遗传性血色病的诊断及治疗PPT课件.ppt

遗传性血色病的诊断及治疗,.,2,病例报告,患者资料 男性, 50岁 症状:乏力 无饮酒史, 无近期药物应用史 ALT 1197U/L TIBL 34mol/L 2.5年前曾有类似发作,3,阴性结果 病毒标志物 自身抗体系列 铜蓝蛋白,4,阳性结果 血清铁: 61.2 mmol/L (10.7-26.9) 总铁蛋白结合力: 73.7 mmol/L (48.3-68) 转铁蛋白饱合度: 83% (20%-45%) 血清铁蛋白: 413.3 g/L (24-336),5,血色病,广义的血色病（Hemochromatosis，HC）是指铁过量沉积于肝脏、胰腺、心脏及其他实质器官，并对这些器官的结构和功能造成损害的疾病状态。 遗传性血色病（Hereditary hemochromatosis ，HH），是由于先天性铁代谢异常造成上述结果的遗传性疾病。继发性血色病是由于其他疾病或治疗措施所导致体内铁过度沉积。,6,血色病的分类,遗传性血色病 1）血色病基因（haemochromatosis gene, HFE gene）相关; 2)非HFE相关,7,继发性血色病,继发于无效造血的贫血（如地中海贫血，铁粒幼细胞性贫血）； 溶血性贫血； 反复输血（如再生障碍性贫血的治疗）； 慢性肝病； 摄入铁过多； 代谢不良铁过量综合征； 血铜蓝蛋白缺乏症； 先天性转铁蛋白缺乏症； 新生儿铁超负荷。,8,遗传性血色病 (HH),临床表现 实验室指标的诊断价值 诊断流程 Current Diagnosis or Treatment in Gastroenterology AASLD Practice Guidelines Diagnosis and Management of Hemochromatosis 2004,9,概述,常染色体隐性遗传性疾病 北欧人群中的发病率约为1:200 HFE (血色病基因,hemochromatosis gene) 变异 铁过量吸收 实质器官内铁的沉积,10,症状和体征,肝脏疾病 关节病变 内分泌疾病 心脏病变 皮肤色素沉着 无症状,11,症状和体征,肝脏疾病 肝肿大 (28/39 72% 国内资料) 慢性肝病 因年龄性别而异 隐匿进展,12,症状体征,关节病变 主要涉及手的小关节 (1 case 国内资料仅见一例),13,症状体征,内分泌疾病 糖尿病(18/39 46%) 晚期并发症 性欲下降 (7/39 21%) 甲减 (3/39 7.6%) or 甲亢(1/39 2.5%),14,症状体征,心脏病变(不常见) 心肌病 心律不齐 慢性充血性心衰,15,症状体征,皮肤色素沉着 身体暴露于阳光的部位 面 手背 足背 生殖区,16,症状体征,无症状 有些无症状病例通过进行遗传筛查确诊,17,实验室检查,遗传学检查 血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度 生化指标检测 肝活检,18,遗传学检测 HFE 变异 C282Y: 酪氨酸 半胱氨酸282 位氨基酸位点 H63D: 门冬氨酸 组氨酸 63 位氨基酸位点,19,遗传学检测 超过90% HH患者为 C282Y / C282Y 纯合子 3% to 5%为 C282Y / H63D 杂合子; H63D / H63D 纯合子出现铁过量的风险较低,20,反映铁过量沉积的间接血清学指标 血清铁:单独血清铁过量不是该病的可靠指标 血清铁蛋白 转铁蛋白饱和度,21,总铁结合力(Total iron binding capacity, TIBC),TS ( 转铁蛋白饱和度) = 血清铁 / TIBC (20%-45%),22,血清铁蛋白 铁贮存的一种形式 贮存于肝脏,脾,网状内皮系统 可被再利用 也是一种急性时相蛋白 缺乏敏感性,23,血清铁蛋白升高的原因,HH：确诊的HH患者中, 1 000 ug/L 是肝纤维化(肝硬化)程度的较为准确的预测因子 慢性肝病 酒精性肝病 组织细胞病: 100 000ug/L 见于恶性组织细胞病 肝癌 甲亢 成人 Stills 病 慢性炎症,24,转铁蛋白饱和度 年轻时常表现为轻度异常，常随年龄而升高 截断值: 45%,25,两项关于45%截断值的研究,金标准 : 基因检测为C282Y 纯合子,26,TS与血清铁蛋白联合应用：阴性预测值为97%，超过任何间接指标的单独应用,27,ALT and AST,65% 的患者轻度升高 升高程度与肝脏的炎症与肝细胞的坏死无关 与血清铁或转铁蛋白饱和度相关的AST and ALT的显著升高，可能不单是HH，更可能伴有其他炎症性病变,28,肝活检,曾是诊断 HH 的金标准 目前用于评估确诊为HH患者的预后,29,肝活检的用途,评价肝纤维化的程度 对铁沉积进行定量或定性检测,30,Perls 蓝染色 HIC (肝铁浓度) 1.9 mol/g/y 是 HH发生的强有力证据,31,预测价值,HIC水平不超过14,000 g/g 干重的患者不会进展到肝纤维化 Sallie RW,et al. Gut 1991;32:207-210. 40 岁以前不会发生肝纤维化 Bacon BR, et al. Ann Int Med 1999;130:953-962.,32,影像学检查,CT MRI 可检测出中重度铁过量 缺乏敏感性,33,鉴别诊断,酒精性肝病 炎症继发性铁过量 血沉 C-反应蛋白 慢性肝炎,34,HH 进展的三个阶段,无铁沉积 (0-20 岁, 实质铁沉积为0-5 g ) 无症状期(约 20-40 岁,实质铁沉积为10-20 g) 铁过量伴有器官损害 (常见于40 岁以上，实质铁沉积20 g),35,有症状,无症状,直系亲属HH,空腹TS及铁蛋白,TS45，铁蛋白正常,TS 45，铁蛋白升高,不再进行检查,检测基因型,杂合子 C282Y/H63D 或非C282Y,年龄40，铁蛋白1000,ALT/AST正常,年龄40，铁蛋白1000,ALT/AST升高,排除其他肝病或血液系统病变,放血疗法,肝活检测HIC或组织学检测,36,治疗,放血疗法： 主要适用人群为： C282Y纯合子，无症状但铁代谢指标异常； 肝铁浓度升高，可能造成肝损伤的HH患者。 初始治疗：每周放血12次，每次1个单位（根据红细胞压积，大约相当于250 mg铁）。放血后红细胞压积应下降10个百分点或低于初始值的20%。 维持治疗：使血清铁蛋白水平保持在2550 ng/ml，终生维持治疗。,37,放血疗法的注意事项,1）心律失常和心肌病是铁过量状态最常见的猝死原因，在快速放血过程中这些并发症可能增加，需要有其他的预防和治疗措施； 2）维生