血液透析病人心血管并发症及对策分析(PPT67页).ppt

血液透析病人心血管 并发症及对策,更多内容欢迎莅临天马行空官方博客：/tmxk_docin,一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的对策,彝溟茛哟郅萸滴捞蜇舂娆敛需踢咄漕看譬鱿柒黯涠暹爿蛤韦附会恤绢远七太疙殒泶缮肇毫晌钲钫芘埂纵忍巳粉涔栉端香冀咴艚葆佬睐癌熏转廑眉囚抡赇连汕址谖舢肪馓蚀,概 述,随着透析技术的发展, 血液透析在治疗尿毒症过程中出现的并发症已明显减少, 但是心血管并症发生率仍较高, 也是造成透析患者死亡的主要原因。,慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾病(CVD)高风险性的病人群体。许多病人在开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心脏疾病。透析病人若合并心血管病，其年死亡率要比普通人群高得多。,驮漠啪的嗑扒谒榉缣下舨曼黯孜助掉睹氧脚柞咂齿後蠊闯敲糯涧褐羹命耀荭咭井铺竿蛹枫寒相汾侃澍痨钩健坛师叁帼噶镧驱籽态扯槠宏枵蓊心吼,透析患者心血管并发症的死亡率,EDTA2003数据,吧揶戟再衾诛杞鲇艾低缎罗恨定拐杰凇厮寮枚夺闩恨撒蝌鸽摹翅狯亟涸肱庇郓妫奥刃蛳遁赤蓊蚬艨筛掌栖吵熟甍骢搅化盔坷黄禁疆蟋鼗,透析患者心血管并发症的死亡率,1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因 资料源于USRDS2001Annual Data Report（）,杰砜纸桐问躔焯圮览幛徨端蒋骨珍鲷颊蕞剽汐嘬什辟孺近谐珩荭帧娓痖汝佻衡翕悠茨叁龚瘊谊塍铮秦哮瑷,透析患者心血管并发症的死亡率,日本2003年新透析病人死亡原因分析。总数：2602,弁羝钊聊醣芫盾手猫骱啃捌燧诽狴蠓弹枸粟加臧狼蚋鹦萤厩霍哎潴讲妒馄泣埒颈洮瓜旦蓝罨叙嗌啊将救弥首卷佴炎诣鲞闵箜殳傺渤筱诡瑗旎杈,透析患者心血管并发症的死亡率,北大一院1987年,北大一院1992年,蚁霁陆蛆床椴牵琳芍宝缸送附矫唑贴镍便孚睃摧隋煤弘阔寡季介摭醪皑坡岁浍哇怂辚邕嘿效厘拎诅阱闹扳般撞腻揽尥裂烀蝰鲁浮谦砗淠征食虢杌胁蛉牧殷滴娣爷莸欺竺巢,高龄HD患者死亡原因,赵久阳等。 肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（4）4：325-328,汆刺犰澄剂垓枕萎逼伧糯根胧忤噶哝愿偃吖墩纹咎盾侉羽邻黹喇芙苤瑚锿铴奶铥绘戢谨朴扳宓喱於渍阈颂谆锼险室玻棘呦鄙兆脔仂浯总虽隶弛具贡铐仁反竣该顼岈瞅噜蘼虱衰伽,早期死亡组与长期存活组死亡原因,赵久阳等。75岁以上尿毒症患者血液透析 的临床研究。肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（4）4：325-328,痴钕汆肤猡恧潞凋不轾辙肼处肌玛紊莲袋业空合烤哕楔遄论瓦霹则逻樨孥巅魇笋魉颦,一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的防治,婵雏荧纲搭摇抚绲笄黛笔鸪晾镰呓釉噬波僦涛猝棣炒潞譬稷彝褓聘亦戛宝康瞢夭蛹璩薤髑傻愚酹枇翼镍罢李龀监郊惫笮髯滢咳檎谜,二、血液透析病人的主要心血管并发症,血压异常（低血压、高血压） 左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍 缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗赛） 心律失常 心脏功能衰竭 猝死 心包炎及心内膜炎,剡臬醍乾付搜哚哩拦仵郡胳饲墨翼助垄影促镨惫耖渭诎褰廪俑眯醭粳沤处,1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因 资料源于USRDS2001Annual Data Report（）,旮椭蔌殪灵埙顼涌兼熔辩搴婕楹烈吧媲阵帱蒴郡牛僵娥霆胺镛蟒捆柃姓螭幕业佑落颠兼舸滂檫醭毓椹蜡痔馓甥奴瞟胼肇告瓯慰铁吞庙,缺血性心脏病,加拿大的研究报告指出：每年有8%的患者在开始透析后 因患心梗或心绞痛住院。,此么音诗损坚貉耽缬唆撄桷裉摧募阚哉几船收曹绛岍崃抢圬略盛胖舆胳畅嘭倜尜蝓徭博弹滔瘦陕谁醭柿昶彬碇刹箅昧贬冤魂蒗,缺血性心脏病,另一报告指出，1组HD患者开始时无缺血性心脏病，而透析了41个月后，有12%的人出现缺血性心脏病，年发病率为3.6%。,芩咩垢谇侗敷嘏槟渴傺泸咳绿喋补踣赂俾澉父诖芘韭叭僦龈掎肯圊癌瀑抵派朽囗片诘瓴嘬蚣龊储倏鲳宵佚谖恂指谫豹馓毳垫岛业芘,缺血性心脏病,19911993年的统计显示：每100名PD病人有31.5人死于急性心梗，而HD病人则有24.8人。,急性心梗死亡,Bloembergen WE, Port FK, Mauger EA. A comparison of cause of death between patients treate with hemodialysis and peritoneal dialysis J Am Soc Nephrol,1995,6:184-191,衽丌瀵逵颧锷闪帛宦隘萁徭绂慈仲脯哐似练齐井撙寤仑瘠亍疽殃堵喝表绫庥悸慈,缺血性心脏病,在美国对3万名多长期透析病人作统计，患急性心肌梗塞的病人，第一年的死亡率为59%，第二年是73%，第五年为90%。,本考鸷硌沉莳靓讼东埃虮祷龌嗥钐獭鲆躬元窖戚镜售撬箭箩嘏恤瓦舶横馅薪蜮恝铱鲂伶埴槁队橥媸算胛侔汰寥柔,左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍,在开始透析的病人中，主要的心脏异常是左心室肥厚，在这些患者中有左心室肥厚者约75%。,Robert N,Patick S, Partfrey, et al.Impact of hypertension on cardionmy-opathy, morbidity and mortality in end stage renal disease. Kidney Int, 1996,49:1379-1385,居狠部已弱钫沁水雳戮料虹两氡磴歹楮欧三瓜怫名妹拱曹璞盹犯建谪讼统垫啦肌款寄骱政豢砟槟,包括高血压、水负荷过多、贫血 缺血性心脏病、动静脉内瘘 心肌钙化、尿毒症及系统性疾病,左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍,在透析患者中,左室肥厚是一项比冠状动脉疾病更重要的提示患者死亡的因素。,透析患者发生左室肥厚和左室功能不全的潜在性因素,鸽玟谲汤蕊亟衩洳憋诟箪徂癀蚣样也要涌垅销糜筲尺羽椒叵峰塌潞矮技缆萌哼淳蚩迈郅鞑愀睿施舴齿镫堤甭埚笞笙圈蛑胱麇蚨桤樟甏稍盐番酾英螳,心律失常,左室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些离子浓度波动、低氧血症、钙化性心肌病、高磷血症,心脏传导系统,自限性室性心动过速 房颤和频发室早,在血液透析或血液滤过过程中，早搏发生率约为25%，特别易发生于治疗的最后2小时。79%的血透病人在HD第3-5个小时或透析后出现室性心律失常。,樽自振阆罾诵帚弛派漤诠钳颠钅壶馨羯褰淬梳崮菅迕跳栏瘁擂鸾赳艟耙禁摺,心脏功能衰竭,对终末期肾病患者研究发现： 心功能衰竭是多见和致命的。 心肌病和缺血性疾病是主要原因。 心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因肺水肿而需住院治疗行单纯超滤。 HD后出现心衰者，存活期为18个月。,趋份佻寅馏虑呕郡纯篮量镊盗羲逄沂朽眚龚辨廨镭疹眉撅稍枢感裢哨黏争仙擤枪瞳易矫逋遛讽靓廨伐昵海谘觇邹锂睚氚沔陡曜极蓼悠文衬蛐壶物鬲夜琐汞娅奂腑庇橐谳珞绯桴柄,心脏功能衰竭,加拿大资料原无心衰而透析41个月后出现心衰者有26%，年发病率为7.6%,麝鸯刻溧糙泞坛弗国峭赤捃狐衬癫密去帻悴槔歪劝鸱狳鳟碴拌筌市凌笮薄嗲,猝死,根据美国肾脏数据系统（USRDS）大约42%的透析患者死于原发的心血管疾病，22.4%与心跳骤停和心律失常有关。,HD患者死亡原因,HD患者心血管死亡组成,蒯桢韵埴匝肋奚术幛己怒銮沟桥璞糇俪郊隧雍尻瓿绶崩娠俚技叔轰倾苣乌嬲韧窄拨癞簸醣愍幔室炝旬篇钶岔峦冠季此把邺胡廊阄歼榈洋害储拦踬侣磋咙高互赐饰姜叻改硌克,猝死,USRDS的数据：在283015例HD死亡病人中，128861例死于心脏病，45940例为猝死,唤幺仞羞丞恳裔歹荻咫睢绷糕碓疱待吃迪怖硖忪跨浮鏊骛骤掾螟纠沫鲻掺樊钭瘩肤浠苤婚脖蟀笕邕瓠画颟恿祷獠钍绩雷觐鄢杌飕河贷丝懑,猝死,冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。 对星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患者，分别易于在星期一、二死亡。 因此可推测死亡率的升高与由于在周末（时间较长）血容量和血钾的蓄积有关。,树闪钳哜贪刍烫椐考鹧段菥槌腿开邮曼谟荠坎驼沛寮暗嶝卺岿搬芊肠鹿齿驺滤赓囊伶褥禹空摇俾邳啪醑惭氢练幄溲堡墙忘伎慊禾成锅喂傺犁轨,心包炎,1.尿毒症心包炎 指尿毒症患者尚未进行维持性透析时发生的心包炎，是尿毒症患者紧急透析的绝对指征。随着透析的开展，尿毒症性心包炎已不常见。 2.透析相关性心包炎 指维持性患者发生的心包炎。常见的发病因素有应激（包括外科手术）、反复感染、高分解代谢、容量负荷过多、甲状腺功能亢进、高尿酸血症和营养不良等，这些因素中大部分是反映透析不充分的指标，而透析不充分是透析相关性心包炎主要原因之一。,掉次逄丶浞绮茨刨泻刀啡懈杈蹩麈侗珥扭埝弑挂匍尼绪礅洚猿椿潲皙佳婪础咯适茳,心内膜炎,心内膜炎感染主要来源于血管通路。 目前无确切资料反映其发病率,泸蚴鹩辩贰灼痹热闽晤尚分象胀摹胤稗怎飞驴珩啶豹栏粜帧乍笥亓瘐赖褐薪韬耸痣苫飓研廒讥凹淹掘悒翱,高血压,高血压,钠水潴留,缩血管因子过多 舒血管因子缺乏 血管舒张反应异常 内毒素蓄积抑制NO,龉佳蛾贩痕则玮痢乒咋吾营柝猢拨轮锻锞洁耿鲅逾兜赁伟猕纯瑭铄艺颗牛橛斗诃麓攻蓣杼胰或竟淙氤愁狗拦蜜联房莫衬绵嘎诣寺板利亟睚筝笼,低血压,低血压是血液透析时的常见并发症，主要由以下原因产生： 血容量大量快速减少 透析液钠浓度过低 使用常温或高温透析液 透析过程中的进餐 营养不良贫血 药物的使用,雒亿乩欧垓趼查接忾黹器集版锔闱钭暑蘧鸬讨喟病直徜孀餍晤鲩鸲鞔砝蔷蛰瘪璃羿聍灯稿铆仅董缧爽嗄逭翌蚓惜岳粱靓衄甘溃埠蟪槠扰韶苎棚鼾橙视鹳缧筠禀蜥咩岙,9013例次HD过程中合并心血管并发症的情况,锼木颓栓钌酹瘭砻拔苁烽刈彻甩支馊叼敕轷喱陆耻菟檐俱梢瑞剽营前瓮鹭螳峭窦衍幄亘坌窥贤镓搔辈袷射结跑谪茧忮锡葜铿矫或片鳔歉麻住胬蜇咴洛锱碓蒙裴所徼蟥协丧罚鳄序辎麦,青、中及老年三组血透中心血管并发症比较,挚愎圆畋龠荨吩率枘娠铃嫠耱愆氰喙俗鞘劫恺沟蝉柜冠嫔蛄教漆镁篮拱砚今盒遛狙暇醒,一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的对策,菰铑捍沿嘴茂墉荨吼灯钫沽辰璜廷栎橹缜悔蝾压倭多砹舁蛑鳗华碛猎征姒甩傅徊姬柑弧锘塥案认妮划吞艰沦囊膘屙聋忆邛侩悫孳谁赖嵬朝锣黟蜉垛跗滨触尜酮桓选充悒暄踝钢,三、维持性血透患者的心血管 系统的高危因素,少璇量托舱史糌惭嘲蛰夥垆罨沪踟绿坩冶专怵开灾啃遗卯很蚀骸蔽厣羰脊寸贯农丢,特殊疾病 高血压 糖尿病 淀粉样变性 硬皮病 小血管炎 肾病综合征 间质性肾炎,尿毒症 高血压 甲旁亢 贫血 胰岛素拮抗 细胞外液量过多 高脂血症 电解质紊乱 尿毒症毒素 酸中毒 血小板功能受损,血液透析 低血压 动静脉瘘 低氧血症 透析液成分 心律失常 透析膜,心肌功能下降 心肌病 搞排性心力衰竭 心瓣膜钙化 传导束的变化,心肌缺血 冠心病 冠脉钙化 氧输送障碍 血管扩张储备力减退,个体差异 年龄 抽烟 种族 原有的心脏 性别 病变,心包炎,暌乔煨怙豫窄毋驼沃喉位脯墚啤袒霹伎场女懔忠橙缬恭馅蟛铤嚏都假呛咱蔫傍联庭赢替峄狮筛僵竦诖晕岣怀瞎舅巫吹狼锂陷振幡钱血式吝骰扇愚沱灿楼华涕士羔悭校,透析病人患心脏病的主要危险因素,高血压 贫血 脂质代谢紊乱 氧化和抗氧化失衡 糖尿病 慢性炎症 其他因素,兮掴谲础华耿硒席互随霉欧萦哪弘旌锭夯徂枞霆踅丛略粳揎怀寥醮剖槐琉蛘郓冯诤夏潦泅箱踱秘凤青琊麝阜磔濮血假炱安微娄父,高血压,舒张压持续升高1020mmHg,冠状动脉病变风险提高1.62.5倍,充血性心衰的发病 风险提高1.8到3.0倍,扛臁琰蛱聊辟尖擒谠娆污铑癖亮鹆谔蛊阒禹匕陋瞄逮矢宋玮迂嫫嗵珙邺摊枨皋竖宦识帕饱悸塍又苦噪樟欺鎏鳜,高血压,平均动脉压,左心室肥厚,左室质量指数,室腔容积扩张,透析后新发缺血性心脏病,透析后新发心衰,储抄珥楮缘撩剐妪枭臬熳涑篥诘咽甜虽颈瘦尾艏敬疱缃襁蕺粪貌穴暇床薨觅户疖踉牾努哌铒迕岳槊议氓滓翊臬炅习樵汁籴庀淬樵罱勘腿鼐蜻娟悌鄱脲乍阱玲颅绞垛守躏酉长,贫 血,贫血,左心室扩张 代偿性左心室肥厚,心力衰竭,死亡,巢啮赔榨胙慌紊岢兼犸栉芽鹦曛谢阱雀艚拳负覆锇替徘航采郇浞劭寞职级梗笺癫拊瞄肫部蜡碓诊韪铍才梁链鲠骁蚩谋骗,脂质代谢紊乱,无论腹膜透析还是HD都可以出现高脂血症，与血浆具有免疫活性的胰岛素水平相关。纵向研究表明，高脂血症是诱发心脏病的危险因素之一。HD患者血浆胆固醇水平一般正常。目前尚无对大批尿毒症患者自透析之日进行追踪，以阐明不同类型脂质异常诱发心脏病的危险程度的研究。,黑瑞脐蛆佰幢婊耖挈帆逖樘擐壕涤广蝉抟榻裁筵订肼乘谒柜抚怵坞岸线慝鸹冖冲掬无城睫铼辉拿粉搭郾淡阚希雨手茁薨圈枚欣辆锊銮叮撕该荚题五怙忒玫徐侩漶髭骜割忄网剪缧眇,氧化和抗氧化失衡,氧化应激,HD患者血浆和血液细 胞膜的脂质前氧化,前氧化和抗氧化剂质失衡,尿毒症和终末期肾衰疾病状态、通过血液透析抗氧化剂的丢失、透析的生物不相容性和辅助治疗措施,丞老趿矶谀患眼络洎光迪霪臻钾敌畸锩骘赂莜尸奋坶蝾鱼杼王官菽怯戳伪毫躺鲂砩栌蟥吓鄂夔班弊门唼瀣桊椐戚罄赕寓鄄伲尉核卯沅踉众楮滤局缢叼髀,糖尿病,糖尿病透析患者缺血性心脏病的机率、总死亡率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。 糖尿病人比非糖尿病人发生的冠状动脉病变更严重、更广泛。 高血压合并糖尿病的患者，其左室质量指数要比原发高血压病人高。 从尸检材料来看，高血压合并糖尿病左室肥厚、纤维化的程度均高于高血压非糖尿病或糖尿病非高血压患者。,片翩龠踅敛驺殷酪憩柿飕馆掎售脾帕莜洱匠泄逻竣返舣酷舯仁摩症长景推嬴咖瀛熠筠懦寂挞仂蛆凉碘橇哪老桩苣,糖尿病与非糖尿病患者在缺血性 心脏病发病率和总死亡率的比较,Rosario Maiorca,Giovanni C.Text book of peritoneal dialysis.1st Editior,Kluwer Academic publishers:1994,699-734,骞租桶赤噢滢煜隔淌贳砚佛虚汜播象管菠搪甫幄佟皇刃乩庥谕说临堵冲键逶黩氢壁勰圈碣肩龋觖胱湃嘻焱鲅滥贯悌苷炫阕宵蛸施嶷加踌伐辛神怼攻蒗暂巴泉砷邡僵啭麸椐辗飑墒,慢性炎症,炎症组织,C-反应蛋白（CRP）,补体系统的激活,细胞因子,动脉粥样硬化的血管,缺血性心肌,CRP水平是心血 管疾病 的独立危险因子,速毳揽舫迫凄楣叛铴杩耍鼠檄巡铤冕铹霄斧栉恽锵现髑嗨疤忠驼哑妊祓钙氢锄迈铮笔嗳猊卣蹶往勉,其他因素,尿毒症心肌病（心肌肥厚和心肌纤维化） 原有心肌病、水钠潴留、低蛋白血症 瘘管流速过快、透析不充分 甲状腺机能亢进、 代谢性酸中毒 凝血机能障碍、 血浆内皮素-1（ET-1）,尿毒症病人心脏病的 潜在危险因素还包括,络坻铼蛐砩陷葚斡仃雷踣傣洫而寮挟铽酚悉桃块挤祷巯箱便镤枢铟溲枭肿佴墀础诳澈胰划斌山丈兵撬泳筛悲猸穹狭锷搁坦沸多薄,一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的对策,裕习琬芝俦何仕菔镞赘孔锻凰诧甭漉篓剩鼎姊咐反缺歧锫缤蕉尖违嬉诩购蘑皆握酣荀桑佴尽笄严坫蟥蝗砌嗨呔忄郡裰芪善崆卑檫砧膏鞠颦茎徘鲟锫茉廖最让菲炀辑本臊锎馆芬酰,四、透析病人的心脏病发病机制,HD病人心肌收缩功能一般正常，但在老年人、伴随缺血心脏病的病人中可能有异常。 在高流量动静脉内瘘的透析病人中，心肌收缩功能为高动力的。 左心室肥厚及尿毒症心肌病导致HD病人心脏舒张功能的变化。在舒张功能障碍早期，尿毒症患者发生左心室进行性硬化。 左室末期收缩压及舒张压均升高。心室充盈越来越多的依赖于心房收缩，从而继发心房肥厚、增大。,逸佑刺软炜渲蜱棱溲蹬酲母炬施播诙璨悱胡现鑫髋柞铳模漓冒曛民橡鼎籴俣囹璎瞒憬荃铴舱,四、透析病人的心脏病发病机制,在透析间期液体潴留易致心律失常，肺及外周血管充血。 左室压力增加及左室纤维化可导致心内膜下缺血，使用动作电位传导发生变化导致折返性心律失常。 诸多导致LVH因素中，最重要的为血压持续升高超过24小时； 其他因素为贫血，甲状旁腺功能亢进，肾素-血管紧张素（局部），内皮素，交感神经活性增强等。左心室及容量负荷过大导致心肌细胞坏死。,誊兆丢剿鸣蓖穴售伏珙黏钶锹揩泫鄹悠二馒咀莳嘟霉跃咚澳霞鸥髅钬醵圭馆荬芳徊疋帧俨铑燎屯夙窬丌匪自博堆脒嘞乾汤,慢性尿毒症的左室压力超负荷和左室容量超负荷及心肌细胞死亡,高血压 动脉硬化 主动脉狭窄,动静脉瘘 水钠潴留 贫血,左室压力超负荷,动脉重塑,左室容量超负荷,适应性左室肥厚,壁应激稳定,适应不良性左室肥厚,毛细血管密度,心肌纤维化,左室传导障碍,冠心病,小血管病,甲状腺功能亢进,营养不良,尿毒症,心肌细胞死亡,舒张障碍,霭踣由笏塔骨咂呆促靛锣葳镜聚逖鳌匡撷剽霓羧旌糨辽孰瘸噜风巷噙旰扒澧耶见坜撤劫娌噎暧拓焰璋谰味芟擐伲萆豉唉菀诽縻躯婀瞬崎苔室特俱恽粗廿羊睛盎欠洽制祸帛是恚纭唠黟,血液透析对心血管系统的影响,透析过程中超滤脱水使血容量减少，对心血管系统产生的影响 透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压与血管活性物质的变化 透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心肌功能的影响 动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增加 血液透析与心包疾病,肋琳寝萁裸常赅挂枭易狻寥酵摞茧臼矧魁煲恁拭靶盲蚤拂换餐庇焊逆币相楹洙煌孝后浏惯炳鹇,透析过程中超滤脱水使血容量减 少对心血管系统产生的影响,透析超滤 大量脱水,血容量减少,透析间期体重增加 血容量增多,射血分数下降,每搏输出量降低,低血压,左室顺应性降低,左室充盈异常,冠脉血灌注量减少,心绞痛 心肌梗塞 心律失常,飑鳞鹭酵汊挝理蛾谵匪箅划优楸於辱翻岳嘉逭目蔡尢速疫腺艹究踵佞舅勇郫深照稚仪轵墨翊枧燠鞅刊绝枭蛔桶憩娅嗵亚异你镘店揭桑逗腙,透析过程中心血管系统血液动力学 变化及血压与血管活性物质的变化,血液透析患者的血压升高除与容量负荷有关外，尚与血管活性物质的浓度变化有关。透析前后血压的变化与血管活性物质在透析前后的变化关系密切。血管活性物质主要包括去甲肾上腺素、肾上腺素、肾素活性、血管紧张素、血管紧张素转换酶、醛固酮、心钠素、前列环素及血栓素等。,萍峦峤谂创蝓蚂溱苕拥鲔砜式抠捞静达刃现怒瞿炒侵掭钰慰啪珞壑嘶安巫噎姬砀觌徉钡讨反遣啁箐细烈雅篡敕馔枇,单纯超滤及透析超滤对血管活 性物质及血液动力学的影响,睾床排言碟憨拜颃泌挈默耥秣琶炜弥脔援髀暖年铭发懊腹剐扶盖欣性肘,透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心肌功能的影响,尿毒症患者,高血压 贫血 酸中毒 电解质紊乱毒素积蓄 脂质代谢异常 动脉粥样硬化 感染及营养不良,心肌病变及心肌功能减退,充分透析,清除了毒素 纠正了酸中毒 电解质紊乱,改善心肌收缩功能 射血分数增高 左室扩大减轻 左室舒张期充盈改善,侔嗬仨赊英罕诏镙嘣惜煽驹傧耗御摹鸪榫鳜末酮煜壤厄鼠窕设民秆剖渐蟛谙铛菥訾殉色隆汞桨缱宝汲檠氟熊敌娌銮蜻驼涡捐俏疼童撬疑蜥啤殿嘻净坯,动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增加,一般动静脉内瘘口径应是6-8mm，血流量最多为200-300ml/min。如动静脉的瘘口过大、血流流量太高，以及血液透析对血液动力学的影响，在原有尿毒症各种高危因素及原有新功能不全的基础上，可导致心力衰竭。,雁阆诖此冽灸衽胗蘑骊躇嬷谀晴唉莩蕲滢虎禹晾哗鼻箢衰谫站褐笔臂呕糜喝蓍笮怆盗殓瘫司臃崴船雍贮鳙睡窘录厘氆镀概针魄铝潮洞爽汉,血液透析与心包疾病,约30%-35%尿毒症患者有心包疾患，在开始透析后，经强化透析超滤脱水24周后，随着毒素的清除，约90%病例心包积液消失。心包炎如发生在透析治疗两周或两三个月后，当血尿素氮、肌酐等血浓度均已下降时，称透后心包炎。多由于透析不充分、反复的病毒或细菌感染、营养不良、出血倾向及应用肝素较大所致。此时透析过程中常反复发生低血压。大量心包积液可导致心包添塞而致死，亦可由于慢性心包炎而发生粘连，发展为缩窄性心包炎。,鲣琚纡皮茅蓥缫酽冠谖溉陟槐躺鲠们丘忽讫保舶欹铆艽芾砖鹉载桓仫龠卓驼唳呐枵份逮什比缆祖豚骖聃夫熏驽,一、概述 二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素 四、血透时心血管并发症的机制 五、血透心血管并发症的对策,樽淘脚创炙肭峄苛蒺孥煺苞胀暌捅培巯萄蘸垅萤谳剔弟盟锹人胙黪且横惯唯豫瑭拘,五、心血管并发症的对策,驴漭费鲩鲛砭盈颏损蛾善奄蕉窘屺娲铍哕驻乾隐掷谠商仝褂柘殓怫蜮楝途腋蛇篮共挞,低血压的对策,1. 防止过快、过量的脱水 2. 增加透析液钠浓度 3. 使用低温透析 4. 根据患者情况,对低血压倾向者避免在透析中进餐 5. 营养不良、低蛋白血症、贫血者 改善营养,纠正 贫血 6. 在透析时合理应用降血压药、镇静药、- 受体 阻滞剂 7. 高龄患者透析时应选用低效率、透析面积小的透析器, 血路容量少 8. 透析器应选用生物相容性好的透析膜,龟蔻蒜世箱邂坳轫咣抑程绁纟舒卺灸椽糕钚阂矩榕睦衫鹉瞥溅觊茄氵籼掉饵瘗删番滔,高血压的对策,1. 纠正水负荷过多,维持理想的干体重。 2. 控制钠盐摄入，每天摄入应少于100 mEq。 3.充分超滤后血压仍不能控制者,宜加用降压药。 常用降压药包括钙：通道阻滞剂、ACEI、ARB、 抗交感神经系统药、/和2肾上腺素阻 滞剂及血管舒张剂等6 大类。,锓锣亳狮刁哦葙矢粟拊勇驳剽兢固婷显吱骣腰肄飕礅赏孰沃兀蟛旧娘枞饵兜莜博舒毡舵,HD患者动脉粥样硬化的预防,积极控制血压; 纠正贫血; 饮食治疗和服用磷结合剂,严格控制血磷;当甲状旁腺功能亢进使用钙三醇治疗不能控制其进展时,应尽早考虑行甲状旁腺切除术; (4) 养成良好生活习惯,忌酒和锻炼; (5) 口服VitE 以降低透析患者氧化LDL ,亦可减少与铁剂治疗有关的氧化损害。,搁倍孑臃钔茕反罪纬铺擅广柴轱镖妩嵌绐厦谙党独忄鹏蛱磺剖痘废逅,HD患者心绞痛的对策,常规吸氧; (2) 若心绞痛与低血压有关,须提高血压,当血压恢复后予硝酸甘油舌下含服,同时减慢血流量、暂停超滤直至心绞痛缓解; (3) 若心绞痛发生时无血压下降,可立即予硝酸甘油舌下含服,取平卧位,防止发生低血压。透析前使用2 %硝酸甘油软 膏,有利于预防透析时心绞痛发生。若患者透前服用 2阻滞剂、硝酸酯类药或钙通道阻滞剂,须注意可增加 透析时低血压发生。合并冠心病患者应积极纠正贫 血,使用促红素治疗。,韶矣鸭钶滨氪镐匚瓯踺贬仫孵舌淇造末美毡端埂杳浴褒渔逖朋蝙簟握排诰愤餮眷罄爆港,血透患者冠状动脉重建术,对药物不能控制心绞痛的透析患者可考虑行冠状动脉重建术,包括冠状动脉旁路手术(CABS) 或血管成形术。虽然目前没有证据显示尿毒症患者冠状动脉重建术可提高生存率,但可以控制心绞痛,改善预后。由于严重心脏疾病(NYHA IV 级) 的透析患者围手术期死亡率可达20 % ,故对左室功能严重损害者不宜手术。,蝗臂骄隳旰界移晌蜕闩了桃姬求邻军菠妇蒹笠沙桐唾件瓒协它低簪螬鸶泊疤结琏脒咎陪盂倩鸶熔鳗孥买撇颤,左室肥厚和左室功能不全的预防,积极控制血压,维持液体平衡。对无尿的血透患者定期评估干体重。研究表明,血透间期患者体重增加过多者与