泌尿系统影像诊断.ppt

第三军医大学西南医院放射科 陈 伟,泌尿系统影像诊断,第一节 肾与输尿管,(一) X线检查 腹部平片 尿路造影 血管造影 （二）CT检查 平扫检查 增强检查 （三）MRI检查 平扫检查 增强检查 MRU,一、检查技术（Examination Techniques）,二、影像观察与分析 （Image Observation and Analyse）,此两部分内容为学生了解内容，其中以检查技术为主，着重了解X线平片（X-ray Plain Film）、尿路造影（Urography）、CT（Computed Tomography）血管造影（Angiography）和MRI（Magnetic Resonance Imaging）等检查技术的使用方法和作用，一般了解正常肾和输尿管的各影像学表现。,X线检查,腹部平片 尿路造影 血管造影,（一）腹部平片（KUB）,泌尿系统常用的初查方法； 包括肾脏、输尿管及膀胱；,L1,12th rib,Left renal,Right renal,（二）造影检查,1排泄性尿路造影 又称静脉肾盂造影（intervenons pyelograrhy, IVP）是根据有机碘在静脉注射后，几乎全部经肾小球滤过而进入肾盏肾盂，而使之显影，不但可显示肾盏，肾盂，输尿管，膀胱的解剖形态，而且可了解两肾的排泄功能。,静脉肾盂造影(排泄性尿路造影) Intravenous Pyelography,IVP,目的 显示解剖形态；了解排泄功能 准备（1）有无禁忌症，碘过敏试验 （2）肠道准备 方法 取仰卧位摄腹部平片造影 剂20ml静脉推注，下腹加压于 1-2、15、30分别摄肾区片 30去腹压摄全尿路片,L1,肾大盏,肾小盏,输尿管,膀胱,逆行肾盂造影 ( Retrograde Urography),目的：显示肾盂肾盏，适用于IVP显影 不良或不显影者。 !尿路急性炎症、尿道狭窄等禁忌 方法：通过膀胱镜将导管插入输尿管内 透视下注入10-25%泛影葡胺约5- 10ml，使肾盂肾盏显影。,输尿管,肾小盏,L2,腹主动脉造影及选择性肾动脉造影,目的 采用经皮穿刺插管的技术，了解血管性病变或肿瘤血供情况。目前采用CTA技术能够替代常规血管造影技术。,CT 检 查,平扫：扫描范围包括全部肾脏，或继续 向下扫描观察输尿管。层厚10mm， 显示小病灶可用5mm。 增强：经静脉快速推注60-100ml，螺旋CT增强扫描分3个时期：皮质期，实质期和肾盂期。皮质期在注射造影剂后2030s出现，持续60s左右，实质期在70100s后出现，而肾盂期在34min。,MRI 检 查,平扫：常规横断位扫描，辅以矢状位 或冠状位，利于显示解剖结构 增强：顺磁性Gd-DTPA，静注0.1 0.2mmol/公斤体重，行T1WI成像或TWI脂肪抑制成像。,二、影像观察与分析,（一）X线 腹部平片,1正常表现（肾） 形态：蚕豆形 位置：T12L3；右略低于左 大小：长1213cm，宽56cm； 肾脊角：15 0 25 0。,腹 部 平 片,密度异常：钙化肾盂结石、肾结核、 肾癌及肾囊肿等 轮廓异常：肾影增大或局部外突肾 盂积水、肿瘤或囊肿等 局部凹陷：瘢痕收缩 肾影消失：肾周病变脓肿或血肿等,2异常表现,尿路造影,1.正常表现 肾盂肾盏 肾小盏体部（漏斗部）、穹隆部 大盏顶、颈和基底部 肾盂喇叭型（常见型）、分支型、壶腹型 输尿管 连接 长度 行经 生理狭窄,正常肾盂形态,常见型 分支型 壶腹型,正 常 肾 盂 肾 盏,正 常 输 尿 管,2异常表现 肾盂肾盏变形、移位：肾实质内占位性病变 肾盂肾盏破坏：边缘不规整肾结核或肾癌 充盈缺损：腔内病变肿瘤、结石、血块、气泡等 扩张积水：梗阻所致肿瘤、结石、先天狭窄、外在性压迫等,受压变形、移位,破 坏,积水,平扫： 圆形或椭圆形软组织密度影，边缘光滑、锐利； 肾门内凹，指向前内； 肾动脉和静脉呈窄带状软组织影，从肾门向腹主动脉和下腔静脉轴线； 肾实质密度均匀，肾窦为低密度,（二）CT正常表现,（二）CT正常表现,增强扫描： 皮质期：肾皮质明显均匀强化，而髓质无强化或强化甚微，皮髓质交界十分清晰“橘征”； 实质期：皮髓质分界不清； 肾盂期：肾盂、肾盏强化；,（二）CT正常表现,平扫 增强,2异常表现 水样密度囊性病变（囊肿） 低密度、软组织密度、混杂密度（良、恶性肿瘤） 高密度肿块（血肿） 极高密度影（结石） 肾盂肾盏、输尿管扩张积水（梗阻病变）,（三）MRI表现,T1WI：皮髓质含水量不同，皮质信号高于髓质，脂肪抑制序列更明显； T2WI：皮髓质均成高信号，难以区分； 动静脉由于留空效应呈低信号； 增强扫描类似于CT增强扫描；,三、疾病诊断,（一） 肾与输尿管结石 （二） 肾与输尿管结核 （三） 肾癌 （四） 肾盂癌 （五） 肾囊肿与多囊肾 （六） 肾与输尿管先天异常,（一）肾与输尿管结石,可位于肾至输尿管的任何部位，其成分、形态、厚度各不相同，多数结石含钙，能在平片上显影称为阳性结石，少数结石如尿酸盐类结石含钙少，X线照片不能显影，称为阴性结石，需造影诊断。90%以上结石可由X线平片显示，故平片是检查结石的首选方法。尿路造影诊断阴性结石，了解有无泌尿道梗阻。,肾与输尿管结石 (renal and ureteral stone),典型临床表现：放射性疼痛及血尿 分类： 阳性（90%） 阴性 平片首选,影像学表现 1肾结石 位置：单侧或双侧，位于肾盂或肾盏内， 极少发生于肾实质 形态：圆形、卵圆形、桑葚状、鹿角状、 或分层状。铸型结石 密度：高而均匀、浓淡不均、分层 鉴别：胆石、淋巴结钙化、肠内容物,2输尿管结石 来源：多由肾结石下移而来 部位：多发生于输尿管走行区，以三个生理狭窄处多见 形态：形态多样：圆形，卵圆形，麦粒（米粒），桑椹状，枣样，其长轴与输尿管走行一致。伴有输尿管梗阻扩张。,CT表现,肾结石（Calculus of Kidney） 肾盏或肾盂内圆形或椭圆形高密度灶，CT值达200Hu以上，可伴有肾积水，表现为肾盂、肾盏扩张 输尿管结石（Calculus of Ureter） 于输尿管部位见小圆形高密度影，高密度影上方输尿管及肾盂可见不同程度扩张 增强扫描（Enhancement Scan） 当难以确定高密度灶是否位于输尿管内时可行CT增强扫描,MRI表现,常规扫描（Conventional Scan） 表现为低信号影，尤以T2加权像信号更低，但MRI对小结石的显示不敏感 MRI对发现结石引起的泌尿系梗阻扩张则很好，能从纵向，即冠状面观察输尿管或肾盂、肾盏的扩张范围或程度 通过观察肾皮、髓质的分辨程度来判定肾功能的受损情况 MRI对鉴别结石或其他占位病变的效果很好 MRU,肾 结 石,正位,侧位,双肾铸形结石,双肾铸形结石,左肾结石,左肾结石,右肾结石,双肾多发结石,肾结石,右输尿管结石肾盂积水,平 片 IVP,左输尿管结石左肾积水,平 片 IVP,输尿管结石,左输尿管结石并肾积水,左输尿管结石并轻度肾积水,（二）肾与输尿管结核 (renal tuberculosis),临床与病理 多为继发 临床表现：尿频、尿痛、脓尿、血尿，及结核中毒症状。 病理：皮质感染-髓质干酪样坏死-乳头受累-肾盂肾盏破坏-输尿管结核；钙化-全肾钙化（肾自截）,影像学表现,1、平片检查： 可无异常发现，有时可见肾内钙化：云絮状，环形，花瓣状，云杂状，全肾致密钙化，缩小，为肾自截全肾广泛破坏最后形成全肾钙化，且肾功能丧失者。,2尿路造影,早期:肾小盏边缘不整如虫蚀状肾实质空洞形成不规则造影剂团与肾盏相连。 病变进展:广泛破坏，肾盂积脓，IVP常不显影，逆行造影见肾盂肾盏变成一个扩大而不规则的腔。 输尿管结核表现为： (1)不规则狭窄，扩张呈串上珠状，边缘 呈虫咬。 (2)输尿管缩短，硬化闭塞，条状钙化。,早 期 肾实质内低密度影，边缘不整，增强后病灶无明显强化，增强扫描见造影剂进入，代表空洞 病变进展 部分乃至全部肾盏、肾盂扩张，呈多个囊状低密度影，肾盂、输尿管壁增厚。 钙 化 表现为多发点状或不规则状高密度影，全肾弥漫性钙化体积缩小明显形成肾自截。 输尿管结核；输尿管管壁不规则增厚，管腔狭窄，上段输尿管积水,3CT表现,肾结核 IVP：肾下极造影剂团（空洞）,左肾积水，右肾自截,肾结核,肾结核,肾结核,肾结核,右 肾 破 坏,左 肾 破 坏,肾和输尿管结核,（三）肾 癌 （renal carcinoma）,临床与病理 最常见的肾恶性肿瘤 多见于中老年男性 主要表现为无痛性血尿 起源于肾小管上皮细胞 多发生于肾上、下极,影像学表现,(1)平片：肾轮郭外突出。 (2)IVP： A.占位：肾小盏，肾盏变在，伸长，变形，分离，移位，有时出现“手握球”状。肿瘤压迫或侵犯肾盂时，肾盂变形或发生充盈缺损。 B.破坏：肾盏边缘残缺不全，颈部狭窄，远端积水。 (3)血管造影：有意义 A.肾A增粗；B.肿瘤血管；C.包裹征，血管受侵犯（闭塞、中断，变细等）;D.静脉早显;F.实质期：局部低密度，不均匀肿块 。,(4) CT 平扫 肾实质内实性肿块，较大者可突出肾脏外，低、等或高密度,病灶边界不清，密度均匀或不均匀，其内可见不规则低密度区，可有钙化。 增强 早期肿瘤不均一强化肾实质强化而 呈相对低密度。 肿瘤向外侵犯：肾周脂肪密度增高或消失。 肾V下腔 V瘤栓：管径增粗且不强化。 淋巴结转移：肾血管及腹主动脉周围类圆形 软组织密度结节。,(5)MRI 肾癌呈混杂信号，T2WI肿块周边有低信号带，代表假包膜，增强检查，肿块呈不均一强化。其价值在于确定有无瘤栓。,右肾癌IVP,肾癌-IVP,平片和造影,CT表现,右 肾 癌,右 肾 癌,(1)平片：无特征； (2)IVP，逆行造影：充盈缺损，肾盂、肾盏扩大，变形移位，输尿管种植。 (3)CT和MRI：肿块密度和信号及强化均不同于尿液，易于识别。 (3)血管造影：因肿瘤少血供，表现不典型。,（四）、肾盂癌,（五） 肾囊肿与多囊肾 （renal cyst）,临床与病理 以单纯性肾囊肿(simple renal cyst)多见 临床症状多不明显 病理上为一薄壁充液的囊肿 可单发或多发,影像学表现 1平片：多无异常，偶见囊壁弧线样 钙化。 2尿路造影：肾盂肾盏受压、变形、 移位。 3CT、MRI：单发或多发，圆形或类 圆形，边缘光滑，水样密度或信号， 壁薄，与正常肾实质分界清楚。增 强扫描无强化。,右肾囊肿,平扫,增强,右 肾 囊 肿 出 血,多囊肾（伴有多囊肝）,（六）肾与输尿管先天异常,临床与病理 胚胎发育期间，各种原因导致肾脏数目、结构和位置等异常。 常见类型：肾盂输尿管重复畸形、 异位肾、孤立肾和马蹄肾。 临床表现多样，可无症状或因并发症而出现梗阻、感染或结石表现。,先天性异常,1.肾盂输尿管重复畸形（双肾盂双输尿管畸形） 2.马蹄肾（Horse-shoe Kidney）两肾下级相融合如马蹄而名马蹄肾 3.异位肾（Ectopic Kidney）-胚胎肾上升发生障碍，可见于盆腔、膈下或胸腔。 4.髓质海绵肾（Medullary Sponge Kidney）-由肾集合管先天性扩大所致。 （1）平片：乳头区小结石，数毫米，呈从状排列。 （2）IVP：肾小管扩大，呈葡萄状、扇行或花朵样影自肾盏向髓质呈放射状排列，小结石位于其影内。,影像学表现 1肾盂、输尿管重复畸形 (double pelvis and double ureter) 一侧或双侧肾各分为上下两部，分别有肾盂和输尿管。 通常上方的肾盂肾盏较小。,肾盂、输尿管重复畸形,异位肾（ectopic kidney） 系胎儿期肾上升过程发生异常所致。 多位于盆腔内。 表现类似正常肾。,胸腔异位肾,肾缺如（孤立肾） 系一侧肾未发育所致。 患侧肾缺如，肾床为肠管等结构占据。 无异位肾。健侧肾代偿性增大。,4马蹄肾（horse-shoe kidney） 两肾下极融合，形似马蹄。 肾脏位置较低。肾轴自外上斜向内下。 肾盂肾盏旋转不良，肾盂前而肾盏后。 常合并肾积水或/和结石。,5.髓质海绵肾（Medullary Sponge Kidney),（1）平片：乳头区小结石，数毫米，呈从状排列。 （2）IVP：肾小管扩大，呈葡萄状、扇行或花朵样影自肾盏向髓质呈放射状排列，小结石位于其影内。,第二节 膀 胱,一、检查技术 （一）X线检查 1 X线平片 前后位及侧、斜位。 2 膀胱造影 （1）顺行性：为IVP的一部分。 （2）逆行性：3%-6%碘化钠 100-200ml （二）CT检查 1 平扫 口服造影剂；储尿；层厚5-10mm。 2 增强 30-60min后病变部位扫描。,二、影像观察与分析,（一）X线 1X线平片 正常表现：膀胱呈软组织密度，不显影。 异常表现：可显示结石，表现为耻骨联合上方的椭圆性高密度影。,2膀胱造影 正常表现： 充满时呈椭圆形，边缘光滑，密度均一。顶部可略凹陷。未充满时边缘不整呈锯齿状。 异常表现： 充盈缺损：见于肿瘤、结石、血块、前列腺增大、息肉、输尿管囊肿等； 囊袋状外突：见于憩室； 膀胱输尿管返流：先天异常、尿路感染、膀胱出口梗阻等。,（二）CT 正常表现： 平扫 圆形或椭圆形，腔内水样密度，膀 胱壁厚度均一，内外缘光整。 增强 早期膀胱壁强化，1小时后，腔内为 均匀高密度。 异常表现： 膀胱壁增厚：充盈状态下壁厚5mm。 弥漫性增厚炎症、慢性梗阻； 局限性增厚膀胱肿瘤。 腔内肿块：肿瘤、血块、结石等，CT值不同或位置改变可资鉴别。,三、疾病诊断 膀胱结石 (urinary bladder stone),临床与病理 主要见于男性，10岁以下儿童及老年人 分原发性和继发性两种 临床表现：排尿疼痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等,影像学表现 1平片 阳性结石：耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影，大小不等，边缘光滑或毛糙，密度均匀、不均或分层。结石可随体位改变位置。 2膀胱造影 可进一步明确憩室内结石，并能发现阴性结石。 3CT 易于发现阴性结石。,膀胱结石,膀胱肿瘤 (urinary bladder tumor),临床与病理 常见于40岁以上男性。 临床主要表现为血尿，可伴尿痛、尿急。 病理上来源于上皮组织，分为乳头状瘤和乳头状癌，后者多见。肿瘤可造成膀胱壁局限性增厚或突向腔内，可侵犯肌层，进而延伸至周围组织或器官。,影像学表现 1膀胱造影 充盈缺损，单发或多发。 乳头状瘤：较小、