心脏检查(听诊).ppt

西安交大一附院 马 虹 2016-04,见习七 心脏听诊及血管检查,1,目的与要求,掌握心脏视、触、叩、听及血管检查的内容和方法 熟悉正常心音的特点，识别常见的、特征性的心律失常、心音改变、心脏杂音等，并了解其临床意义 掌握血压测定方法，了解其改变的临床意义,心脏体格检查 Physical examination of the heart,视诊 inspection 触诊 palpation 叩诊 percussion 听诊 auscultation,视诊 Inspection,内容 胸廓畸形 心前区隆起 鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形 心尖搏动 心前区搏动,方法： 环境安静、光线充足 患者取仰卧位，充分暴露胸部 检查者站在患者右侧，视线与胸廓同高,触诊 Palpation,内容 心尖搏动、心前区搏动及剑突下搏动 震颤 心包摩檫感,方法： 右手全手掌 手掌尺侧 示指和中指指腹并拢,叩诊 Percussion,确定心界大小及其形状，心相对浊音界反映心脏实际大小。,叩诊方法：间接叩诊法 叩诊顺序： 先左界后右界 由下而上 由外向内,听诊 Auscultation,怎么听？（方法） 听哪里？（部位及顺序） 听什么？（内容）,怎么听？（方法）,患者卧位或坐位，检查者站于患者右侧 应用听诊器听诊 钟型体件轻放，听诊低音调声音， （如二尖瓣舒张期隆隆样杂音） 模型体件紧贴，滤过低音调，听诊高音调声音（如主动吗舒张期隆隆样杂音）,听哪里？（部位及顺序）,心脏瓣膜听诊区（5个） 二尖瓣区（心尖区） 心尖搏动最强点 肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区 胸骨下端左缘4、5肋间 听诊顺序（逆时针） 二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区,听哪里？（部位及顺序）,听什么？（内容）,听诊内容 心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音 心率 heart rate 每分心搏次数。 正常成人60-100次/分，100次/分，婴幼儿HR150次/分心动过速 HR60次/分心动过缓 心律 cardiac rhythm 心脏跳动的节律 正常人节律规整，部分青年人窦性心律不齐（吸气时心率增快，呼气时心率减慢）,心律失常 期前收缩 规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律；每两次窦性搏动后出现一次期前收缩为三联律 心房颤动 特点为：心律绝对不齐、第一心音强弱不等及脉搏短绌。常见于二尖瓣狭窄、冠心病、高血压病等,听什么？（内容）,心音 heart sound S1 心室收缩开始，产生机制：二、三尖瓣突然关闭、瓣叶紧张，心室收缩 半月瓣开放 心室收缩 血流冲入大血管 S2 标志心室舒张开始，产生机制：主动脉瓣，肺动脉瓣突然关闭 二、三尖瓣开放 心室舒张 S3 心室舒张早期，心房血液注入心室，引起室壁、腱索和乳头肌紧张、振动 S4 心室舒张末期，心房收缩时使房室瓣及其相关结构突然振动,听什么？（内容）,心音听诊特点,听什么？（内容）,心音的改变及临床意义(强度、性质及心音分裂) 强度改变：主要受心肌收缩力、心室充盈、瓣膜位置高低、瓣膜的结构及活动性等影响 性质改变：心音失去原有性质，如心肌严重病变，S1和S2相似，形成单音律，心率增快时似”钟摆律“或”胎心律“ 心音分裂： S1和S2的两个主要成分间的间距延长（超过0.03s)，导致听诊时闻及其分裂为两个声音,听什么？（内容）,额外心音 extra cardiac sound 定义：正常心音之外听到的附加音。 分类： 舒张期额外心音：奔马律、开瓣音 、心包叩击音、肿瘤扑落音 收缩期额外心音：收缩早期喷射音或喀喇音，收缩中、晚期喀喇音 医源性额外心音：人工瓣膜音、人工起搏音,听什么？（内容）,心脏杂音 cardiac murmur 定义：指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中出现的异常声音 产生机制：由于某些原因造成血液在流动过程中发生湍流和旋涡冲击室壁、瓣膜或血管壁等振动产生 常见原因：1) 血流加速 2)瓣膜口狭窄 3)瓣膜关闭不全 4)异常血流通道 5)心腔异常结构 6)大血管瘤样扩张,听什么？（内容）,心脏杂音的特性及听诊要点 最响部位和传导方向 心动周期中的时期 性质：柔和、粗糙、吹风样、隆隆样、机器样、喷射样、叹气样等。 强度和形态：杂音的响度及其在心动周期中的变化 体位、呼吸和运动对杂音的影响,听什么？（内容）,心脏杂音的临床意义,听什么？（内容）,心包摩擦音 pericardial friction sound 1）心前区均可听到，以胸骨左缘 3、4肋间最响 2）性质粗糙，呈搔抓样 3）与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩心室收缩心室舒张均出现摩擦 4）屏住呼吸时心包摩擦音仍然存在（与胸膜摩擦音的区别） 5）见于各种感染性心包炎,听什么？（内容）,血管检查,脉搏 血压 血管杂音 周围血管征,脉搏 Pulse,内容 脉率：年龄、性别、运动等 脉律：反映心脏节律 紧张度和动脉壁弹性 强弱：心搏出量、脉压、外周血管阻力 脉波：无创脉波描记仪 正常脉波、水冲脉、交替脉、奇脉、无脉,方法 触诊浅表动脉，如桡动脉（颈动脉、股动脉、足背动脉等），以食指、中指和环指指腹平放桡动脉搏动处，两侧对比,血压 Blood Pressure,BP,测量方法 直接测量法 经皮穿刺将导管送至周围动脉，连接测压系统，自动显示血压值（危重、疑难病人） 间接测量法 袖带加压法，以血压计测量,血压 Blood Pressure,BP,操作规程 被检者半小时禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静休息5分钟 坐位或仰卧位，肘部与心脏同水平 气袖下缘肘窝以上，松紧适宜 听诊器膜型体件置于肱动脉搏动处 充气后缓慢放气 确定血压数值：第一次肱动脉搏动声对应数值为收缩压，声音消失为舒张压 测量2次及以上，间隔1-2分钟,血压标准,血压变动的临床意义,高血压：采用标准测量法，至少三次非同日血压值达到或超过140/90mmHg 低血压：血压低于90/60-50 mmHg。见于休克、心肌梗死等 双侧上肢血压差别显著：正常差别5-10mmHg，多发性大动脉炎或先天性动脉畸形等 上下肢血压差异常：正常差别20-40mmHg，主动脉缩窄或胸腹主动脉大动脉炎 脉压改变：脉压增大40mmHg，甲亢、主动脉瓣关闭不全等；脉压缩小30mmHg，主动脉瓣狭窄、心包积液、严重心衰等,动态血压监测 ABPM,血压监测白昼时间 6AM-10AM，10PM-6AM 参照标准： 24小时平均血压值130/80mmHg 白昼均值135/85mmHg 夜间125/75mmHg 白昼血压两高峰：8AM-10AM，4PM-6PM， 夜间血压较白天下降10%20%,血管杂音及周围血管征,静脉杂音：右侧颈静脉、肝硬化门脉高压 动脉杂音：甲亢、多发性大动脉炎狭窄部、动静脉瘘 周