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文档简介
小儿人感染H7N9禽流感 救治时注意事项,中国唯一一例儿童H7N9患者,患儿李某是上海的一名幼托儿童,于3月31日出现发热39、流涕症状,4月1日前往上海市六医院金山分院就诊。4月3日,市六医院金山分院将患儿转至儿科医院隔离治疗,当时患儿一般情况良好,体温36。4月2日晚上,上海疾病预防控制中心报告实验室检测结果为H7N9禽流感病毒核酸阳性,即将标本送至中国疾控中心进一步检测确认。4月4日下午,上海市级临床专家组对该病例进行讨论,诊断该病例为人感染H7N9禽流感病例。 没有呼吸道症状,辅助检查结果完全正常。 目前在康复中。,怎么抢救可能出现的小儿H7N9重症?,借助成人的经验,研究、分析成人重症特点,模拟小儿出现的优选方案。 借助既往救治病毒性肺炎合并ARDS的经验,尤其是甲流、腺病毒肺炎及麻疹肺炎的经验。,重症病毒性肺炎合并ARDS的挑战,There is nothing more helpless than to sit at the bedside of a patient, adjusting ventilator settings while the severity of respiratory failure continues to worsen. Hubmayr . Chest, 2010, 137, 746,没有什么比这一点让你更感到无助了,你 一直坐在病人的床边,不停地调节着呼吸 机,可病人的呼吸衰竭越来越重。,呼吸机参数 患儿,男,1岁,腺病毒肺炎。,小儿病情发展可能更快,注意事项1:,小儿病情进展更快,上海贺某,4.1畏寒,4.3发热肺炎,4.7早上气促,上午9:15入院,下午18:45即死亡。 对4.7前死亡6例分析,从发病到死亡仅为13天,从发病到加重平均7.2天,从加重到死亡,仅为5.6天。 儿科病儿本来起病及加重就特别快,故一旦有可疑症状与征象,不能等检查、等会诊、等决定,先用药、先监护、先抢救再说。 发现有问题,一定要迅速送到具有PICU的医院,或能插管上机的儿科救治。,病毒性肺炎易有自发性气胸,注意事项2,坏死性细支气管炎:管腔充满 坏死的上皮细胞及炎症细胞 肺泡中纤维性渗出 右图示气道壁广泛性毁损,Mauad, Hajjar, Callegari, et al.AJRCCM,2010,181:72-79.,甲流病人自发性纵隔积气胸片(左:正位片,右:侧位片) A:三角帆征(天使翼征);B:膈肌连续征;C:心左缘透亮线; D:皮下气肿;E:胸骨后积气;F:后上部纵隔气肿,甲流病儿自发性纵隔积气胸片(左:正位片,右:侧位片) A:三角帆征(天使翼征);B:膈肌连续征;C:心左缘透亮线; D:皮下气肿;E:胸骨后积气;F:后上部纵隔气肿,病毒性肺炎:自发性气胸多见,关键是你尚未上机,即出现自发性气胸 上机更易致气胸,若患儿上机后突然加重,一定要首先排除气胸,紧急摄片,若有气胸,作紧急胸腔闭式引流。若不及时处理,极易导致死亡。 负压要相对高,以对抗PEEP,调整PEEP及胸腔负压引流 患儿,男,9月,病毒性肺炎ARDS, PEEP 8, FiO2 0.8 P/F 71.25,小儿感染性休克诊断标准与成人不一样,注意事项3,美国匹兹堡儿童医院:神志差、心率快、灌注差、酸中毒、尿量少,不能等到血压低才诊断和抢救感染性休克,机械通气常用参数 避免延长管,注意事项4,呼吸机应用,模式:压力控制通气或容量控制通气;小儿多用压力控制;肺顺应性差者压力控制通气模式更好。 紧盯潮气量,6-8 ml/kg, 可低至3-4 ml/kg,不可大于10 ml/kg. 牺牲氧合保护肺。氧分压可在60-70 mmHg,但要维持潮气量不能太高。 PIP可15-30,频率 20-40bpm, FiO2可与PEEP捆挷使用。 适度镇静?:咪唑安定:0.1-0.3 mg/kg.hr,更强,肌松,,延长管显著增加患儿的解剖死腔,达菲 补液,注意事项5,只要怀疑H7N9,不论时间,均用达菲,1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药: 体重不足15kg者,予30mg b.i.d.; 体重15-23kg者,予45mg b.i.d.; 体重23-40kg者,予60mg b.i.d.; 体重大于40kg者,予75mg b.i.d.。 对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦混悬液。 FDA去年11月曾警告说,“达菲”可能会在患者,特别是儿童中引起精神错乱和幻觉等严重的副作用,甚至造成死亡。,保守补液,最新研究显示儿童ARDS患儿补液相对成人要大。 上机后开始三天要尽量维持出量大于入量。 ICU中患儿液体入量 小于10 kg, 每天液量=体重100 10-20 kg, 每天液量=(体重-10)50+1000 20-30 kg, 每天液量=(
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