抗生素选择与使用策略的思考.ppt

GNB 耐药现状下 抗生素选择与使用策略的思考, MRSA 70%、MRCNS 80% PRSP 、VRE 30% 耐碳青霉烯类铜绿、不动 50% 泛耐鲍曼 30%, 耐碳青霉烯类的肺克 30% MDR、PDR 肠杆菌科细菌的出现并上升,细菌耐药变迁新时代已经到来,当前我国细菌耐药现状,2012 年 CHINET 耐药监测革兰阴性菌菌种分布,76%,2013 年浙医二院临床分离细菌排名表,2013年我院不同病区菌株分离排名,我院大部分科室能分离到的GNB主要是 肺克、大肠、铜绿、不动,肠杆菌科细菌,产 ESBL 肠杆菌的检出率以趋平缓,检出率(%),2005 2010 年 CHINET 细菌耐药监测,8,2013 年我院大肠埃希菌耐药情况,CRE,碳青霉烯 BL/BLIs,非BL/BLIs,9,2013 年我院肺炎克雷伯菌耐药情况,CRE,2013年我院耐药肺克排名,对 XDR、PDR-肺克/大肠抗生素的选择,头孢他啶或头孢吡肟 1.0，iv，q6h 安灭菌 1.2，iv，q6h 磷霉素 4.0，ivgtt，q8h 替加环素氨基糖苷类/环丙 替加环素磷霉素 替加环素碳青霉烯类 粘菌素庆大/环丙/磷霉素 粘菌素碳青霉烯类 粘菌素替加环素碳青霉烯类,50% 80%,30% 50%,50% 70%,70%,联合,拍自王明贵教授 PPT,拍自王明贵教授 PPT,在这种年代没有最好的药，只有最合适的药,The Southern Medical Association 0038-4348/02000/10400-0106,KPC 酶菌株感染的危险因素, 住院日长，特别是在ICU 各种侵袭性装置 免疫力受损 碳青霉烯类的使用,21 株CRE（大肠、肺克、阴沟）的耐药机制分布,20082009 SMART,XDR-肺克,泛耐药肺克已超过泛耐药铜绿！,检出率(%),1.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5):321-329. 2.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 3.朱德妹, 等. 中国感染与化疗杂志. 2011;11(5):321-329.,肠杆菌科：ESBL CRE PDR,“碳青霉烯暴露”（Carbapenem Exposure）,既往 90 天内使用过如下碳青霉烯类抗生素等： 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 比阿培南 研究发现，“碳青霉烯暴露”是带来医院生态、个体生态 改变的独立危险因素,Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9,感染学界当今加强关注既往使用过碳青霉烯的患者, 5d,碳青霉烯暴露对患者个体生态影响（10年前）,影响患者与菌群的平衡的破坏 肠道菌群 口咽部菌群 皮肤菌群 阴道菌群,Lancet Infectious Diseases 2001; 1: 101114,碳青霉烯暴露后对个体生态的影响（10 年后）,患者菌群失衡导致疾病（如二重感染） 筛选诱导出高耐药的菌种如CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）、 CRAB （耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌） 、SM（嗜麦芽窄食单胞菌） 这些高耐药细菌定植，感染，播散，带来严重的危害 这 10 年来耐药变迁正说明了这一点 耐药新时代：细菌发生了改变，治疗方案也应因顺作出调整， 策略性保护性使用碳青霉烯类。,Clin Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.,碳青霉烯与肠杆菌：幸运和不幸,最后的防线 幸运的是：大部分菌株仍保持对碳青霉烯很高的敏感性 不幸的是：碳青霉烯耐药紧随碳青霉烯使用就像夜晚紧随白天 目前是夕阳西下?,Clin Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.,策略性保护性使用碳青霉烯类,让一部分菌先耐药起来，先耐药的菌带动后耐药的菌，终极达到共同耐药,对肠杆菌科抗生素的选择,重症患者的首选,改变头孢哌酮/舒巴坦对ESBLs的用药策略,部分替代碳青霉烯类,碳青霉烯有效后的替换,减少 CRAB、CRE、CRPA 筛选压,提高用药频率 合适充足剂量，获得更高临床疗效,3.0 q86h,头孢哌酮-舒巴坦不同给药剂量与间隔下疗效比较,TMIC90(%),舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌清除率在中介时也可保证疗效,舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌 清除率在耐药时也可取得疗效,非发酵菌,当今非发酵菌的耐药多为 MDR 或以上水平,中国 16 家大型教学医院 HAP 主要病原菌耐药情况,碳青霉烯类耐药,Magiorakos AP, et al. CMI 2011,是院内各种耐药基因的宿主,多,广,泛,碳青霉烯使用增加 CRPA 感染,增加肠道定植、导致内源性感染 筛选环境耐药菌、克隆播散，增加外源性 CRPA 感染风险,非发酵菌往往具备碳青霉烯诱导耐药 和耐药基因播散的生物学条件,Walther-Rasmussen et al. JAC 2006; 57: 373-83,鲍曼不动杆菌具备碳青霉烯诱导耐药的条件,天然携带 ISAba1、OXA-51 基因 ISAba1 提供强启动子介导 OXA-51高表达导致碳青霉烯耐药 染色体携带大量外排泵，能外排碳青霉烯 我国 CRAB 最主要的碳青霉烯酶基因型是 oxa-23、oxa-51：插入序列 ISAbal 与 oxa-23 基因关系密切，在介导我国鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药和播散中起重要作用,Brown S et al. JAC 2006; 57: 1-3,中华医院感染学杂志 2011年第21卷第16期,当今耐药菌产生新认识,浙江省临床分离鲍曼 PFGE 结果,为什么这几个克隆有播撒能力？ 为什么这几个克隆有生存能力？,主要为3个克隆,多克隆 流行病学,抗生素选择压力,单克隆流行病学,适当治疗,我们终于明白了,感控措施,降低暴露,关键：院感的控制 抗生素的合理应用,非发酵菌的下呼吸道定植的新认识,气道结构正常一般无下呼吸道非发酵菌定植 多见于人工气道建立的患者 有慢性支气管病变和/或慢性肺部结构破坏患者 有严重基础疾病合并反复吸入性肺炎的长期卧床患者,分布广,定植快,程度深,关键：院内传播的控制+避免过渡治疗,痰或呼吸道分泌物非发酵菌定植抑或感染的思考,无感染表现：非发酵菌等多种病原体 考虑污染或定植 有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌 先治疗肠杆菌科 有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌 针对性治疗,无感染表现：非发酵菌（哪怕3+4+） 定植（可考虑换管） 肠杆菌科（+） 定植可能大 （ 3+4+） 针对性治疗 有感染表现：肠杆菌科同时有非发酵菌 考虑全覆盖性治疗 有感染表现：纯肠杆菌科或非发酵菌 针对性治疗,难以判断时：选用敏感杀菌剂诊断性治疗, 铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮和舒巴坦 伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮,头孢哌酮/舒巴坦对非发酵菌,肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦,82 株 HAP 铜绿假单胞菌的抗生素耐药率,耐药率 %,刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1,铜绿假单胞菌可选抗生素,抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、比阿培南（只要敏感仍可选用，多要联合） 氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素,多为联合或上述药过敏而选用,铜绿假单胞菌的治疗原则,Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007,头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌,耐药率较低 舒普深 3.0 q86h，增加临床疗效 较好的药物经济学 符合治疗原则的作为联合的核心 对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小,2013 年我院铜绿假单胞菌耐药情况,选择 1 个,联合 1 个,142 株 HAP 鲍曼不动杆菌的抗生素耐率,耐药率 %,刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1,51,2013 年我院鲍曼不动杆菌耐药情况,CHINET 2012 年 泛耐药株数,头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌,舒巴坦对不动杆菌的亲和力高 耐药率最低 临床疗效好 对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小 舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性,药物选择方案与推荐剂量（国内）,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,针对 MDR/XDR 鲍曼不动杆菌,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,针对 M/PDR 鲍曼不动杆菌,舒普深 3.0 q8h q6h多西环素（0.1 q12h 或 tid 静滴） 将舒巴坦的量提高到 6g/d 碳青霉烯类舒巴坦或舒普深 舒普深多粘菌素 舒普深替加环素 替加环素黏菌素 ,中枢感染中对MDR/XDR/PDRAB选择含舒巴坦合剂静脉给药阿米卡星/多粘菌素脑室内或鞘内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床证据,鲍曼不动杆菌感染治疗原则,根据药敏试验结果 联合用药 通常需用较大剂量 疗程常需较长，有学者推荐疗程不小于 2 周 重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除 病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,HAP 治疗的临床转归（N=581）,刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1,HAP 治疗终点的微生物学疗效,刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1,2011年 15 家医院嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率（%）,2012 中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识,2012 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药 临床首选为头孢哌酮/舒巴坦,舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性， 目前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦,舒普深均能覆盖,唯一小于30%的抗生素,舒普深符合当今 NGB 经验性选择的充分条件,头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点,不动杆菌的首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一 嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一 产 ESBLs 肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一 重症混合感染的最佳选择之一