1.875mg-2.5mg/50kg）计算，缓慢静脉注射10分钟。欧美指南是25ug/kg-75ug/kg(1.25mg-3.75mg/50kg) 2.静脉维持量：每天静脉滴注或24小时静脉泵入，以0.375ug-0.75ug/kg/min静脉滴注，剂量为（27-54mg/50kg），5至14天,最简单的静脉使用方法: 体重在50公斤以上的患者： 1.静脉负荷量：溶于5%G.S10ml中米力农半支(2.5mg50ug/50kg),缓慢静推,10分钟以上； 2.静脉维持量： 1）微量泵法：在5%葡萄糖液至50ml加入米力农5支（0.347ug/kg/min）-10支(0.694ug/kg/min)持续24小时泵入(2.1毫升/小时) 2）普通输液泵法：在5%葡萄糖液至100ml加入米力农5支10支持续24小时泵入(4.2毫升/小时) 3）输液调节器法：在5%葡萄糖液至250ml加入米力农5支10支，以10毫升/小时持续24小时静滴,. 每增加10Kg体重,增加2支米力农,最大量为11.0支/50kg-17.3支/80kg.,米力农用法与用量(二),用药时的注意事项(一),用药期间应监测心电图，心率及血压，可随时调整剂量 因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和血容量不足者减量使用 合并用强利尿剂(托拉塞米)时，应注意纠正血容量不足与保持电解质平衡 因其肾脏排泄,与血液滤过和血液透析同时应用时要考虑适当增加剂量或调整时间.,用药时的注意事项(二),与常用强心药，利尿药，血管扩张药合用时，临床未见药物不良的相互影响 与洋地黄.多巴胺，多巴酚丁胺，氨茶碱,去甲肾上腺素,硝酸酯类等合用时有协同作用 与b 受体阻滞剂,可达龙等合用,血流动力学效应不减弱,同时可对抗其负性肌力作用,其它心血管急救用药,胺碘酮（可达龙）,可达龙（150mg：3ml） 器质性心脏病合并室上