支气管哮喘与临床进展PPT课件.ppt

,临床病例,患儿，男，6岁3个月，因“咳嗽4天，加重伴喘息2天”就诊。4天前出现阵发性单声咳嗽，晨起及入睡前明显，活动后加剧，咳出少许白色黏稠痰液，于当地医院就诊，检查发现“咽喉红肿”，诊断不详，给予口服头孢类抗生素及止咳糖浆，无明显好转。2天前咳嗽加重，并出现喘息、气促，来院就诊。已接种卡介苗；1个月时曾患“外耳道湿疹”，6个月及18个月时均因喘息、气促以“肺炎”住院；此后感冒时即有喘息，口服抗生素和丙卡特罗（美喘清）可缓解。 体检：T 37，P 104次/分，R 35次/分，神清，反应可，面色红润，无鼻翼煽动，唇周微绀，咽充血，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗，呼气延长，可闻及较多哮鸣音，未闻及湿啰音，心音有力，律齐，腹软，肝脾未扪及，肢端循环好。 辅助检查：血常规提示，WBC 10.15109 /L，N19%，L79%，E 2%；胸片示双肺纹理增多；血清总IgE 500IU/L；呼吸道病毒抗原检测（）。,临床问题,那些疾病可引起儿童喘息？ 该患儿的诊断和诊断依据是什么？ 如何确诊？ 如何进行规范治疗？,儿科学,PEDIATRICS,支 气 管 哮 喘,Bronchial Asthma,教学大纲,（一）掌握儿童支气管哮喘的定义、实质。 （二）掌握儿童支气管哮喘的临床特点。 （三）掌握儿童支气管哮喘的诊断和治疗。 （四）熟悉儿童支气管哮喘的病因、发病机理。 （五）熟悉哮喘持续状态的定义和处理 （六）了解支气管哮喘的病因及发病机制。 （七）了解医学课题设计思想，培养临床科研兴趣。,内容,哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗 SCI文献鉴赏,医学全在线 ( ),定义,多种细胞和细胞组分共同参与 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞等 慢性气道炎症（哮喘本质） 导致气道高反应性和可逆性气道受阻（病理生理核心） 反复发作 喘息、咳嗽 胸闷、气促,哮喘免疫学改变,TH2促进B细胞产生大量IgE 和粘附分子，刺激嗜酸性细胞等产生一系列炎性介质，导致气道慢性炎症与高反应性,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成 气道重塑,血浆渗出 水肿形成,主要碱基蛋白 嗜酸细胞阳离子蛋白 嗜酸细胞趋化因子 嗜酸细胞过氧化物酶 血小板活化因子 白三烯,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,上皮脱落,神经激活,抗原,肥大细胞,B细胞,IgE,IL-4,组胺 白三烯 前列腺素 缓激肽，血小 板激活因子,慢性炎症 气道高反应,VCAM-1,Th2增多的后果,IgE介导I型变态反应,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,水肿 支气管痉挛 粘液分泌,免疫因素,神经、精神和内分泌因素,呼吸道感染 过敏原 运动,发病机理,病理生理,气道炎症,气道高反应性,气流受阻,临床症状,支气管痉挛 管壁炎症性肿胀 粘液栓形成 气道重塑,气道高反应性：指因气道炎症而处于的过度敏感状态,内容,哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗 SCI文献检索,吸入变应原：尘螨、皮毛 化学剂、花粉 食入变应原：牛奶、鱼虾、蛋、花生 呼吸道感染（病毒及支原体） 运动和过度通气 药物（如阿斯匹林） 强烈的情绪变化 冷空气 职业粉尘及气体,内容,哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗 SCI文献鉴赏,症状,咳嗽、喘息 呼吸困难 严重者表现为进行性呼吸困难、大汗淋漓、发绀或苍白、言语不连贯、意识障碍（哮喘持续状态）,体征,烦躁 气促、三凹征 胸廓饱满，呼气相哮鸣音 反复发作可有胸廓畸形、发育落后,医学全在线 ( ),哮喘持续状态,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。 表现：咳嗽、喘息、呼吸困难，大汗淋漓，端坐呼吸、语言不连贯，严重发绀，意识障碍等。,内容,哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗 SCI文献鉴赏,肺功能检查,诊断哮喘,气流受阻导致 的症状体征,病史,除外其他喘息性疾病,哮喘诊断的相关检查,肺功能检测,有助于哮喘确诊 对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性 对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性,过敏状态检测,气道无创炎症指标检测,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案 对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案 痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(水平,喘息反复发作 发作时肺部可闻及哮鸣音 支气管舒张剂有效 除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽 符合上述所有项 激发试验阳性；支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入15分钟FEV1上升率12%；PEF每日变异率20%。 符合其中之一条,儿童哮喘诊断标准,5岁以下儿童喘息的分类,早期一过性喘息,多见于早产和父母吸烟者 主要原因是环境因素导致的肺发育延迟 大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失,早期起病的持续性喘息,3岁前起病 主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状 无特应症表现，也无家族过敏史,迟发性喘息/哮喘,有典型的特应症，往往伴有湿疹 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征,5岁以下儿童喘息的分类,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿,哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素 如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素： (1)有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细胞4 (3)与感冒无关的喘息。,主要危险因素： (1)父母有哮喘病史 (2)经医生诊断为特应性皮炎 (3)有吸入变应原致敏的依据,咳嗽持续或反复发作1月； 无感染征象或长期抗生素无效； 支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）； 辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。,CVA诊断标准,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,急性发作期,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,慢性持续期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复（FEV1 或PEF）80预计值，并维持3个月以上,临床缓解期,临床分期,哮喘急性发作严重度分级,2009GINA-5岁以下,控制水平的分级,*任何急性加重都应引起注意，审视维持治疗是否适宜。尽管现在使用临床监测，急性加重的几率较小，但是病人在发生呼吸道病毒感染时就有一定的风险并且每年仍可能发生一次或更多。,2009GINA-5岁以下,毛细支气管炎 肺结核 气道异物 支气管狭窄或软化 心源性哮喘 纵隔疾病 咽喉部疾病,鉴别诊断,内容,哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗 SCI文献鉴赏,哮喘治疗目标,没有症状 最少发作 肺功能接近正常 体力不受限 避免药物不良反应 防止死亡,治疗原则,原 则：坚持长期、规范、个体化 发作期：快速缓解症状-抗炎、平喘 持续期：长期控制症状-抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、防止 气道重塑,治疗儿童哮喘的常用药物,吸入糖皮质激素 白三烯调节剂 长效2受体激动剂（LABA） 缓释茶碱 抗IgE抗体,有效治疗哮喘,控制药物： 通过抗炎控制哮喘,缓解药物： 解除支气管痉挛，缓解症状,速效吸入或口服2受体激动剂 全身使用糖皮质激素 吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱,+,哮喘急性发作的医院治疗流程（1）,初始评估 病史、体格与辅助检查（听诊、三凹征、心率、呼吸频率、PEF或PEV1、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查）,初始治疗 吸氧使血氧饱和度0.95 通常用雾化器吸入速效2受体激动剂，1h内每20分钟1次 无即刻反应/患儿近期口服糖皮质激素/严重发作，全身性糖皮质激素 禁用镇静剂,重新评估 体检、PEF或PEV1、血氧饱和度,中度发作 PEP达预计值或个人最佳值的60%80% 治疗 氧疗 每14小时联合雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用全身性糖皮质激素 在有改善的情况下，继续治疗13h,重度发作 体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显 PEP（预计值或个人最佳值的60%） 在初始治疗后无改善 治疗 在中度发作治疗的基础上 静脉给茶碱类药物 静脉给硫酸镁 考虑静脉使用2受体激动剂,哮喘急性发作的医院治疗流程（2）,效果良好 末次治疗后症状缓解持续60min 体格检查：正常 PEF70% 无呼吸窘迫 血氧饱和度0.95,12h内疗效不完全 病史：高危患儿 体格检查：轻至中度症状 PEF70% 血氧饱和度无改善,1h内疗效差 病史：高危患儿 体格检查：重度症状、嗜睡、烦 躁、意识模糊 PEF6 kPa PaO28 kPa(吸空气时),回家处理 继续吸入2受体激动剂 大多数病例可短期给予口服 糖皮质激素，同时吸入糖皮质 激素 教育患儿 正确用药 执行活动计划 密切进行随访治疗,收住院 氧疗 吸入2受体激动剂或+抗胆 碱能药物 全身性糖皮质激素 静脉给茶碱类药物 监测PEF、血氧饱和度、脉 搏及茶碱 血药浓度,收重症监护病房 吸氧 每14小时吸入2受体激动 剂或持续地吸入2受体激动 剂+抗胆碱能药物 静脉给予糖皮质激素 静脉给予茶碱类药物 考虑静脉使用2受体激动剂 考虑气管插管和机械通气,缓解,出院 如PEF预计值或个人最佳值的70%,维持用口服/吸入型药物,缓解,无改善 （612h）,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,3联,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,3联,长期治疗方案的选择与调整,起始治疗： 根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案,每1-3个月审核1次,哮喘控制,部分控制,未控制,维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量,可考虑升级治疗以达到控制 升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况,升级或越级治疗直至达到控制,哮喘持续状态的处理,给氧：40%，PaO2达7090mmHg 纠酸补液： GCS静滴： 支气管扩张剂的使用： 吸入型速效2 受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射 镇静：10%CH，慎用鲁米那、复冬，禁用吗啡。 抗生素酌情使用 机械通气,内容,哮喘的本质与特征 哮喘加重的诱因 哮喘的临床表现 哮喘的诊断与鉴别诊断 哮喘的治疗 SCI文献鉴赏,论文来源,发表刊物：J ALLERGY CLIN IMMUN ( journal of allergy and clinical immunology）缩写：j.jaci. 2012年影响因子：12.047,被引用次数：68次,研究机构：美国科罗拉多大学丹佛医学院，国家Jewish(犹太)医学研究中心，临床药理学和变态反应/免疫学儿科，该临床研究由阿斯利康公司支持完成。,文章发表日期：2007年8月29日,研究背景,布地奈德混悬液,(Budesonide inhalation suspension, BIS),BIS是第一个也是唯一一个美国批准的用于治疗1-8岁儿,童哮喘的雾化型糖皮质激素1。,BIS治疗哮喘的有效性和安全性已经通过三项随机、安,慰剂对照的关键研究得到证实2-4。,1. Wilmington (DE): AstraZeneca LP; 2005.,2. Kemp JP, al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:231-9. 3. Baker JW, al. Pediatrics 1999;103:414-21.,4. Shapiro G, al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789-96.,.,BIS的研究背景(1),359名6月8岁轻度持续性哮喘儿童每天一次吸入BIS,(0.25、0.5或1mg)或安慰剂对照治疗12周2,治疗后，各 BIS组的日间 /夜间症状有显著改善，缓解药物的使用明显减少。,与安慰剂相比，各 BIS组均无明显不良反应。,治疗后， 0.5mg和 1mgBIS组的 FEV1得到显著改善。,.,BIS的研究背景(2),480名6月8岁中度持续性哮喘儿童应用不同剂量BIS(0.25mgQD、,0.25mgBID、0.5mgBID或1mgQD)或安慰剂对照治疗12周3,治疗后，各 BIS组的哮喘症状控制评分显著改善， 缓解药物的使用明显减少。,治疗后， 0.5mgBID组的 FEV1得到显著改善。,与安慰剂相比，各 BIS组均无明显不良反应。,.,研究背景,孟鲁司特钠,(leukotriene receptor antagonists, LTRAs),LTRA可作为治疗轻中度持续性儿童哮喘ICS的替代药物1。 LTRA治疗哮喘的有效性和安全性已经通过两项随机、安,慰剂对照的关键研究得到证实5-6。,1. Wilmington (DE): AstraZeneca LP; 2005. 5. Knorr B,al. Pediatrics 2001;108:E48. 6. Knorr B, al. JAMA 1998;279:1181-6.,.,LTRA的研究背景(1),689名25岁持续性哮喘儿童应用孟鲁司特钠或安慰剂对照治疗12周5,治疗后， LTRA组的哮喘日间 /夜间症状得到显著改善。,治疗后， LTRA组缓解药物 (口服激素、 受体激动剂 )的使用明显减少。,治疗后， LTRA组哮喘发作次数明显减少，哮喘无症状天数明显增加。,与安慰剂相比， LTRA组无明显不良反应。,.,LTRA的研究背景(2),336名614岁哮喘儿童应用孟鲁司特钠或安慰剂对照治疗8周6,治疗后， LTRA组的 FEV1得到显著改善，外周血嗜酸细胞计数明显减少。,治疗后， LTRA组使用 受体激动剂次数、哮喘急性发作次数明显减少。,治疗后， LTRA组哮喘儿童生命质量评分得到显著改善。,与安慰剂相比， LTRA组无明显不良反应。,.,本研究是第一个比较长期治疗2-8岁儿童轻度持续哮喘或反复喘息的 有效性和安全性 布地奈德混悬液和孟鲁司特哪个更优？,研究目的,研究对象（2-8岁儿童）,入选标准：,根据2002美国哮喘教育和预防计划(NAEPP)指南7诊断为轻度持续性哮喘； 或过去一年至少有3次喘息发作，且每次发作1天并影响睡眠； 导入期，7天内 3天需使用受体激动剂，并且7天 内 3天的哮喘症状（包括日间+夜间）评分 2分。,研究设计,一项为期52周多中心、随机、对照的开放性研究,7. J Allergy Clin Immunol 2002;110:S141-219,急性轻度发作时，增加一次BIS 急性重度发作时：口服OCS,研究终点,主要研究终点： 在52周治疗期间，第一次轻或重度哮喘急性发作添加药物（BIS或口服激素）的时间 次要研究终点： 12和26周期间，第一次使用额外哮喘药物的时间 12、26和52周第一次轻和重度哮喘急性发作的次数 52周期间哮喘急性发作率 52周内，哮喘日间/夜间症状评分；肺功能中PEF和FEV1的变化,急性发作标准,急性轻度发作：,7天内至少4天需使用SABA，且 3次/日； 或7天内 2天有夜间憋醒症状，且持续2周。,急性重度发作：,24小时内需使用SABA 6次，或48小时内需使用10次； 或因症状加剧需住院治疗。,统计学方法,两组首次添加药物时间比较采用对数秩检验方法（log-rank test)； 率的比较采用列联表卡方检验； 哮喘日志用T检验。,患儿哮喘急性加重添加药物时间,.,计